趙巖

淺談災(zāi)害中顱腦外傷患者的急救與轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理

趙巖

災(zāi)害；顱腦外傷；救護(hù)

《護(hù)士條例》規(guī)定，護(hù)士有義務(wù)參加公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防控制工作。發(fā)生自然災(zāi)害、公共衛(wèi)生事件等嚴(yán)重威脅公眾生命健康的突發(fā)事件，護(hù)士應(yīng)當(dāng)服從安排，參加醫(yī)療救護(hù)[1]。急性顱腦損傷是一種常見(jiàn)的危重急癥。隨著社會(huì)快速發(fā)展，交通、施工或突發(fā)災(zāi)害事件等因素導(dǎo)致急性顱腦損傷的概率也很大。嚴(yán)重的顱腦損傷會(huì)在短時(shí)間內(nèi)造成人員死亡，且顱腦損傷一旦發(fā)生，病情變化快，可以在短時(shí)間內(nèi)由清醒轉(zhuǎn)為昏迷甚至死亡，需要在盡量短的時(shí)間內(nèi)得到救治。急性顱腦損傷病情復(fù)雜多變，并發(fā)癥多，具有高致殘率和高病死率等特點(diǎn)。急性顱腦損傷有3個(gè)死亡高峰：第1個(gè)高峰發(fā)生在現(xiàn)場(chǎng)，約占50%；第2個(gè)高峰發(fā)生在傷后1～2 h，約占35%；第3個(gè)高峰發(fā)生在住院后15～30天，占15%[1]。及時(shí)判斷、治療、處理，在創(chuàng)傷的早期能否做到快速、妥善地處理對(duì)防止病情發(fā)展，改善預(yù)后，減少致殘率和病死率有重要作用和意義。這就要求在災(zāi)害發(fā)生后盡早進(jìn)入災(zāi)區(qū)，盡快發(fā)現(xiàn)傷員，并且盡可能準(zhǔn)確地將顱腦損傷患者分類(lèi)，給予適當(dāng)?shù)木戎我越档惋B腦損傷患者的病死率。本文著重介紹傷員檢傷、現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)、轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理、心理護(hù)理4個(gè)方面。

1 傷員檢傷

縮短反應(yīng)時(shí)間，成立院前急救組織，配備急救用車(chē)、急救藥品、急救設(shè)備。實(shí)施救護(hù)人員24 h值班制，接到求救電話后在6 min內(nèi)出發(fā)，在到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)前利用電話指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)人員進(jìn)行緊急處理，等待救護(hù)車(chē)的到達(dá)[2]。與平時(shí)護(hù)理工作不同，災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援的目的是在短時(shí)間內(nèi)盡可能多地?fù)尵葌T，這就要求醫(yī)護(hù)人員高效率、高質(zhì)量地完成檢傷分類(lèi)，將傷員分為不同優(yōu)先等級(jí)。傷情判斷，對(duì)傷情迅速做出正確判斷，決定最佳急救方案是保證院前急救成功的基礎(chǔ)。急救人員首先對(duì)傷情做出初步估計(jì)，幫助患者脫離受傷險(xiǎn)境，觀察意識(shí)障礙程度、瞳孔變化、有無(wú)開(kāi)放性創(chuàng)口、創(chuàng)口的部位、大小、污染程度、生命體征、四肢和軀干損傷情況，特別注意有無(wú)骨折、內(nèi)臟損傷、脊柱損傷、氣胸、血胸等危急情況[3]。

2 現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)

顱腦損傷的患者急救能否取得效果，關(guān)鍵在于急救人員能否進(jìn)行正確和及時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)搶救。急救人員應(yīng)立即對(duì)傷員頭部和全身情況進(jìn)行迅速認(rèn)真的檢查，在對(duì)綜合病史及初步檢查情況作出病情判斷后隨即開(kāi)始現(xiàn)場(chǎng)急救。

2.1 保持呼吸道通暢 急性顱腦損傷的患者多因出現(xiàn)意識(shí)障礙而導(dǎo)致清理呼吸道無(wú)效。腦組織完全缺氧6 min即可造成不可逆的損傷[4]。因此，保障氣體交換應(yīng)放在所有搶救措施的首位。迅速建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量，清除口腔及呼吸道的分泌物和異物，取出義齒，保持呼吸道通暢，頭部偏向一側(cè)，給予吸氧，根據(jù)情況選擇是否需要?dú)夤懿骞芎褪褂煤粑d奮劑。防止誤吸引起呼吸道梗阻或吸入性肺炎，必要時(shí)就地氣管內(nèi)插管或氣管切開(kāi)，以保持呼吸道的通暢。若呼吸停止或通氣不足，應(yīng)連接簡(jiǎn)易呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸。對(duì)于耳鼻有出血或腦脊液流出者，禁止鼻腔內(nèi)吸引，以免造成感染。

