上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院浦東分院（上海，2 0 0 12 6） 褚田明 張文群 談颯英

顧仁樾運用膏方調(diào)治高血壓眩暈病經(jīng)驗

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院浦東分院（上海，2 0 0 12 6） 褚田明 張文群 談颯英

顧仁樾教授認(rèn)為高血壓病眩暈病存在虛實夾雜的病機(jī)特點，在膏方治療中首先注重辨識體質(zhì)，治療上除平肝潛陽外，還注重滋養(yǎng)肝腎、健脾燥濕、清熱養(yǎng)陰、活血化瘀、疏肝理氣、補氣養(yǎng)血。

高血壓 眩暈 膏方 名醫(yī)經(jīng)驗 顧仁樾

膏方，又稱膏滋，在傳統(tǒng)冬令進(jìn)補時應(yīng)用，是根據(jù)中醫(yī)辨證論治的思想制成滋補、強(qiáng)身、抗衰、延年的中藥方劑，屬于中醫(yī)傳統(tǒng)的一種劑型。服用膏方的目的不僅僅是補益，更重要的是調(diào)和人體內(nèi)的氣血陰陽，使氣血充盈，運行和暢，陰平陽秘，起到強(qiáng)身健體的保健效果。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院顧仁樾教授從醫(yī)50余載，長期致力于心血管疾病的中醫(yī)防治研究，在中醫(yī)膏方調(diào)治心血管疾病，尤其是在高血壓眩暈病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。茲總結(jié)如下。

辨識體質(zhì)

張仲景對眩暈一證的認(rèn)識散見于《傷寒雜病論》中，有“眩”、“目?！?、“頭?！?、“身為振振搖”等描述，病因涉及外邪、腸燥、陽亡、痰飲、清陽不升等，方藥有小柴胡湯、大承氣湯、真武湯、苓桂術(shù)甘湯、小半夏加茯苓湯等，為后世治療眩暈奠定了基礎(chǔ)。李東垣《蘭室秘藏·頭痛》有云∶“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療，眼黑頭眩，風(fēng)虛內(nèi)作，非天麻不能除?！敝匾曁?、虛、風(fēng)致眩之因。朱丹溪力倡“無痰不作?！保⒅赋隽颂?、痰、火在眩暈發(fā)病中的關(guān)鍵作用。因此，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，高血壓眩暈的病位在肝、腎二臟，肝腎氣血虧虛為本，陽亢為標(biāo)，痰、濕、瘀血是常見的兼挾病理因素。

中醫(yī)體質(zhì)是指個體在先天稟賦和后天調(diào)養(yǎng)基礎(chǔ)上所表現(xiàn)出的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對穩(wěn)定的特征。顧教授在膏方診療中主張辨識患者體質(zhì)，并根據(jù)體質(zhì)選用藥物；辨識體質(zhì)主要結(jié)合高血壓的臨床特點和患者的年齡進(jìn)行判斷。顧教授認(rèn)為一般年輕的高血壓患者多以舒張壓增高為主，責(zé)之于素體陽盛、七情內(nèi)傷、憂郁、惱怒太過、飲食肥甘厚味、先天稟賦不足，一般從肝火亢盛、痰濕內(nèi)盛論治。而老年患者以單純性收縮性高血壓多見，責(zé)之于年老腎虛、久病不愈、房勞、久臥傷脾，多從陰虛陽亢、氣血虧虛、痰濁中阻、陰陽兩虛等論治。

