邱禮新

《黃帝內經》水液代謝理論在原發(fā)性急性青光眼中醫(yī)治療中的運用

邱禮新

《黃帝內經》的《素問·經脈別論》篇中，有“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行”的論述，高度概括了人體水液（也包括眼內房水）代謝的基本過程。筆者在這一理論指導下，運用《傷寒論》經方，治療原發(fā)性急性青光眼，取得較好療效，本文對此進行了歸納與總結。

《黃帝內經》；經方；原發(fā)性急性青光眼

原發(fā)性急性青光眼的患者，極少會尋求中醫(yī)治療。筆者在20多年中醫(yī)眼科臨床工作中，曾遇到幾例要求施行中醫(yī)或中西醫(yī)結合治療的原發(fā)性急性青光眼的患者，遂以《素問·經脈別論》篇中有關水液代謝的論述為指導，采用《傷寒論》經方施治，最終獲效，現歸納總結如下。

1 水液代謝障礙的病機

對于原發(fā)性急性青光眼，目前西醫(yī)有著較為成熟、完整、規(guī)范的治療方案。其發(fā)病多有眼球解剖結構異常的因素，也有情緒、疲勞、暗室環(huán)境、全身性疾病等促發(fā)機制的存在〔1〕。由于驟然出現房水流出障礙，使眼壓升高，損害視功能。因此，如何及時解決房水受阻情況，是西醫(yī)治療的關鍵〔2〕。

從中醫(yī)角度來看，原發(fā)性青光眼急性發(fā)作，多考慮與促發(fā)因素密切相關。而且，中醫(yī)的促發(fā)因素考慮得更為廣泛，包括情緒、飲食、體質、生活習慣、勞力過度、外感因素等等〔3〕。中醫(yī)認為人體的水液（包括房水）代謝是有一定的規(guī)律的。中醫(yī)經典古籍《黃帝內經》的《素問·經脈別論》篇中的一段論述，可以充分概括之:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行。”這段論述從宏觀角度，高度概括了人體水液代謝的基本過程。也可以將其簡化成以下過程:水飲入胃→脾→肺→通調水道（三焦）→膀胱（腎）→排除體外。如果因各種促發(fā)因素，導致相關臟腑經絡失調或出現病變，都可能會驟然出現水液代謝障礙，影響到房水的循環(huán)流出過程，引起眼壓突然升高，導致本病的發(fā)生。

2 驗案解析

【病例1】男性，22歲。

病史:3 d前，因運動后大量飲冷（冰鎮(zhèn)碳酸飲料、冰淇淋）后4 h后出現右眼發(fā)紅、脹痛，視力下降，伴有頭頂及前額痛，異常煩躁，惡心，口中流少許清稀涎液。在當地眼科就診，眼壓最高56.2 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），診為“右眼原發(fā)性急性青光眼”，予1%毛果蕓香堿滴眼液頻點眼，口服乙酰唑胺片及50%甘油治療。目前右眼眼壓仍不能達到正常范圍，前來尋求中醫(yī)治療。體征:經上述藥物治療后，右眼視力有提高，右眼發(fā)紅、脹痛及前額、頭頂頭痛明顯緩解，口中時流清稀涎液，仍煩躁異常。脈沉微弦。眼科檢查:視力（矯正）右眼0.6，左眼1.2，右眼球結膜充血（+），角膜清，KP（-），前房浮游物（-），瞳孔正圓，藥性縮小。眼底檢查未見明顯異常。眼壓:右眼29.8 mm Hg，左眼14.4 mm Hg。診斷:右眼原發(fā)性急性青光眼。處方:吳茱萸湯。吳茱萸9 g、生姜18 g、黨參12 g、大棗15 g，3劑水煎服。繼用1%毛果蕓香堿滴眼液，每日4次點右眼。

二診:3 d后復診，右眼視力提高，眼壓正常。右眼發(fā)紅、脹痛消除，全身癥狀如口中時流清稀涎液，前額頭頂頭痛，煩躁異常等癥狀基本消除。眼科檢查:右眼視力（矯正）:0.8，球結膜無充血，角膜清，瞳孔正圓，藥物性縮小，虹膜紋理清晰，瞳孔對光反應正常，眼底未見明顯異常。眼壓:右眼13.76 mm Hg，左眼14.98 mm Hg。停中西醫(yī)藥物治療，囑其定期門診觀察。

