● 關慶亞 王 付

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王付教授運用防己黃芪湯探秘※

● 關慶亞 王 付▲

防己黃芪湯是漢張仲景《傷寒雜病論》的一張治療太陽表虛風水證、太陽表虛風濕證的名方，其臨床治療效果有目共睹。根據(jù)導師王付教授對該方的應用，通過詮釋其用藥要點，剖析用藥配伍關系，權衡用藥比例以及合方應用治療臨床疾病來探索防己黃芪湯的組方特點。

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防己黃芪湯不僅是治療臨床多種腎系炎癥的代表方，如急慢性腎小球腎炎、腎盂性腎炎、間質性腎炎、腎病綜合征等疾病，也是治療多種關節(jié)、肌肉炎性病變的重要方，如：風濕性、類風濕性關節(jié)炎、心源性水腫等，同時他還可以治療某些對癥的內分泌失調性水腫疾病。單方治病往往具有一定的確定性和局限性，但由于疾病病因病機復雜，病程多變，所以臨床主張合方運用，才能盡可能面面俱到，達到辨治疑難雜癥的目的。結合導師王付教授臨床化裁運用防己黃芪湯，試將導師經驗總結，以便深入學習。

1 方藥解讀

防己黃芪湯是治療太陽表虛風水證，太陽表虛風濕癥的基礎方，原方防己一兩(3g)；甘草，炙，半兩(1.5g)；白術七錢(12g)；黃芪去蘆，一兩一分(3.8g)。

1.1 詮釋用藥要點 方中防己祛風利水，止痛；黃芪益衛(wèi)氣而固表；白術健脾滲濕，生姜溫中辛散，大棗，炙甘草補中益氣。

1.2 剖析用藥配伍 方中防己與黃芪相配伍，屬于相使相畏，黃芪益氣，輔助防己利水，同時牽制防己的通利作用不使太過；黃芪與白術配伍，屬于相須，共同發(fā)揮益氣健脾滲濕的作用；黃芪與甘草，大棗相配伍，屬于相須，增強益氣作用而利濕，防己與甘草，大棗配伍，屬于相反相畏，甘草大棗緩急而牽制防己通利傷氣，防己降泄防止大棗，甘草滋膩助邪；防己與生姜配伍，屬于相使相畏，生姜辛溫助防己祛濕行水，同時又牽制防己的偏性。

1.3 權衡用量比例 方中防己黃芪比例為3∶3.8，提示苦降滲濕與益氣行水的用量關系，共同祛濕，相得益彰；防己白術比例為1∶4，提示苦降滲濕與健脾滲濕的用量關系，使?jié)駸o從生；防己生姜比例為1∶4，提示苦降滲濕與溫中散濕的用量關系；防己甘草大棗的比例為2∶1∶1，提示苦降滲濕與補中益氣的用量關系；黃芪白術的比例為1∶3，提示益氣行水與健脾滲濕的用量關系。

1.4 隨證加減用藥 若氣喘者，加麻黃，以宣肺平喘利水；若腹痛或胃脘痛，加白芍，柔肝緩急，止酸止痛；若水寒之氣上逆沖胸或咽部，加桂枝，以平沖降逆，溫陽化飲；若素體寒濕不除者，加細辛，以溫陽化飲，散寒通陽等。

2 經典導讀

《金匱要略·痙濕暍病脈證第二》：“風濕，脈浮，身重，汗出，惡風者，防己黃芪湯主之。”

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》：“風水，脈浮，身重，汗出，惡風者，防己黃芪湯主之；腹痛加芍藥。”

本方適用癥臨床常見以惡風或者微惡風寒，動則汗出或常自汗出，多下肢身腫或眼瞼水腫，乏力或下肢沉重，疼痛，舌淡，苔白，脈浮或沉或緩方等為主，均屬于防己黃芪湯證范疇，在治療的時候靈活運用，不必一一對應，只要符合其中主要病機，即可作為應用防己黃芪湯的重要依據(jù)。