2.2 觀察意識(shí)的改變 急性顱腦損傷后患者的意識(shí)狀態(tài)標(biāo)志著腦損傷的程度，反映病情變化發(fā)展的趨勢(shì)，因此，必須嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)變化。護(hù)士應(yīng)掌握意識(shí)障礙的各種臨床表現(xiàn)，患者的煩躁不安、嗜睡、朦朧狀態(tài)、淺昏迷、中度昏迷、深昏迷的演變預(yù)示病情的發(fā)展變化。傷后昏迷程度穩(wěn)定或逐漸清醒，常為病情好轉(zhuǎn)的反映；若原發(fā)性昏迷加深，說(shuō)明腦損傷嚴(yán)重；昏迷逐漸加深或有中間清醒期后意識(shí)障礙加重，說(shuō)明腦水腫加重或顱內(nèi)血腫形成。患者可出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、血壓升高（特別是收縮壓升高），在觀察過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)以上先兆癥狀時(shí)要警惕腦疝的發(fā)生，及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系并采取相應(yīng)的措施[5-6]。

2.3 觀察瞳孔的變化 嚴(yán)重顱腦損傷病情復(fù)雜，變化多端，瞳孔的變化對(duì)顱腦外傷的診斷和傷情的判斷都有十分重要的意義，也是顱腦損傷病情發(fā)展的一個(gè)重要標(biāo)志。在護(hù)理顱腦外傷患者時(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)瞳孔的改變，對(duì)于早期診斷腦疝，及時(shí)診治顱內(nèi)血腫等尤為重要。觀察瞳孔時(shí)，要用聚光集中的電筒對(duì)準(zhǔn)雙眼中間照射，對(duì)比觀察雙側(cè)瞳孔的大小、形狀是否等圓等大，再將光源分別移向雙側(cè)瞳孔中央，觀察瞳孔的直接對(duì)光和間接對(duì)光反射，注意對(duì)光反射是否靈敏。重型顱腦損傷的瞳孔變化是多種多樣的，傷側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)光反射遲鈍或消失，伴有對(duì)側(cè)肢體偏癱和意識(shí)障礙，則是顳葉回溝疝的典型表現(xiàn)，多為顱內(nèi)血腫或腦水腫壓迫所致，一旦發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔明顯散大，對(duì)光反射遲鈍或消失，已屬于腦疝的中晚期。有的患者受傷早期瞳孔表現(xiàn)正常，瞳孔散大說(shuō)明病情加重。傷后雙側(cè)瞳孔縮小，常為蛛網(wǎng)膜下腔出血刺激眼神經(jīng)所致。雙側(cè)瞳孔極度縮小，伴有對(duì)光反射消失和意識(shí)障礙，則為橋腦損傷[5]。

2.4 正確處理傷口 妥善處理傷口，制止活動(dòng)性外出血，開(kāi)放性損傷要及早應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素，預(yù)防感染[7]。頭面部傷的包扎方法：（1）頭頂部包扎法：三角巾底邊反折，正中放于傷員前額處，頂角經(jīng)頭頂垂于枕后，然后將兩底角經(jīng)耳上向后扎緊，在枕部交叉再經(jīng)耳上繞到前額打結(jié)。最后將頂角向上反折嵌入底邊內(nèi)。（2）風(fēng)帽式包扎法：在頂角、底邊中點(diǎn)各打一結(jié)，將頂角結(jié)放在額前，底邊結(jié)置于枕后，然后將兩底邊拉緊并向外反折數(shù)道折后，交叉包繞下頜部后繞至枕后，在預(yù)先做成的底邊結(jié)上打結(jié)。（3）面具式包扎法：三角巾頂角打結(jié)套在頜下，罩住面部及頭部，將底邊兩端拉緊至枕后交叉，再繞回前額打結(jié)。在眼、鼻、口部各剪一小口。（4）額部包扎法：將三角巾折成約4指寬的帶狀，將中段放在覆蓋傷口的敷料上，然后環(huán)繞頭部，打結(jié)位置以不影響睡眠和不壓住傷口為宜[4]。對(duì)于裂傷或撞傷的開(kāi)放性創(chuàng)口覆蓋無(wú)菌敷料加壓包扎止血，對(duì)于活動(dòng)性出血用止血鉗或結(jié)扎止血。若傷情較重，腦組織有膨出，應(yīng)使用無(wú)菌敷料或干凈碗碟覆蓋保護(hù)包扎。對(duì)于耳鼻有腦脊液漏出者禁忌吸引，防止腦脊液大量外流加重顱內(nèi)組織損傷。對(duì)于四肢骨折者進(jìn)行初步夾板固定、鎮(zhèn)痛處理。救治要遵循先急后緩、先重后輕的原則，爭(zhēng)分奪秒、快速施救。