三診:2周后復診，未用藥物治療。右眼視力提高，無眼紅眼痛。眼科檢查:視力（矯正）右眼1.0，左眼1.0，雙眼前節(jié)及眼底均未見明顯異常。

【按語】這是一位喜歡運動的男性青年，平素身體健康。因為在炎熱夏季戶外打籃球后，運動之后大汗淋漓，口渴，大量飲冷后，出現了眼部發(fā)紅、脹痛、視力下降癥狀，眼壓升高。經眼科檢查，診斷為“右眼原發(fā)性急性青光眼”。這個病人，從中醫(yī)角度來看，就是因為過食寒涼，驟然造成脾胃過于寒涼，嚴重損害了脾胃運化水液之功能，進一步影響了全身的水液代謝（包括房水），引起眼壓升高?！帮嬋胗谖福我缇珰?，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺?！奔础拔浮ⅰ巍边@一段水液代謝過程出現問題，導致青光眼急性發(fā)作。因此，服用溫胃散寒的吳茱萸湯，迅速改善了脾胃寒涼的病理狀況，使全身水液（包括房水）代謝恢復正常，也使眼壓恢復正常。在炎熱夏季，由于陽氣外張，加之激烈運動，人體皮膚、肌肉、腠理溫度升高，內部脾胃卻反而呈現虛寒狀態(tài)。此時，如果不加節(jié)制地飲用寒涼飲料，包括過食寒性食品，有可能造成脾胃運化水液功能失調，出現全身水液代謝失常，進一步影響到眼內房水循環(huán)過程。

【病例2】患者女性，50歲。

病史:7 d前，因情緒緊張、身體勞累、熬夜，突然出現右眼發(fā)紅脹痛、視力下降（0.3），當地醫(yī)院診斷“右眼原發(fā)性急性閉角青光眼”，眼壓最高測為53 mm Hg左右。經抗青光眼相應藥物點眼、內服、靜脈滴注治療后，右眼發(fā)紅、脹痛明顯減輕，視力有所提高（0.6），眼壓多次測量仍在25～29 mm Hg左右。擬手術治療。眼科檢查:因患者在外地，未行眼部檢查。問診:口苦、惡心、耳鳴、脅脹、小便不利、大便干、身重、心慌、驚惕。處方:柴胡加龍骨牡蠣湯。柴胡15 g、法半夏12 g、黃芩6 g、茯苓6 g、桂枝6 g、大棗10 g、生姜10 g、黨參6 g、生龍骨5 g（同煎）、生牡蠣5 g（同煎）、琥珀粉1.5 g（沖服）、生大黃6 g（后下），7劑。

二診:自述服藥2 d起，身體癥狀明顯減輕，眼壓下降，視力提高，各種西醫(yī)藥物減量，至第5天全部停用。目前已服用上述中藥7劑。體征:目前晨起口苦，時有耳鳴頭暈，胸悶氣短，左脅下捫之脹痛，舌苔薄白，脈弦偏數。眼科檢查:右眼視力（矯正）:1.0，球結膜無充血，角膜清，瞳孔正圓，對光反應正常，虹膜紋理清晰，眼底未見明顯異常。眼壓:右眼11.56 mm Hg，左眼12.13 mm Hg。超聲生物顯微鏡（UBM）檢查:房角為寬角（對比發(fā)病時當地UBM檢查:右眼前房角大部分粘連）。處方:小柴胡湯加減。柴胡15 g、法半夏12 g、黃芩6 g、茯苓6 g、桂枝6 g、大棗10 g、生姜10 g、黨參6 g、生龍骨5 g（同煎）、生牡蠣5 g（同煎），5劑。

三診:服上述藥物5劑，全身癥狀基本消除。眼科檢查:右眼視力（矯正）:1.0，左眼1.0，眼壓:右眼12.15 mm Hg，左眼12.77 mm Hg。雙眼前節(jié)及眼底均未見明顯異常。

