高彩萍，張迎莉，孫妹芳，徐琳雋，呂劍虹

嚴重燒傷伴休克患者遠程轉(zhuǎn)運治療及護理

高彩萍，張迎莉，孫妹芳，徐琳雋，呂劍虹

燒傷；遠程轉(zhuǎn)運；急救；護理；連續(xù)性

嚴重燒傷伴休克患者的遠程轉(zhuǎn)運是院前急救的重要環(huán)節(jié)，搶救危重癥患者生命有著重要意義。我科派人前往外地接診5例嚴重燒傷伴休克患者來我院救治。患者轉(zhuǎn)診過程順利，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

2014年8月2日，長途緊急接診5例燒傷患者，其中男性4例，女性1例；年齡24～47歲。燒傷面積均＞95%，傷后12～16 h進行轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)運距離80～180 km，夜間出發(fā)，轉(zhuǎn)運時間最快2 h，最長達4.5 h。轉(zhuǎn)運途中1例出現(xiàn)低血壓，1例出現(xiàn)意識煩躁，其余生命體征均平穩(wěn)。5例燒傷患者均急診安全轉(zhuǎn)運，無1例出現(xiàn)轉(zhuǎn)運途中休克加深、創(chuàng)面損傷加重現(xiàn)象；所有患者均成功進入上級醫(yī)院燒傷中心進一步治療。

2 轉(zhuǎn)運過程中的治療與護理

2.1 轉(zhuǎn)運前的準備 （1）出發(fā)前通過電話了解情況，調(diào)配好救護車及救援醫(yī)護人員。（2）轉(zhuǎn)運前對5例先進行傷情評估，詳細填寫轉(zhuǎn)運觀察表。具體評估：基礎(chǔ)生命體征、意識、尿量、異?；灐⒛壳爸委?、全身燒傷狀況、各導管的置管及固定情況等。（3）根據(jù)評估準備轉(zhuǎn)運途中可能使用的急救藥品和物品，全部物品呈備用狀態(tài)。（4）根據(jù)燒傷休克復蘇的特點準備好晶體及血漿替代品。（5）檢查患者靜脈通道是否可靠，是否方便轉(zhuǎn)運。5例全部留置中心靜脈，因全身大面積皮膚燒傷并伴有滲出，增加了固定導管難度。因透明敷料無法粘貼住燒傷皮膚，我們選用無菌紗布覆蓋穿刺點，并在導管末端標記導管深度。（6）全部患者采用留置尿管，并給予鎮(zhèn)靜止痛藥物，做好適時創(chuàng)面保護。（7）出發(fā)前計劃好途中液體量及補液的速度、順序。（8）5例均有吸入性損傷，均進行緊急氣管切開置管的治療。并與當?shù)剞D(zhuǎn)出醫(yī)院簽署了轉(zhuǎn)運協(xié)議書。（9）再次確認轉(zhuǎn)運車內(nèi)各種儀器，包括監(jiān)護儀、呼吸機、除顫儀、靜脈推泵、負壓吸引裝置、氧氣裝置等性能良好，保證處于備用狀態(tài)。（10）通知病房做好接收傷員準備。（11）根據(jù)道路信息選擇便捷快速安全的路線出車。并且跟交警聯(lián)系，必要時需要交通警察領(lǐng)路。（12）通知本院輔診科室做好輔助檢查的準備，必要時救護車直接將患者送到相關(guān)的科室進行檢查，然后再進入病房，與臨床醫(yī)師進行患者交接和治療交接后，再辦理入院手續(xù)。