素體衛(wèi)陽不足，固攝無力，外邪侵襲，勉力抗邪；或外邪與營衛(wèi)相搏，鬼門疏泄不暢，風水郁于肌表，水濕屬陰邪，因此眼瞼水腫或下肢水腫；或營衛(wèi)之氣與外邪抗爭，爭而不勝，風濕侵襲筋脈關節(jié)。營衛(wèi)不暢，經脈失利，則出現(xiàn)身體沉重，乏力或疼痛。汗出，舌淡苔白提示病人氣虛不能衛(wèi)外固攝津液，或為水濕。脈浮預示水邪在表在肌膚，或沉或緩預示邪內在筋脈關節(jié)較深的位置。舌淡，苔白，脈浮或沉緩，體現(xiàn)風水之征。法當益氣行水，健脾滲濕。方中防己祛風除濕，發(fā)汗止疼，為治風水，風濕之要藥；黃芪益衛(wèi)氣固表行水；白術健脾滲濕補中土而制水；生姜和中，化飲濕水邪，兼以解表，溫通經脈，佐制防己苦寒之性，以防寒凝；大棗，甘草，補益中氣，培土制水，兼以制約防己通利太過。導師王付教授臨床經驗防己3g即可達到預期效果，其它藥物可以按照病人個體差異，選擇合適用量。

3 醫(yī)案

3.1 顏面過敏水腫 吳某，31歲，女。自述兩年前用化妝品導致顏面過敏水腫，曾中西醫(yī)藥治療，當時緩解。以后用化妝品，就引起顏面過敏水腫，時洗臉遇涼嚴重。刻診：顏面水腫，眼瞼更甚，面部癢，口不渴，汗出，舌質淡，苔薄略白，脈和緩。辨證為太陽風水表虛證，予防己黃芪湯合桂枝湯加味：防己6g，白術24g，黃芪9g，炙甘草3g，生姜15g，大棗1枚(擘)，桂枝10g，生白芍10g，通草6g。6劑，1日1劑，水煎兩次合并分3次溫服。

二診：顏面水腫基本消除，前方取12劑以鞏固治療，諸證皆除。隨后病人再次用化妝品，及涼水洗漱，未出現(xiàn)上述病理現(xiàn)象。

按 化妝品過敏因人而異，在通常情況下經治療即痊愈，但對某些易復發(fā)嚴重患者，必須審明病因病機，選取最佳方藥。根據(jù)病人顏面水腫，口不渴，汗出診斷為太陽風水表虛證。以防己黃芪湯益氣行水，健脾滲濕；以桂枝湯加減解表，調和營衛(wèi)；通草通血利脈，利水下行。合方應用，方藥配伍，以建其功。

3.2 腎病綜合征 鄭某，女，58歲。既往9年腎病綜合征病史，近來因加重到我處治療?？淘\：眼瞼及肢體浮腫，汗出，食后自覺腹脹，腰酸沉，乏力，面色萎黃，舌質淡，苔白膩水滑，脈浮弱。化驗單示：尿蛋白(++++)。辨證為：風水表虛，脾腎陽虛，當益氣行水，健脾滲濕，溫陽消腫。處以防己黃芪湯與茯苓澤瀉湯合方加味：防己3g，白術12g，黃芪4g，茯苓24g，澤瀉12g，桂枝6g，紅參15g，桑寄生30g，生麥芽15g，炙甘草6g，生姜12g，大棗1枚(擘)。6劑，1日1劑，水煎兩次合并分3次溫服。