圓機(jī)活法

針對高血壓眩暈病虛實夾雜的病機(jī)特點，顧教授靈活運用多種治法，或單刀直入，或主次分明，或合力而攻，總以切合病機(jī)為要。

1.滋養(yǎng)肝腎，平肝潛陽

肝腎陰虛、肝陽偏亢、心腎不交證者證見∶頭暈頭痛，少氣乏力，兩目昏花，視物不明或眼睛干澀，燥熱心煩，失眠多夢，腰酸膝軟，大便偏干；舌紅、少苔，脈細(xì)數(shù)?？蛇x用枸杞子、菊花、生地黃、山萸肉，牡丹皮、茯苓、澤瀉、黨參、麥冬、酸棗仁、天麻等藥物?；蛴猩跽呖梢姟妙^暈脹痛，面赤，心悸，緊張時更甚，怕冷，足涼，多夢，口干舌燥；舌苔薄或膩，脈弦。乃陰虧于下、陽浮于上之上熱下寒證?？捎檬斓攸S、山萸肉、山藥、澤瀉、茯苓、桂枝、附子、女貞子、旱蓮草、龜甲、巴戟天、仙茅、仙靈脾、靈磁石等藥物。

2.健脾燥濕，平肝益腎

清·陳修園在《醫(yī)學(xué)從眾錄》中說:“風(fēng)生必夾木勢而克土，土病則聚液而成痰?！鳖檸熣J(rèn)為此類病證屬于脾虛濕勝、肝陽上亢的本虛標(biāo)實證，證見∶頭暈，遇勞或緊張后加重，胸悶脘痞，大便稀溏，納食可；舌質(zhì)淡有齒痕、苔膩，脈滑。元·朱丹溪說:“頭眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補氣藥及降火藥。無痰則不作眩，痰因火動，又有濕痰者，有火痰者?！鳖檸熣J(rèn)為朱氏的論述符合臨床實際，因為痰濕之邪，其性黏滯，既影響氣機(jī)通暢，又阻礙氣血運行，久則導(dǎo)致血瘀，痰瘀互結(jié)，壅滯脈道，上蒙清竅則發(fā)眩暈，故治療以健脾燥濕為大法，可多用茯苓、法半夏、陳皮、炙甘草、枳實、竹茹、蒼術(shù)、白術(shù)、潼蒺藜、白蒺藜、菊花、桑寄生、女貞子、生龍骨、生牡蠣等藥物。

3.清熱養(yǎng)陰，平肝熄風(fēng)

清·林珮琴《類證治裁·眩暈》指出:“或由高年腎液已衰，水不涵木以至目昏耳鳴，震眩不定。”近代名醫(yī)張菊人亦提出:水虧于下，則陽盛于上。顧師遵崇林、張的理論，認(rèn)為眩暈患者多因憂郁過度，肝失條達(dá)，或惱怒傷肝，肝陽上亢，灼傷腎陰，陰虛陽亢，上擾清竅所致。證見頭暈，頭痛，脅痛口苦，耳鳴或耳聾，心煩易怒，怕熱，口干口苦，乏力，小便黃或混濁，或婦女濕熱帶下；舌質(zhì)偏紅、苔黃膩，脈弦。故以清熱養(yǎng)陰，平肝熄風(fēng)為治則。臨證應(yīng)注意肝火上炎、肝陽化風(fēng)是其標(biāo)，而肝腎陰虛是其本，須分清標(biāo)本、先后、緩急，或先治標(biāo)，或先治本，或標(biāo)本同治。臨床多用龍膽草、炒梔子、黃芩、澤瀉、木通、車前子、當(dāng)歸、生地黃、柴胡、鉤藤、天麻等藥物。

4.活血化瘀，平肝潛陽

《雜病廣要》曰:“諸陽上行于頭，諸陽上注于目，血死則脈凝泣，脈凝泣則上注之力薄矣，薄則上虛而眩暈生焉。”《醫(yī)學(xué)正傳》亦認(rèn)為眩暈?zāi)恕靶刂杏兴姥蚤]心竅而然，是宜行血清經(jīng)，以散其瘀結(jié)?！鳖檸熣J(rèn)為眩暈一證多為肝腎陰虛，肝陽上亢，在此基礎(chǔ)上還常有血脈瘀阻的表現(xiàn)。證候可見∶頭暈，頭痛經(jīng)久不愈，痛處固定；唇黯或目暗，耳鳴，口苦，心悸不寧，失眠多夢，急躁易怒，或入暮潮熱；舌質(zhì)黯或有瘀斑，脈澀或弦緊。故治宜活血化瘀，平肝潛陽。藥物多采用桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、川芎、赤芍藥、白芍藥、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、青葙子、澤瀉、丹參、石決明等。