2.2 轉(zhuǎn)運過程中的護理處置 轉(zhuǎn)運途中重點保持治療的連續(xù)性，應(yīng)做到以下幾點：（1）創(chuàng)面保護、給氧、鎮(zhèn)靜止痛。所有患者途中均給予氧氣吸入，予芬太尼0.2 mg靜脈推泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，其中1例轉(zhuǎn)運途中意識煩躁，給予安定10 mg肌肉注射，鎮(zhèn)靜效果好。（2）不間斷補液，按燒傷休克復蘇補液計劃進行，注意補液通道的保護。輸液速度以尿量監(jiān)測為參考，5例傷員轉(zhuǎn)運途中均維持尿量＞30ml/h。其中1例途中出現(xiàn)血壓下降，根據(jù)其燒傷情況、生命體征及之前治療情況，給予加快補液滴注，晶體膠體交替應(yīng)用，40 min后傷員血壓上升，至轉(zhuǎn)運結(jié)束血壓均維持在正常水平。（3）注意觀察患者的意識、尿量及生命體征情況。所有患者均連接心電監(jiān)護，定時測量血壓，接指脈氧監(jiān)測氧飽和度，其中3例因胸前區(qū)皮膚全部燒傷無法連接心電電極，每30 min觸摸頸動脈或橈動脈搏動計數(shù)脈率。所有生命體征及治療記錄予危重護理記錄單。（4）氣道護理非常重要，適當放開氣管切開指征是保證轉(zhuǎn)運安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。5例均為嚴重燒傷伴休克患者，為確保安全轉(zhuǎn)運，出發(fā)前均進行了氣管切開，防止轉(zhuǎn)運途中一旦發(fā)生窒息再采取氣管切開或氣管插管將比較困難，因此應(yīng)充分利用當?shù)蒯t(yī)療條件，對有可能在轉(zhuǎn)運時發(fā)生窒息或呼吸困難的傷員果斷進行氣管切開，確保呼吸道通暢。途中保持氣道通暢，及時吸取氣道分泌物，并且妥善固定。其中1例途中意識煩躁，在肌肉注射安定10 mg后予氣管套管接呼吸機運用。注意應(yīng)用合適的呼吸機模式，保證呼吸機各管路連接的正確、緊密，保證呼吸機的正常運行，保持氣道通暢均十分重要。（5）根據(jù)季節(jié)調(diào)整救護車內(nèi)空調(diào)溫度，保持車內(nèi)溫度26～28℃。（6）了解患者需求，注重患者主訴，做必要的心理護理。其中3例主訴煩渴，煩渴是血容量不足的早期表現(xiàn)，此時不應(yīng)過多滿足患者不斷喝水的要求。燒傷后大量飲水或進食可引起急性胃擴張、嘔吐、甚至造成窒息。我們用棉棒沾水濕潤傷員口唇，做好對傷員的解釋取得其配合，并及時調(diào)整輸液速度。（7）為防止轉(zhuǎn)運途中顛簸發(fā)生墜床等意外，選用棉質(zhì)寬帶作為安全帶固定傷員，注意保持安全帶的松緊度，不宜過緊。（8）根據(jù)傷情評估及是否有復合傷等情況,用電話聯(lián)系臨床科室或輔助科室隨時做好接診檢查或急救準備。

2.3 轉(zhuǎn)運后的交接5例燒傷患者急診轉(zhuǎn)運，從應(yīng)急救援車進入醫(yī)院到重癥病房要嚴格進行交接，包括各種管道留置時間、傷后的救治情況等，但交接時間最好不超過30 min。為患者盡快進行正規(guī)救治贏得時間。