2.5 維持有效的循環(huán)功能 頭皮血運(yùn)極豐富，單純頭皮裂傷有時(shí)可引起致死性外出血，原發(fā)性顱腦損傷合并頭皮裂傷或累及頭皮大小動(dòng)脈時(shí)也會(huì)導(dǎo)致休克。在急性顱腦損傷時(shí)為防止加重腦水腫不宜大量補(bǔ)液，因此應(yīng)及時(shí)有效地止血，迅速建立兩條以上靜脈通道，快速輸血或血漿是防止休克、避免循環(huán)功能衰竭的有效方法[7]。

2.6 積極控制顱內(nèi)壓 腦疝是造成患者死亡的重要原因之一，常因腦水腫或顱內(nèi)血腫造成。要避免加重腦水腫和腦疝的發(fā)生，造成病情惡化。及早進(jìn)行心、肺、腦的初步復(fù)蘇，維持血氧飽和度。應(yīng)將患者頭部抬高15°～30°，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫。遵醫(yī)囑采用降低顱內(nèi)壓的方法，及時(shí)使用脫水劑。最常用降顱壓的藥是20%甘露醇，快速靜脈點(diǎn)滴250 ml，同時(shí)靜推呋塞米，防止腦疝的發(fā)生[5]。

3 轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理與途中監(jiān)護(hù)

為患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)初步的急救處理后，要將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院進(jìn)行院內(nèi)處理。搬運(yùn)途中應(yīng)注意保持患者脊柱不要扭曲，保持身體呈一直線，對(duì)懷疑頸椎有損傷的患者要格外小心，防止因搬動(dòng)不當(dāng)造成二次傷害，將患者放于硬擔(dān)架上搬運(yùn)。將患者搬運(yùn)到急救車(chē)之后，為有休克傾向者擺放休克體位，促進(jìn)下肢靜脈回流。與醫(yī)院急診接待部門(mén)聯(lián)系，交代病情、注意事項(xiàng)，用藥情況，嚴(yán)密觀察患者生命體征和病情變化，做好接診準(zhǔn)備[8]。在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，應(yīng)密切注意患者意識(shí)、瞳孔、面色、呼吸深淺、均勻度、嘔吐物和分泌物顏色，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。要固定好各種管道，防止扭曲、滑脫、阻塞、受壓、液體外滲，保持靜脈通暢。部分患者有躁動(dòng)情況，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑和約束帶保護(hù)患者。到達(dá)醫(yī)院后與接診人員進(jìn)行口頭交接，記錄病情發(fā)展，用藥名稱(chēng)、劑量、效果等情況，為下一步治療提供詳細(xì)的信息。

4 心理護(hù)理

重度顱腦外傷患者，一般都會(huì)導(dǎo)致一些生理功能性的障礙，甚至?xí)斐苫颊邆€(gè)體致殘情況，會(huì)導(dǎo)致患者萎靡不振，出現(xiàn)各種術(shù)后抑郁癥和多種并發(fā)癥，這對(duì)后期的康復(fù)治療是非常不利的，還需加強(qiáng)心理護(hù)理，做好相關(guān)的安撫工作，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵(lì)患者勇敢面對(duì)現(xiàn)實(shí)，培養(yǎng)積極向上的性格，在心理上給予患者足夠的支持和理解。對(duì)于致殘患者，要根據(jù)其病情制定針對(duì)性的康復(fù)計(jì)劃，以減輕或消除其影響[9]。

災(zāi)害中的急性顱腦損傷患者傷情重、變化快、病死率高，要求醫(yī)護(hù)人員急救意識(shí)強(qiáng)、正確評(píng)估病情、熟知急救護(hù)理技術(shù)，為院內(nèi)搶救贏得時(shí)間和條件，從而降低危重患者病死率和致殘率。因此，在災(zāi)害發(fā)生的現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)有效的急救與迅速安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，對(duì)搶救成功至關(guān)重要。

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（收稿：2015-04-29修回：2015-07-06編校：齊 彤）

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2095-3496（2015）03-0183-03

100071北京，解放軍第307醫(yī)院神經(jīng)外科（趙 巖）