5.疏肝理氣，平肝潛陽

圍絕經(jīng)期綜合征或因情志不遂所致高血壓眩暈發(fā)作者證見∶頭暈心悸，夜寐不安，脅痛脅脹，納少神疲，口干不欲飲，大便干結(jié)，女性還表現(xiàn)為月經(jīng)行期無定，經(jīng)期疼痛；舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦?？杉尤氩窈?、青皮、陳皮、川芎、香附、赤芍藥、白芍藥、枳殼、甘松、郁金、延胡索等藥物。

6.補氣養(yǎng)血，健脾益腎

思慮傷脾、心脾兩虛證者證見∶頭暈，心悸不寐，盜汗虛熱，食少體倦，面色萎黃；舌質(zhì)淡、苔薄白，脈細(xì)緩?？蛇m當(dāng)加入白術(shù)、茯神、黃芪、龍眼肉、酸棗仁、人參、木香、甘草、當(dāng)歸、熟地黃、桑寄生、枸杞子、砂仁、蔻仁、陳皮等藥物。

顧護(hù)脾胃

脾胃乃后天之本，《脾胃論》云∶“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷?！鳖櫧淌谡J(rèn)為在膏方診療中一定要注意顧護(hù)脾胃。膏方多含滋膩之品，滋膩常礙脾，影響患者長期服用膏方的依從性。膏方本為調(diào)治疾患，若因滋膩礙脾而損傷脾胃則得不償失，正如《脾胃論》云∶“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充?！鳖櫧淌谠诟喾街谐＿x用山藥、白術(shù)、薏苡仁、白扁豆等健脾開胃，枳殼、木香、八月札等行氣消滯，使補不礙脾胃。

病證結(jié)合

顧師臨證時，常根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果遣方用藥，做到辨病辨證相結(jié)合。如合并高脂血癥時多選用虎杖、決明子、山楂、膽南星、苦丁茶、地龍等藥物；合并糖耐量減低或高血糖時選用黨參、黃芪、白芍藥、何首烏、澤瀉、葛根、天花粉、神曲、蒼術(shù)等藥物。合并左心室肥厚者，其病機(jī)多為肝風(fēng)橫逆，因而生瘀，關(guān)鍵在于瘀，多用丹參、葛根、石決明、半夏、降香、郁金、山楂、葶藶子等活血通絡(luò)利水之品；合并心律失常者多加用苦參、纈草、當(dāng)歸、石菖蒲、山豆根、甘松、參三七、地龍、葛根、黃連等。

驗案舉隅

案一：梁某，女，48歲。2013年11月10日初診。

2年前因憂思勞倦過度出現(xiàn)頭暈心悸、夜寐差等癥狀，血壓最高達(dá)160/100mmHg，后長期口服珍菊降壓片2片，2次/日，癥狀無明顯改善，并逐漸出現(xiàn)頭枕部脹痛。查體：神清，血壓145/95mmHg，體型肥胖，面部潮紅，雙肺呼吸音粗，心濁音界不大，心率90次/分，律齊，心尖部可聞及Ⅱ級柔和吹風(fēng)樣收縮期雜音，雙下肢壓跡（-），舌淡黯，苔白膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷:高血壓病2級；中醫(yī)診斷:眩暈(痰瘀互阻，上蒙清竅)。治擬健脾燥濕，祛痰化瘀。方擬半夏白術(shù)天麻湯化裁。處方:丹參、黃芪各300g，天麻、茯苓、夏枯草、焦山楂、焦神曲各150g，蒼術(shù)、白術(shù)、厚樸、枳殼、川芎、廣郁金各120g，姜半夏90g，黃連60g。上味濃煎去渣取汁，文火入西紅花、西洋參、阿膠、龜甲膠、鱉甲膠各150g，紫河車粉、黃酒各100g，冰糖、飴糖各150g，烊化收膏。瓶裝密封，每日早晚沸水沖服。