3 討論

3.1 燒傷救治 （1）救治的連續(xù)性。燒傷救治工作的及時性與連續(xù)性非常重要，一是休克期液體復蘇及早期處理的連續(xù)性；二是檢傷、分診、轉(zhuǎn)運及相關(guān)醫(yī)院及科室救治工作的連續(xù)性[1]。燒傷的院前急救過程中，外出接診醫(yī)師及護士在確保上述連續(xù)性方面起到至關(guān)重要的作用。因此，做好上述各個環(huán)節(jié)的工作，能夠確保救治工作的連續(xù)性，提高燒傷患者院前處置的質(zhì)量及救治的成功率。（2）檢傷分類。這是將受傷人員按其傷情的輕重緩急或立即治療的可能性進行分類的過程。檢傷分類常用于戰(zhàn)場、災難現(xiàn)場和醫(yī)院急診室，這是在有限的醫(yī)療設(shè)施和人員無法同時滿足所有患者的治療需要時不得不執(zhí)行的分配舉措，是不得已而為之但又必須為之的重要醫(yī)療行動[2]。（3）傷情評估。嚴重燒傷是一種并發(fā)癥多、病情變化迅速、病死率高的動態(tài)損傷。燒傷患者可能同時合并其他部位損傷造成復合傷。因此，接觸患者后應(yīng)迅速進行傷情評估，本組病例全部行氣管切開，以防止喉頭水腫造成窒息及減少生理無效腔，改善呼吸功能。同時給予高濃度氧氣，糾正缺氧。若有血氣胸，特別是張力性氣胸，應(yīng)立即行胸腔閉式引流，恢復胸腔正常壓力，對疑有氣管或肺損傷者立即進行手術(shù)治療，備好呼吸機調(diào)節(jié)參數(shù)，協(xié)助醫(yī)師進行相關(guān)操作。嚴重燒傷伴有休克患者的特點為并發(fā)癥多，臨床癥狀復雜，多種傷情既彼此掩蓋又相互作用，早期診治困難，病情轉(zhuǎn)歸遷延，尤其是并發(fā)休克或昏迷，氧分壓常常降至危險水平，所以嚴重多發(fā)傷常危及生命，應(yīng)進行生命體征的連續(xù)監(jiān)測[3]，以保證患者生命安全。（4）液體復蘇。迅速建立靜脈通道，快速補充血容量是護理必需的選擇[4]。盡快完成交叉配血，以備血。盡可能行深靜脈穿刺，以便快速大量的輸液輸血和監(jiān)測中心靜脈壓變化?？焖俳㈧o脈通路后快速輸液、輸血，以擴充血容量糾正休克。采用多參數(shù)心電監(jiān)護儀,監(jiān)測心率、血壓、呼吸、脈搏氧飽和度，根據(jù)中心靜脈壓掌握補液量及滴速，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整吸氧濃度。注意轉(zhuǎn)送途中生命體征的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)病情惡化時，及時報告醫(yī)師共同處理，同時做好搶救記錄及交接班工作。（5）快速擴容。液體復蘇是搶救創(chuàng)傷性休克的關(guān)鍵措施之一，嚴重燒傷伴有休克患者均存在血容量不足和微循環(huán)障礙，早期快速足量擴充血容量是搶救創(chuàng)傷成功的關(guān)鍵[5]。

3.2 安全轉(zhuǎn)運是救治的關(guān)鍵 對本組5例嚴重燒傷患者，傷情重，并發(fā)癥多，救治難度大。經(jīng)轉(zhuǎn)運前充分準備，轉(zhuǎn)運途中加強監(jiān)護，全部傷員均順利、安全轉(zhuǎn)運至目的地。嚴重燒傷伴休克患者長途轉(zhuǎn)運既涉及醫(yī)療技術(shù)問題，又涉及醫(yī)療法規(guī)問題，為此必須把挽救患者生命放在首位[6]。要加強負責轉(zhuǎn)運的醫(yī)護人員的培訓及各種應(yīng)急事件處置能力的培養(yǎng)，才能把患者安全轉(zhuǎn)運回醫(yī)院進行救治。嚴重燒傷患者醫(yī)療急救處置中，對轉(zhuǎn)運過程構(gòu)成最大、最直接威脅的是轉(zhuǎn)運途中危及生命并發(fā)癥的出現(xiàn)，因此，應(yīng)在轉(zhuǎn)運前使所有危及生命的并發(fā)癥都得到有效處理[7]。做好出發(fā)前準備、轉(zhuǎn)運前評估及治療、轉(zhuǎn)運過程中的醫(yī)療護理處置、入院前準備等各個環(huán)節(jié)工作至關(guān)重要。盡快處理危及生命的并發(fā)癥；綜合治療措施得當、及時是挽救患者生命的重要條件。對嚴重燒傷患者治療不能配合或當?shù)刂委煑l件太差時應(yīng)迅速補充血容量，后在繼續(xù)補液的同時用快速平穩(wěn)的運輸工具轉(zhuǎn)運。在轉(zhuǎn)運過程中要做到嚴密組織，責任明確；救治力量前伸；在轉(zhuǎn)運過程中盡快確定傷情；轉(zhuǎn)運前首先處理危及生命的并發(fā)癥[7]。適當放開氣管切開適應(yīng)證，把握好轉(zhuǎn)運的時機，轉(zhuǎn)運過程中對重傷員進行細致觀察，加強呼吸道管理，縮短銜接間隔是保證遠程轉(zhuǎn)運安全實施的關(guān)鍵。

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（收稿：2015-03-10修回：2015-07-12編校：丁艷玲）

R 644，R 472

A

2095-3496（2015）03-0177-03

200120上海，上海同濟大學附屬東方醫(yī)院綜合重癥監(jiān)護室（高彩萍，張迎莉，孫妹芳，徐琳雋，呂劍虹）

呂劍虹，E-mail：13818382525@163.com