黎檀實(shí)，班 雨

戰(zhàn)術(shù)急診救治體系在災(zāi)害救援中的借鑒意義

黎檀實(shí)，班 雨

戰(zhàn)術(shù)急診救治（TECC）是應(yīng)用戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治技術(shù)和理念在各種情況下的緊急醫(yī)療急救技能和方法。戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治（TCCC）是火線救治、戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)場(chǎng)救治及戰(zhàn)術(shù)后送救治等戰(zhàn)場(chǎng)救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。二者的實(shí)施原則均是盡量避免發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)死亡，爭(zhēng)取時(shí)間，獲得機(jī)會(huì)到達(dá)指定治療機(jī)構(gòu)，完善進(jìn)一步的治療。二者的原則均適用于災(zāi)害救援，具體步驟包括：首先是建立氣道；其次是改善呼吸；第三是維持循環(huán)和灌注；第四是糾正酸堿平衡；第五是戰(zhàn)術(shù)后送救治；第六是借鑒戰(zhàn)時(shí)救援培訓(xùn)的嚴(yán)格化和正規(guī)化，戰(zhàn)術(shù)與技術(shù)密切結(jié)合，開展實(shí)地化訓(xùn)練，理順災(zāi)害救援人員訓(xùn)練的方式方法?？傊?，借鑒TECC/TCCC的經(jīng)驗(yàn)對(duì)整個(gè)災(zāi)害救援的改善具有巨大的作用，有很多方面值得我國(guó)的災(zāi)害救援機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)和借鑒。

戰(zhàn)術(shù)急診救治；戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治；戰(zhàn)術(shù)后送救治；災(zāi)害救援

1 戰(zhàn)術(shù)急診救治和戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治的科學(xué)內(nèi)涵

戰(zhàn)術(shù)急診救治（TECC）是應(yīng)用戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治技術(shù)和理念在各種情況下的緊急醫(yī)療急救技能和方法[1]。戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治（TCCC）是近年來國(guó)際軍事醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究關(guān)注的熱點(diǎn)，火線救治、戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)場(chǎng)救治及戰(zhàn)術(shù)后送救治是戰(zhàn)場(chǎng)救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是持續(xù)作戰(zhàn)能力的有力保障。通過有效實(shí)施TCCC/TECC，美軍的傷員死亡率由越南戰(zhàn)爭(zhēng)的15.8%，降到伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)的7.0%～9.4%，美軍將其歸功于救治鏈完善、防護(hù)裝備改進(jìn)、TCCC體系建立[2-3]。

TCCC的主要目標(biāo)是提高院前戰(zhàn)術(shù)環(huán)境中戰(zhàn)傷救治效果，避免可預(yù)測(cè)性死亡，將醫(yī)療救治與戰(zhàn)術(shù)結(jié)合，搶救傷員；防止其他人員的不必要傷害；以及繼續(xù)完成既定的任務(wù)是其3個(gè)核心目標(biāo)。TECC的主要目標(biāo)是：（1）在現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)嚴(yán)重程度、實(shí)際處理能力、應(yīng)急救援能力之間保持平衡；（2）針對(duì)可獲得的醫(yī)學(xué)救援能力，建立一個(gè)獲益和付出平衡的框架；（3）提供醫(yī)學(xué)指導(dǎo)和救援，在戰(zhàn)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)盡量避免死亡的發(fā)生；（4）遵循傷害危險(xiǎn)最小/傷員獲益最大原則。

二者的實(shí)施原則均是針對(duì)治療在事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)盡量避免死亡的發(fā)生，爭(zhēng)取時(shí)間，獲得機(jī)會(huì)到達(dá)指定治療機(jī)構(gòu)，完善進(jìn)一步的治療。正如TCCC，TECC主要是提供緊急現(xiàn)場(chǎng)救治的方法和手段，更加強(qiáng)調(diào)采取各種方法提高傷員的生存率，貫徹TCCC原則；改善個(gè)人防護(hù)裝備；加快撤離時(shí)間；在災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)避免死亡的發(fā)生；對(duì)每個(gè)參與人員進(jìn)行早期TCCC技能培訓(xùn)。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)危機(jī)程度可分為：熱點(diǎn)區(qū)域救治、直接威脅下救治（DTC）、火線救治。