四診:6個月后復查，雙眼無不適，期間未予任何治療。眼科檢查:視力（矯正）:右眼1.2，左眼1.0，雙眼眼壓及眼部前后節(jié)檢查均無異常。

【按語】水液代謝中“……上歸于肺，通調水道，下輸膀胱”的過程，即簡化為:“肺→通調水道（三焦）”，如果這一過程出現問題，也會造成水液代謝障礙。三焦是水液代謝的主要通道，三焦失調，氣機阻滯，影響“肅降通調水道”的功能。臨床上三焦失調多從“少陽病”論治，方藥常選用柴胡劑。這位患者發(fā)病前，其父親病危，她經常在醫(yī)院陪護熬夜，情緒焦慮，身體勞累。由于這些誘因，導致足少陽膽郁化熱，手少陽三焦失調，氣、血、津液代謝失常，出現口苦、惡心、耳鳴、脅脹、小便不利、大便干、身重、心慌、驚惕等全身癥狀，符合《傷寒論》中的柴胡加龍骨牡蠣湯證。柴胡加龍骨牡蠣湯中，小柴胡湯能清膽經郁熱，桂枝、茯苓通調三焦水道，龍骨、牡蠣、琥珀化痰安神，大黃以瀉陽明之熱。通過三焦失調的改善，水液代謝逐漸恢復正常，房水流出阻滯消除，眼壓恢復正常。

中醫(yī)特別重視情志致病，而且針對不同情志失調，有不同的治法與方藥。這方面確實是中醫(yī)的優(yōu)勢所在。調整好情緒，歷來是中醫(yī)最為重要的養(yǎng)生手段。喜、怒、憂、傷、悲、恐、驚，乃人之正常的情緒變化，但過度的情緒變化，會帶來全身身體陰陽平衡的破壞，會導致疾病的產生。因此，加強自身修養(yǎng)，培養(yǎng)樂觀主義精神，“恬淡虛無，真氣從之”，才能減少各種疾病發(fā)生。

【病例3】患者女性，20歲。

病史:自述2 d前“感冒”后，左眼視物稍有不清，當地眼科給予驗光檢查，發(fā)現左眼近視增加“100度”，矯正視力1.0。2 d后，又述左眼視力仍進一步下降，同時出現左眼輕微眼脹，前來就診。眼科檢查:視力（矯正）右眼1.0，左眼0.6，眼壓:右眼16.34 mm Hg，左眼38.78 mm Hg。右眼查無明顯異常，左眼球結膜充血（+），角膜輕度混濁，KP（-），未見前房浮游物，前房深淺可，瞳孔正圓稍大，直接對光反應較遲鈍，眼底正?！，F癥狀:自覺身低熱、口渴、有汗、惡風，小便不利。診斷:左眼原發(fā)性急性青光眼。處方:五苓散。桂枝6 g、生白術10 g、澤瀉12 g、茯苓12 g、豬苓10 g，3劑。未用西藥治療。

二診:第2天復查（服用1劑上述方藥），左眼眼脹消除，視力提高。眼科檢查:矯正視力右1.0，左眼0.8，雙眼前節(jié)及眼底檢查未見明顯異常，雙眼眼壓均正常。全身癥狀明顯減輕，湯藥繼服。

三診:服中藥三劑，雙眼無不適，全身癥狀基本消除。眼科檢查:視力（矯正）右1.0，左眼0.8，雙眼眼壓均正常，眼前節(jié)及眼底檢查未見明顯異常。

【病例4】女性，64歲。

病史:自述“感冒”3 d后，夜間突然出現左眼發(fā)紅，劇烈脹痛，視力明顯下降，伴左側偏頭痛。眼部檢查:矯正視力右眼0.8，左眼0.1，雙眼晶狀體皮質不均勻輕度混濁，左眼球結膜充血（+++），角膜水腫，周邊前房淺，瞳孔散大，直接對光反應（-），眼底窺不清，眼壓指測T+2?，F癥狀:低熱怕風，汗多，口渴，但飲水入口即吐，小便不利。診斷:左眼原發(fā)性急性青光眼。處方:五苓散。桂枝6 g、生白術10 g、澤瀉12 g、茯苓12 g、豬苓10 g，2劑。

