寧 宗，張伊玲

毒蛇咬傷救治中常見誤區(qū)和建議

寧 宗，張伊玲

蛇咬傷；中毒；救治

據(jù)統(tǒng)計(jì)，蛇類目前在全世界大體有2700種，12科400屬，致命性毒蛇有300多種。其中在我國有20余種對(duì)人類危害較大的劇毒蛇，分別屬于眼鏡蛇科（如眼鏡蛇、眼鏡王蛇、金環(huán)蛇和銀環(huán)蛇）、蝰科（如蝰蛇）、蝮亞科（尖吻蝮蛇、烙鐵頭蛇、竹葉青蛇等）、游蛇科和海蛇科等。盡管對(duì)毒蛇咬傷中毒的處置有規(guī)范性指導(dǎo)，但在臨床中仍然存在一些誤區(qū)，如蛇的毒素作用復(fù)雜性、毒蛇種類不確定性、救治人員對(duì)蛇傷救治缺乏經(jīng)驗(yàn)等原因。本文就目前一些常見的誤區(qū)進(jìn)行歸納，并提出相應(yīng)建議。

1 常見誤區(qū)

1.1 毒素歸類過于片面 目前根據(jù)蛇毒的毒性作用，醫(yī)學(xué)上簡(jiǎn)單地分為神經(jīng)毒素、血液毒素和細(xì)胞毒素。實(shí)際上，蛇毒成分非常復(fù)雜，毒素的形式可以是酶類、肽類、糖蛋白等，以及核苷酸和無機(jī)鹽離子等其他小分子物質(zhì)，是一種混合毒素[1-2]，對(duì)機(jī)體的生物效應(yīng)也是多樣的，不局限于蛇毒分類，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。如尖吻蝮蛇（五步蛇）毒素屬于血液毒素類毒素，但可以引起腎損害，致腎功能不全；眼鏡王蛇可以引起組織壞死和神經(jīng)肌肉麻痹，甚至造成心肌損傷。

1.2 過于依賴抗蛇毒血清 我國生產(chǎn)的抗蛇毒血清主要有抗五步蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清、抗銀環(huán)蛇毒血清、抗眼鏡蛇毒血清。但是，抗蛇毒血清生產(chǎn)、供貨或醫(yī)療機(jī)構(gòu)儲(chǔ)備等還不夠完善，甚至抗眼鏡蛇毒血清在國內(nèi)是難以獲得的。救治人員存在過分依賴抗蛇毒血清救治中毒者的理念，影響了救治效果。另外，注射抗蛇毒血清時(shí)機(jī)不當(dāng)，蛇毒在體內(nèi)分布廣泛，但主要經(jīng)肝臟和腎臟代謝，如果無肝臟和腎臟功能衰竭，72 h后體內(nèi)的毒素如蛇毒因子、纖溶酶等通過腎臟排泄率至少70%以上[3-4]。因此，在72 h后使用抗蛇毒血清臨床效果并不理想。如果救治方式得當(dāng)，是可以成功救治部分中毒患者的。

1.3 處置傷口不恰當(dāng) 在中毒早期，應(yīng)局部包扎被咬部位肢體，阻止蛇毒通過淋巴回流從而減緩蛇毒擴(kuò)散速度。繃帶包扎使用的壓力上肢壓力在40～70 mmHg、下肢壓力在55～70 mmHg可以有效減緩蛇毒播散。救治人員片面地進(jìn)行傷口切開排毒，切開時(shí)機(jī)不合適，切開方向形態(tài)及深度不恰當(dāng)，甚至切開部位錯(cuò)誤等。如果包扎不當(dāng)，不但沒有起到阻止蛇毒回流作用，還可能引起肢體缺血壞死等更加嚴(yán)重的后果。

1.4 病情評(píng)估不到位 對(duì)毒蛇咬傷者的病情評(píng)估不足，尤其是毒蛇種類未明確的情況下，如病情評(píng)估不當(dāng)、評(píng)估時(shí)間過短，缺乏風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，患者在離院后或者轉(zhuǎn)診過程中常常發(fā)生意外。

1.5 中毒后期忽視后遺效應(yīng) 毒蛇中毒后遺效應(yīng)，除了壞死組織形成瘢痕，影響肢體功能外，腎功能不全、血液系統(tǒng)受損也常見，多見于五步蛇、眼鏡蛇中毒。

2 建議

由于毒蛇的種類繁多，掌握毒蛇的基本分布區(qū)域有一定作用。毒蛇在我國各省區(qū)都有分布，毒蛇咬傷也比較常見，但在北緯31°以南地區(qū)更為多見。在北緯25°以南，眼鏡蛇、銀環(huán)蛇、竹葉青蛇、烙鐵頭蛇、眼鏡王蛇、金環(huán)蛇等多見；北緯31°～25°以南和西南地區(qū)以竹葉青蛇、尖吻蝮蛇（五步蛇）、烙鐵頭蛇、短尾蝮蛇為主；蝮蛇和蝰蛇則主要分布在我國的華北、東北和西北地區(qū)。值得注意的是，目前由于引種養(yǎng)殖、食用等商業(yè)原因，毒蛇的種類在我國的分布發(fā)生變化。此外，除了掌握基本處置方法，針對(duì)不同的毒蛇咬傷處置，應(yīng)注意以下問題。