2 災(zāi)害創(chuàng)傷與戰(zhàn)時(shí)創(chuàng)傷急救的區(qū)別與相似性

和平時(shí)期災(zāi)害救援是一般醫(yī)療支援力量比較充足；現(xiàn)場(chǎng)搶救以救護(hù)車為依托展開；可以實(shí)現(xiàn)在線或無線的醫(yī)療信息支持；具有足夠的后備醫(yī)療人員；相對(duì)穩(wěn)定和安全的災(zāi)害救援環(huán)境；可以完成比較短途的快速后送；傷員組成情況復(fù)雜，年齡各有不同；存在一定特殊人群（既往慢性疾病患者、抗凝治療患者等等）。而戰(zhàn)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)救援往往依靠單人完成，沒有后備力量支援；是敵對(duì)嚴(yán)酷的環(huán)境，存在二次損傷危險(xiǎn)；持續(xù)存在的襲擊影響后撤；傷員年齡往往在18～33歲，一般無特殊病史?？傊?，二者的最大區(qū)別在于戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下盡管發(fā)生了傷亡，但必須繼續(xù)完成原定任務(wù)，而在災(zāi)害救援現(xiàn)場(chǎng)，一旦發(fā)生傷亡，盡一切努力搶救傷員就成為最重要的任務(wù)。

3 戰(zhàn)術(shù)急診救治對(duì)災(zāi)害救援的借鑒意義

火線救治是在敵對(duì)交火危險(xiǎn)環(huán)境中在傷員受傷地點(diǎn)提供的救治，僅限于使用官兵或衛(wèi)生員急救包內(nèi)的裝備，火線救治階段的核心是控制致命出血和盡快脫離致命危險(xiǎn)環(huán)境，并不要求建立氣道；頸部穿透?jìng)恍枰i托固定，僅對(duì)4 m高度以上的墜落傷考慮行頸托固定；對(duì)于需要心肺復(fù)蘇傷員一律選擇放棄；但特殊的便攜式擔(dān)架是必需的，例如美軍配備的SKED?或者Talon II?拖行裝具，其他的快速防止出血和制動(dòng)的制式裝備也是必需的，例如Emergency Trauma Dressing?。旋壓止血帶技術(shù)是目前外軍應(yīng)用較為廣泛和成熟的止血技術(shù)裝置，戰(zhàn)術(shù)急診救治規(guī)范要求在院前積極使用止血帶對(duì)危及生命的肢體出血進(jìn)行初步控制，2014版戰(zhàn)術(shù)急診救治規(guī)定，如果一條止血帶無法止血，可以在此基礎(chǔ)上再加一條止血帶。對(duì)于交界部位出血控制仍然是目前的技術(shù)難點(diǎn)，交界部位指與四肢連接的腹股溝、臀部、骨盆、腋窩、肩帶和頸底等部位，如果旋壓止血帶無法進(jìn)行壓迫止血或需要移出交界部位的止血帶時(shí)，在以往HemCon和Qiukclot止血敷料基礎(chǔ)上，戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治委員會(huì)（CoTCCC）推薦使用沸石止血繃帶，若不能使用沸石止血繃帶時(shí)推薦將CeloX紗布和ChitoGauze替代Combat Gauze。交界處止血困難，若有條件應(yīng)立即使用交界部位止血帶，應(yīng)抓住每一個(gè)時(shí)機(jī)，戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治委員會(huì)推薦3種跨交界區(qū)止血裝置：combat Ready clamp（CRocTM）、Junctional Emergency Treatment Tool（JETTTM）和sam關(guān)節(jié)止血帶[4]。值得注意的是，火線救治條件下我們有時(shí)需要利用發(fā)煙裝置等制造煙霧來掩護(hù)救治行為，而且更多情況下是鼓勵(lì)一線官兵自救互救，同時(shí)一旦傷情允許，并不需要后送，鼓勵(lì)傷員繼續(xù)完成戰(zhàn)斗任務(wù)是施救時(shí)的優(yōu)先選擇，這些相關(guān)裝備的配備是戰(zhàn)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)救援專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)的方向。

戰(zhàn)術(shù)急診救治，指直接威脅下救治（DTC），在非惡劣交火環(huán)境中的救護(hù)，救治的環(huán)境優(yōu)于火線救治，直接威脅生命情況減少，但救治裝備及能力仍然受限，類似于較嚴(yán)重災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)的救援環(huán)境。此時(shí)最需要處理威脅生命的體征，包括氣道建立、有效通氣、呼吸問題、維持有效循環(huán)、處理休克等治療，減少鎮(zhèn)痛、預(yù)防感染一系列開放損傷部位的早期處置、燒傷創(chuàng)面及吸入性損傷等等處理。這一階段的治療既要符合戰(zhàn)傷救援的原則，又體現(xiàn)出平時(shí)臨床醫(yī)療的方式方法。

首先是建立氣道。鼻咽通氣作為首選氣道管理工具，對(duì)于氣道梗阻的傷員建立外科氣道（如環(huán)甲膜穿刺），使用cricK進(jìn)行外科氣道手術(shù)。