按:本例患者因憂思勞倦傷脾，以致脾虛健運失職，聚濕生痰，痰濕中阻，或兼內(nèi)生之風(fēng)火作祟，故表現(xiàn)為頭痛，眩暈欲仆，舌苔白膩，脈弦滑。方中天麻、夏枯草平肝潛陽熄風(fēng);蒼術(shù)、厚樸、茯苓芳香化濕；黃連、姜半夏辛開苦降，燥濕化痰;本例為病程日久的高血壓病患者，日久痰阻氣機(jī)，氣滯血瘀，心脈瘀阻，心失所養(yǎng)，兼見心悸不寧，舌質(zhì)淡黯，故加枳殼、郁金理氣解郁，丹參、川芎活血化瘀，焦楂曲健脾燥濕祛痰；病久正虛，故加黃芪、白術(shù)健脾益氣，以助生化之源。另于收膏時加入紫河車粉大補氣血，西洋參、龜甲膠、鱉甲膠益氣滋陰，阿膠活血養(yǎng)血，消瘀散結(jié)，西紅花化瘀不傷正。諸藥合用，活血通脈，運脾利水，調(diào)和氣血陰陽。由于藥證相投，故收效尚佳。

案二：張某，男，58歲。2013年12月05日初診。

5年前無明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)頭暈，多次測血壓偏高，最高時血壓達(dá)185/105mmHg，平素口服珍菊降壓片1片，3次/日，壽比山2.5mg，1次/日，血壓波動較大。近2月來頭暈陣作，伴心悸胸痛、右手麻木。查體:神清，血壓145/105mmHg，體型中等，雙肺呼吸音清，心濁音界不大，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢壓跡（-），舌質(zhì)淡暗、苔薄白，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷:高血壓病3級。中醫(yī)診斷:眩暈(陰虛陽亢，兼有血瘀)。治擬補腎平肝，熄風(fēng)活血。方擬天麻鉤藤飲化裁。處方:鉤藤、丹參各300g，天麻、夏枯草、益母草、莪術(shù)、赤芍、白芍各150g，菊花、槐米、川芎、杜仲、桑寄生各120g。上味濃煎去渣取汁，文火入西紅花、西洋參、阿膠、龜甲膠、鱉甲膠各150g，紫河車粉、黃酒各100g，冰糖、飴糖各150g，烊化收膏。瓶裝密封，每日早晚沸水沖服。

按:本例為肝腎陰虛、肝陽上亢所致的眩暈證，因久病必瘀，故在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)心悸、胸痛、舌質(zhì)淡暗等心脈瘀阻不通的表現(xiàn)。如心絡(luò)之瘀不通，胸中之痹不開，不惟病不能減，且將發(fā)展成怔忡重癥。故在補益肝腎、平肝熄風(fēng)為主的基礎(chǔ)上，酌加活血化瘀藥。方中天麻、鉤藤、菊花平肝熄風(fēng);夏枯草、丹參、川芎、莪術(shù)、槐米、赤白芍清瀉肝火、活血化瘀;益母草活血利水;杜仲、桑寄生滋養(yǎng)肝腎。另于收膏時加入紫河車粉，乃人之血氣所生，大補氣血；西紅花活血化瘀不傷正氣；西洋參滋陰補氣。此外要選擇好收膏的膠質(zhì)，該患者陰虛陽亢，熱象較甚，因而選擇性平之阿膠與滋陰的龜甲膠、鱉甲膠組合，益氣養(yǎng)陰，活血養(yǎng)血，消瘀散結(jié)。諸藥合用，滋陰益元，活血通脈，同時又兼顧了氣血陰陽的制衡，體現(xiàn)了膏方的治療特點。由于用藥恰當(dāng)，配伍靈活，多年沉疴得以緩解。

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