二診：自述飲食后腹脹改善，眼瞼及肢體浮腫略有減輕，以前方6劑。

三診：腰酸困改善，以前方6劑。

四診：眼瞼及下肢水腫明顯好轉，以前方6劑。

五診：舌苔膩滑消失，以前方6劑。

六診：眼瞼及下肢水腫基本消失，檢查：尿蛋白(++)，以前方6劑。

七診：形如常人，以前方60劑，檢查：尿蛋白(-)。隨后，前方變湯為散劑，每次6g，每日分早中晚3次服用，治療半年。隨訪1年，患者正常。

按 腎病綜合征(NS)是一組以腎小球損傷，基膜通透性增加為依據(jù)，由各種病因導致的大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥(“三高一低”)為癥候的臨床癥候群。在中醫(yī)上其辨證多為脾腎陽虛，水濕停聚。根據(jù)病人眼瞼及肢體浮腫、汗出可辨為風水表虛；根據(jù)腹脹、腰酸沉、乏力與面萎黃可辨為脾虛濕困，運化不足。以防己黃芪湯健脾利水，益氣化飲；以茯苓澤瀉湯加減輔助防己黃芪湯行健脾利水化濕之功通調內外肢體水飲；紅參益五臟氣而行水；桑寄生補脾腎，已病即治，未病先防。方藥合用，出奇制勝。

3.3 內分泌失調性肥胖 張某，女，55歲。自述：2年前體重迅速增加，飲食一般，多次體檢，示心、腎功能正常，血常規(guī)正常，下肢輕微水腫，四處求醫(yī)，但服藥期間體重反復，效果不佳?？淘\：體型偏胖，肌肉紋理疏松，小便少，大便溏，肢體酸沉，乏力少氣，倦怠嗜臥，手足不溫，舌質淡，苔薄白，脈沉弱。以防己黃芪湯加味：防己9g，黃芪18g，白術12g，炙甘草6g，當歸12g，茯苓18g，附子9g，大棗1枚(擘)，生姜10g。6劑，每日1劑，水煎分早中晚3次溫服。

二診：藥用第四天自覺下肢水腫消失，身體較之前輕松；予上方6劑。

三診：稱量體重有明顯下降，大小便如常，予上方6劑。之后病人變湯劑為散劑服用月余，鞏固療效，隨訪1年，體重在正常數(shù)值范圍。

按 根據(jù)病人體檢指標正常，體型偏胖診斷為內分泌失調性肥胖。下肢輕微水腫，體型偏胖，肌肉不致密辨為太陽表虛，水溢肌表；小便少大便溏，乏力少氣，倦怠嗜臥辨為脾虛失運，水濕困脾；舌質淡，苔薄白，手足不溫辨為寒證。方以防己黃芪湯加味益氣健脾，溫陽化濕；當歸活血補血行血；茯苓健脾利水；附子溫陽行水。方藥合用，以奏其效。

當今社會，人民生活水平日益提高，多數(shù)人缺乏戶外活動鍛煉，因此出現(xiàn)一類“防己黃芪湯體質”人群，以體質虛胖，肌肉紋理不致密，易乏力，汗出或體味過重，尤其以老年人多見。導師王付教授時常談及經方應用，告誡我們臨床用方多借鑒古人認識，方能集思廣益，臨證妙筆。根據(jù)導師多年臨床經驗，方中防己3g即能祛風除濕，利水止痛。根據(jù)病人體質狀況，可適當增加其他藥物用量，以增強綜合療效。若氣虛虛胖明顯的，可重用黃芪30g以上，以益衛(wèi)氣，行風水，除濕痹；若脾胃不和，汗出多而伴自覺發(fā)熱，大便質軟或溏泄，關節(jié)疼痛，肌肉輕度萎縮，白術可用15g～30g，以健脾燥濕，生肌止汗，培土制水；若氣虛乏力明顯者可酌情增加炙甘草，大棗用量，以補中氣，生津液。

[1]王 付.經方學用基本功[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012:411-412.

[2]王 付.經方學用解讀[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：67-70.

[3]王 付.經方妙用治百病[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：19-21.

[4]何 仁，何若萍整理.漢·張仲景撰.《金匱要略》[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：9.

[5]張福興.經方防己黃芪湯的應用研究進展[J].廣西中醫(yī)藥大學學報.2013，16(4):82-84.

河南省鄭州市科技領軍人才項目(No.112PLJRC360)

河南中醫(yī)學院經方研究所(450046)

▲通訊作者 王付，男，教授，博士生導師，河南省教育廳學術技術帶頭人，世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會經方專業(yè)委員會副會長，河南省中醫(yī)方劑專業(yè)委員會主任委員。E-mail：1034383171@qq.com