其次是改善呼吸。針對(duì)開放性氣胸，應(yīng)立即使用單向閥門的胸部密封貼覆蓋傷口，沒用單向閥門的胸部密封貼，則使用沒有閥門的胸部密封貼，如果沒有制式密封貼，選用任何可以獲得的密封材料，例如救援包內(nèi)的塑料餐袋。要注意在呼氣末時(shí)，在胸廓完全收縮時(shí)進(jìn)行服帖，對(duì)于傷口內(nèi)的填塞物或穿刺突出物體，要嚴(yán)加保護(hù)，不宜輕易拔出。封閉后注意觀察，防止發(fā)展為張力性氣胸，若出現(xiàn)缺氧、呼吸困難、低血壓或懷疑為張力性氣胸時(shí)給予胸腔穿刺減壓[5]。在戰(zhàn)術(shù)后送階段，沒有脈搏或呼吸征象的軀干傷以及多發(fā)傷傷員，在轉(zhuǎn)運(yùn)的過程中應(yīng)進(jìn)行雙側(cè)胸腔穿刺減壓確保未發(fā)生張力性氣胸。對(duì)于需要心肺復(fù)蘇（CPR）的傷員，如果在短時(shí)間內(nèi)可以轉(zhuǎn)運(yùn)到具備外科手術(shù)能力的救治機(jī)構(gòu)，可以進(jìn)行嘗試性的CPR，但在影響戰(zhàn)斗任務(wù)以及其他傷員的救治能力不足時(shí)不建議進(jìn)行CPR[6]。

第三是維持循環(huán)和灌注。傷員由于失血性休克、肢體離斷、軀干貫通傷或嚴(yán)重大出血時(shí)，在傷后3 h內(nèi)盡快給予氨甲環(huán)酸（TXA）1 g靜脈滴注，1 h內(nèi)給藥效果最好，多項(xiàng)試驗(yàn)證實(shí)在軀干和肢體出血時(shí)，TXA都是安全的止血藥，不增加新生血栓的危險(xiǎn)，但可以防止已形成的血栓降解，主要的不良反應(yīng)是彈丸式給藥會(huì)引發(fā)視力問題和輕度的影響血壓。2014版戰(zhàn)術(shù)急診救治指南同時(shí)提到，受傷3 h后再應(yīng)用TXA，對(duì)提高生存率無益，反而有害，不建議應(yīng)用。無證據(jù)顯示院前大量輸注晶體對(duì)失血性休克傷員預(yù)后有益，如果情況允許或可以得到血液制品，按照1:1的比例給予2U的血漿和壓縮紅細(xì)胞，沒有成分血制品時(shí)，考慮輸注新鮮全血。如果休克發(fā)生后傷員沒有可用血液制品，繼續(xù)給予人造血漿溶液或晶體溶液復(fù)蘇，以維持目標(biāo)收縮壓在80～90 mmHg，通常優(yōu)先選擇羥乙基淀粉，TECC推薦給予500 ml 6%羥乙基淀粉（商品名Hextend?，重1.3磅）可以擴(kuò)充血管內(nèi)容量600～800 ml，并在接受人造血漿和其他液體治療后視情況給予第2次輸注，目前還將干燥血漿作為院外液體復(fù)蘇的一項(xiàng)選擇，并提供了院外復(fù)蘇液體選擇評(píng)級(jí)表[7]。在補(bǔ)充液體的過程中快速建立有效的靜脈通路非常重要，戰(zhàn)時(shí)救治5%～10%的傷員建立靜脈通路困難，因骨髓腔穿刺操作簡(jiǎn)便，成功率高，輸液速度快，所以能較好的改善低血容量性休克，也正是災(zāi)害救援時(shí)完全應(yīng)該掌握的技術(shù)[8]。

第四是糾正酸堿平衡。眾所周知，低體溫、酸中毒、凝血障礙是導(dǎo)致傷員院內(nèi)死亡的主要原因，研究證實(shí)，戰(zhàn)創(chuàng)傷后凝血功能障礙主要與體溫降低、血液稀釋和酸中毒有關(guān)[9]。凝血功能障礙導(dǎo)致更嚴(yán)重的失血、進(jìn)而引發(fā)加重感染、急性呼吸窘迫綜合征和多器官功能障礙。所以在搶救中對(duì)于軀干穿透?jìng)麄麊T考慮將傷員置于熱反射保護(hù)罩（HRS）中或從低溫預(yù)防管理工具包（HPMK）中取出“Ready Heat”毯包裹傷員，防止低體溫，也可以給予輸液加溫。另外，疼痛也是導(dǎo)致休克、酸中毒的重要原因，現(xiàn)在提出階梯鎮(zhèn)痛治療計(jì)劃，對(duì)于輕中度疼痛采用口服鎮(zhèn)痛，對(duì)于需重返戰(zhàn)斗任務(wù)的傷員，口服對(duì)乙酰氨基酚緩釋片（泰諾林）650 mg 2片，每8 h一次，美羅昔康15 mg每天1次口服，或?qū)σ阴０被?000 mg，每天兩次口服，對(duì)于不需重返戰(zhàn)斗任務(wù)的傷員可以給予嗎啡5 mg、異丙嗪25 mg靜脈給藥；中重度疼痛，如果未發(fā)生休克或呼吸抑制癥狀時(shí)，給予芬太尼透皮貼800μg；發(fā)生休克或呼吸困難、嚴(yán)重疼痛傷員，應(yīng)用氯胺酮鎮(zhèn)痛，但如果懷疑眼球貫穿傷或明確的創(chuàng)傷性顱腦損傷，不給予氯胺酮，顱腦貫通傷或頭部損傷時(shí)氯胺酮會(huì)影響意識(shí)水平，影響傷情評(píng)估。