2.1 血液毒素類毒蛇 在我國的南方主要是竹葉青蛇、五步蛇（尖吻蝮蛇）、烙鐵頭，在長江以北主要是蝮蛇、蝰蛇。毒素主要引起“非交聯(lián)性纖維蛋白”導(dǎo)致血小板、凝血因子消耗、溶血，在被咬傷1～5天可發(fā)生凝血功能障礙，應(yīng)定期復(fù)查凝血功能和血常規(guī)。發(fā)生凝血功能障礙引起出血，除了傷口出血不止外，也可以引起牙齦、尿道出血，甚至腦出血、氣道出血等致命性出血。因此，如明確血液毒素蛇咬傷，早期使用抗蛇毒血清有效，目前竹葉青蛇、烙鐵頭沒有相應(yīng)的抗蛇毒血清，也可以使用抗蝮蛇蛇毒血清中和部分蛇毒。早期傷口處理避免切開引流排毒；如發(fā)生凝血功能障礙時(shí)，在進(jìn)行深靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺前，應(yīng)充分評(píng)估安全性。除了盡量避免侵入性穿刺等操作外，中毒者發(fā)生凝血功能障礙是屬于彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、還是“DIC樣”（DIC-l ike）或者蛇毒所致消耗性凝血障礙（VICC）[5-6]。目前未證明在發(fā)生凝血功能障礙前有DIC的“高凝期”，也無微循環(huán)血栓形成的證據(jù)，應(yīng)避免使用肝素預(yù)防和治療血液毒素引起的“DIC”；由于山莨菪堿具有顯著的血管擴(kuò)張作用，應(yīng)慎用有出血傾向者[7]。

2.2 神經(jīng)毒素類毒蛇 主要有銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇、中華眼鏡王蛇和海蛇。主要蛇毒中的α、β神經(jīng)毒素，阻滯神經(jīng)受體，引起急性遲緩性麻痹癥狀，主要出現(xiàn)眼瞼下垂、吞咽困難，甚至出現(xiàn)因呼吸機(jī)麻痹引起的急性呼吸衰竭。明確被銀環(huán)蛇咬傷，早期使用抗銀環(huán)蛇毒血清有利于降低急性呼吸衰竭的發(fā)生率，根據(jù)情況在72 h內(nèi)可以重復(fù)使用，以便徹底中和蛇毒；如果被咬的蛇種類不明確，在觀察期間出現(xiàn)眼瞼下垂、嗜睡、乏力、口唇麻木、吞咽困難、呼吸困難等癥狀，應(yīng)考慮神經(jīng)毒素所致；中毒者如出現(xiàn)呼吸衰竭或呼吸驟停，要及時(shí)置入人工氣道和機(jī)械輔助呼吸。由于72 h內(nèi)神經(jīng)毒素仍可能引起神經(jīng)肌肉麻痹，患者應(yīng)接受嚴(yán)密的醫(yī)學(xué)觀察，尤其是在早期；如需要轉(zhuǎn)診和運(yùn)送，應(yīng)配備必要搶救的人員及器械，預(yù)防呼吸衰竭。

2.3 細(xì)胞毒素類毒蛇 主要有眼鏡蛇和中華眼鏡王蛇。蛇毒中的透明質(zhì)酸酶、水解蛋白酶等毒素，可以使細(xì)胞壞死、組織潰爛、局部壞死甚至累及肌肉骨骼，導(dǎo)致肢體殘廢等。蛇毒的細(xì)胞毒素以及由其引起的炎癥反應(yīng)、傷口的感染等，可引起全身炎癥反應(yīng)（SIRS）、甚至多臟器功能不全（MODS）。主要表現(xiàn)有肢體腫脹、潰爛、疼痛，嚴(yán)重者可累及各臟器損害（其中急性腎功能損害、心肌損害、休克較多見）。明確眼鏡蛇咬傷，早期6 h內(nèi)處理很重要，可切開排毒（采用“—”切開、避開血管和神經(jīng)）、毒素滅活（可采取傷口瞬間高溫滅活、1/1000高錳酸鉀溶液傷口沖洗、傷口周圍糜蛋白酶皮下封閉等）；如局部出現(xiàn)腫脹壞死可切開引流、減壓。如壞死組織1～2周，要積極預(yù)防和治療臟器損害。切忌依賴抗蛇毒血清，忽視基本救治；避免只注意處置傷口壞死組織，忽視臟器損害。

[1]程勃超，蔣星紅，周希平，等.蛇毒素成分及臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國血液流變學(xué)雜志，2007，17（2）：342-344.

[2]Koh DC，Armugam A，Jeyaseelan K.Snake venom components and their appl ications in biomedicine [J].Cel l Mol Life Sci，2006，63（24）：3030-3041.

[3]徐貴麗，彭顯平，楊 艷，等.眼睛蛇毒因子的體內(nèi)過程及藥物代謝動(dòng)力學(xué)研究[J].西南國防醫(yī)藥，2002，12（6）：493-495.

[4]沈子龍，汪笑菲，廖志勇，等.蛇毒纖溶酶的體內(nèi)過程及藥物代謝動(dòng)力學(xué)研究[J].中國藥科大學(xué)學(xué)報(bào)，1997，28（2）：107-110.

[5]Isbister GK.Snakebite doesn't cause disseminated intravascular coagulation：coagulopathy and thrombotic microangiopathy in snake envenoming. Semin Thromb Hemost[J].2010，36（4）：444-451.

[6]余 雷，何華晉，唐榕英，等.五步蛇毒抗凝血作用機(jī)制的研究[J].山東醫(yī)藥，2013（53）：1-3.

[7]寧 宗，李其斌.廣西竹葉青蛇咬傷后血液學(xué)動(dòng)態(tài)變化及發(fā)生非典型DIC的觀察分析[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2010（9）：830-832.

（收稿：2015-03-17修回：2015-05-23編校：齊 彤）

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2095-3496（2015）03-0186-02

2013年廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術(shù)研究與開發(fā)項(xiàng)目（S201304）

530021廣西南寧,廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科（寧 宗，張伊玲）