復診:服用中藥2劑，未用任何西藥。左眼視力明顯提高，發(fā)紅、脹痛及伴有左側偏頭痛癥狀消除。眼科檢查:矯正視力右眼0.8，左眼0.6，雙眼晶狀體皮質不均勻輕度混濁，左眼球結膜輕度充血，角膜清，周邊前房略淺，瞳孔正圓，無散大，直接對光反應（+），眼壓右眼:17.77 mm Hg，左眼18.65 mm Hg，雙眼眼底欠清，未見明顯異常。轉青光眼科會診治療。

【按語】中醫(yī)認為水液代謝的最后環(huán)節(jié)，是水飲從膀胱（腎）→排除體外，即“……下輸膀胱，水精四布，五經并行”的過程。病例3、病例4這兩位患者，由于客觀原因，最初青光眼急性發(fā)作時，僅用中醫(yī)藥辨證治療，未采用西醫(yī)治療，但都取得良好療效，為我們觀察中醫(yī)藥治療原發(fā)性急性青光眼的診療效果，探討其作用機制，提供了一個很好的機會。這2例患者，最初都是“感冒”后，出現“低熱，汗多，口渴，小便不利”等癥狀，這是典型的太陽蓄水證，“外邪”沿著足太陽膀胱經進入膀胱，致使膀胱氣化不利，出現小便不利（小便次數少，尿量少）、口渴（水液代謝不暢，津液不能上承與口），甚至水入口即吐，稱之為“水逆證”，也是由于水液輸出不暢，體內積水較多，故飲水即吐，是人體自我保護機制。由此出現了全身水液包括房水代謝的障礙，導致青光眼急性發(fā)作。其證完全符合《傷寒論》太陽篇中的“五苓散證”，其中豬苓、茯苓、澤瀉淡滲以利水，通利小便，導水下行；白術助脾氣之轉輸，使水精得以四布，配茯苓，更好地起到健脾利水的作用；桂枝辛溫，通陽化氣，又可以散表邪，茯苓配桂枝，通陽化氣而利水，消除因足太陽腑膀胱氣化不利導致的水液代謝（房水排除）障礙。

3 小結

從以上病例可以看出，《素問·經脈別論》所述水液代謝過程中的任何階段出現異常，均可導致本病的發(fā)生。驟然出現的水液代謝障礙，應是導致原發(fā)性青光眼急性發(fā)作的主要矛盾方面。因此，在中醫(yī)眼科臨證中，認真辨證，抓住病機，及時治療，會取得很好療效的。以上4個病例，有中西藥物共同治療的，也有中藥單獨治療的，體現了中醫(yī)治療本病的特色與優(yōu)勢。

上述4個病例，都是在《黃帝內經》水液代謝理論指導下，運用《傷寒論》中的所謂經方進行臨床診治的。關于《黃帝內經》與《傷寒論》的關系，長期爭論不斷。以傷寒大家劉渡舟先生為代表，包括其弟子郝萬山教授〔4〕，注重內經理論體系，認為《傷寒論》是在《黃帝內經》基礎上，將中醫(yī)學的基本治則應用于臨床實踐。而另一傷寒大家胡希恕先生為代表〔5〕，包括絕大多數日本經方派醫(yī)家，認為兩者屬于不同的學術體系，少有關聯，不重視內經理論體系，臨床上更強調“方證相應”，“有是證用是藥”。

以上兩個觀點，筆者認為各有其道理。通過中醫(yī)眼科臨床實踐中，認為《黃帝內經》與《傷寒論》在學術聯系緊密，不可對立分割，《黃帝內經》理論是完全可以指導《傷寒論》經方在臨證中運用的。另外，重視“方證對應”進行辨證，將眼睛局部辨證與全身辨證相結合，能夠準確、快速地選擇相應方藥，提高臨床療效。

［1］周文炳.臨床青光眼［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:160.

［2］葛堅.眼科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:252.

［3］段俊國.中西醫(yī)結合眼科學［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2005: 214.

［4］郝萬山.傷寒論講稿［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:12.

［5］黃煌.經方的魅力［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:43.

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1002-4379（2015）04-0290-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.04.018

首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院眼科，北京100730

邱禮新，E-mail:qiulixin0310@sina.com