第五是戰(zhàn)術(shù)后送救治。是在戰(zhàn)術(shù)環(huán)境下后送到可以提供高級(jí)救治的安全地點(diǎn)的過程，相當(dāng)于災(zāi)害救援脫離受傷地點(diǎn)至后方醫(yī)院的階段，該階段是傷員各種創(chuàng)面的早期處理、預(yù)防和控制感染的關(guān)鍵時(shí)期，包括燒傷創(chuàng)面、斷肢創(chuàng)面、開放性腹部損傷的脫出組織的處理等，均要符合損傷控制原則[10]；對(duì)于感染的預(yù)防，所有開放損傷傷員均應(yīng)給予抗生素預(yù)防應(yīng)用，對(duì)于可以口服傷員，給予莫西沙星400 mg，每天一次；對(duì)于無法口服傷員給予頭孢美唑2 g或頭孢替坦1 g，靜脈滴注每12 h一次。

第六是災(zāi)害救援。最應(yīng)借鑒的是戰(zhàn)時(shí)救援培訓(xùn)的嚴(yán)格化和正規(guī)化，加強(qiáng)規(guī)范訓(xùn)練，統(tǒng)一訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)創(chuàng)傷救治的標(biāo)準(zhǔn)，戰(zhàn)術(shù)與技術(shù)密切結(jié)合，開展實(shí)地化訓(xùn)練，理順災(zāi)害一線救援人員平時(shí)訓(xùn)練的方式方法。2014年美軍修訂版《戰(zhàn)傷戰(zhàn)術(shù)救治指南》，要求部隊(duì)所有指揮官和士兵都必須經(jīng)過TCCC的培訓(xùn)，且所有參加戰(zhàn)斗的團(tuán)體每6個(gè)月必須進(jìn)行TCCC的再培訓(xùn)，這是一個(gè)標(biāo)志性事件，美軍決策層將TCCC的貫徹和執(zhí)行提到了空前高度。并且目前北約已經(jīng)把TCCC/TECC作為戰(zhàn)傷救治的標(biāo)準(zhǔn)藍(lán)本，美國(guó)國(guó)民救援機(jī)構(gòu)，不斷加強(qiáng)與戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治研究機(jī)構(gòu)的溝通聯(lián)系，直接征求采納參戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)豐富救援人員的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)采納醫(yī)療課程學(xué)習(xí)中心的建議隨時(shí)對(duì)培訓(xùn)進(jìn)行調(diào)整，加強(qiáng)戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練模式和方法的研究，通過多學(xué)科、多專業(yè)協(xié)作及綜合論證，統(tǒng)一災(zāi)害救援訓(xùn)練的內(nèi)容和方法，制定統(tǒng)一的訓(xùn)練手冊(cè)、方案或模式，為未來災(zāi)害救援做好充分的準(zhǔn)備。借鑒緊急救治及聯(lián)合戰(zhàn)場(chǎng)創(chuàng)傷系統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)對(duì)整個(gè)災(zāi)害救援的改善具有巨大的作用，很多方面值得我國(guó)的災(zāi)害救援機(jī)構(gòu)借鑒和學(xué)習(xí)。

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（收稿：2015-07-27修回：2015-08-06編校：齊 彤）

R 826.1；R 129

A

2095-3496（2015）03-0135-03

軍隊(duì)“十二五”醫(yī)學(xué)科技重大專項(xiàng)（413EG6743）；解放軍總醫(yī)院百項(xiàng)優(yōu)勢(shì)（YS2014059）；軍隊(duì)教學(xué)保障建設(shè)項(xiàng)目（4142111）

100853北京，解放軍總醫(yī)院急診科（黎檀實(shí)，班 雨）

班 雨，E-mail：banyu301@sina.com