張宏偉，張曉剛，毛蘭芳，趙希云，秦大平

(1.甘肅中醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730020)

·針灸經(jīng)絡(luò)·

有限元分析指導(dǎo)手法治療單節(jié)段胸腰椎壓縮骨折伴骨質(zhì)疏松癥29例*

張宏偉1，張曉剛2，毛蘭芳1，趙希云1，秦大平1

(1.甘肅中醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730020)

目的：觀察有限元法指導(dǎo)手法治療單階段胸腰椎壓縮骨折伴骨質(zhì)疏松的臨床療效。方法：29例本院脊柱外科就診的單階段胸腰椎壓縮骨折并伴骨質(zhì)疏松的患者均施以拔伸按壓手法，并配合輔助療法(四點(diǎn)式練功療法、抗骨質(zhì)疏松療法)治療，出院1a后判定療效。結(jié)果：優(yōu)24例，良3例，差2例，有效率為93.00%。結(jié)論：有限元分析指導(dǎo)手法治療單節(jié)段胸腰椎壓縮骨折伴骨質(zhì)疏松癥療效確切。

有限元分析；單階段胸腰椎壓縮骨折治療；骨質(zhì)疏松/中西醫(yī)結(jié)合療法；臨床療效

骨質(zhì)疏松癥是常見的老年疾病,絕經(jīng)后婦女尤其多發(fā),而骨質(zhì)疏松性椎體單階段壓縮骨折是骨質(zhì)疏松癥的最常見并發(fā)癥。隨著社會(huì)人口的老齡化的趨勢越來越明顯,骨質(zhì)疏松癥患者逐漸增多,由此導(dǎo)致的胸腰椎壓縮骨折也逐年增多。老年人一般體質(zhì)較差,合并癥較多，手術(shù)治療創(chuàng)傷較大,風(fēng)險(xiǎn)也較高。因此，對于老年骨質(zhì)疏松性椎體單階段壓縮骨折的治療,臨床多以手法復(fù)位后保守治療為主。2011年6月—2014年3月，筆者采用有限元分析指導(dǎo)手法治療單節(jié)段胸腰椎壓縮骨折伴骨質(zhì)疏松癥29例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇本院脊柱外科住院的單節(jié)段胸腰椎壓縮骨折并伴有骨質(zhì)疏松癥者29例，其中男5例，女24例；年齡最小64歲，最大78歲；病程最短5h，最長7d。所有患者均因受到縱向應(yīng)力引起椎體壓縮骨折；入院即行CT骨密度檢查，提示脊椎骨的骨量較正常同齡人偏低；有不同程度的腰部屈伸活動(dòng)受限，伴疼痛、行走困難、翻身受限。部分患者已出現(xiàn)原發(fā)性骨質(zhì)疏松所引起的腰背部疼痛癥狀，疼痛延及脊柱兩側(cè)，并向四周擴(kuò)散，仰臥位可緩解。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 單階段腰椎壓縮骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[1]標(biāo)準(zhǔn)。①單階段胸腰椎壓縮骨折；②壓縮程度小于本椎體高度的50%；③無神經(jīng)癥狀及椎管內(nèi)占位表現(xiàn)；④排除其它因素繼發(fā)引起的胸腰椎壓縮性骨折。

2.2 骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[2]中關(guān)于中國人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標(biāo)準(zhǔn)。骨量減少：-1SD>T-Score>-2SD；骨質(zhì)疏松T-Score<-2SD。T-Score值不在以上范圍均予以排除。

3 治療方法

3.1 手法治療

運(yùn)用宋貴杰教授所創(chuàng)“三步三位九法”之腰部拔伸按壓手法。方法：患者俯臥于按摩床上，充分暴露腰背部，前胸部墊一軟墊，高約7cm，左右膝關(guān)節(jié)上部各墊以軟墊，高約5cm；術(shù)者立于患者右側(cè)，腳踩腳凳，以“手摸心會(huì)，動(dòng)靜結(jié)合”為原則，找準(zhǔn)患椎；一助手于按摩床前呈半蹲位，雙上肢繞過患者雙側(cè)腋下，雙手環(huán)抱于其背部，將患者固定；二助、三助分別立于床尾兩側(cè)，雙手虎口卡于患者雙踝關(guān)節(jié)部位，做好牽引準(zhǔn)備；待術(shù)者提醒牽引后，一助牢牢固定患者上半身，不發(fā)生位移，二、三助水平向后牽引持續(xù)1min，后將雙下肢在牽引狀態(tài)下等高度后伸抬高，以大腿前部離開床面，與床面約成60°角為宜，術(shù)者同時(shí)雙手交叉重疊，于患椎部位向下按壓(要求手掌力度均勻，柔和，按壓頻率一致)，頻率為12次/min，按壓約5次停止；當(dāng)C型臂透視檢查顯示患椎高度恢復(fù)或恢復(fù)到正常椎體高度的90%以上時(shí)，手法治療結(jié)束。治療3次為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

3.2 輔助療法

3.2.1 練功療法(四點(diǎn)式練功法)

手法治療結(jié)束后患者行腰圍固定保護(hù)，平臥位休息。1周后采用練功療法指導(dǎo)患者鍛煉腰背部肌肉，增強(qiáng)肌力。操作方法：患者雙肘撐床，頭后部撐床，雙腳并攏，腳跟撐床，施以向上挺腹，并將臀、腰、背部臺(tái)離床面，抬離床面高度約5cm為宜。20次/d，3min/次。20d為1個(gè)療程。共治療2個(gè)療程。

3.2.2 抗骨質(zhì)疏松治療

基礎(chǔ)治療。每日攝入足量的鈣、維生素D、維生素C和蛋白質(zhì)，鈣攝入1500mg/d，維生素D攝入400～800U/d。治療15d為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

藥物對癥治療。給予仙靈骨葆片(由貴州同濟(jì)堂制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z20025357)，1次3片，1d2次，6周為1個(gè)療程；依降鈣素注射液(由山東綠葉制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20040338)，1次10U，每周2次，肌內(nèi)注射，10次后停藥。

出院1a后判定療效。

4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]。優(yōu)：癥狀及陽性體征消失，生理曲度恢復(fù)，可進(jìn)行體力勞動(dòng)，T-Score>-1SD。良：輕度腰痛，但仍能從事原有工作，T-Score>-1SD。差：明顯腰痛，并伴有脊柱畸形，正常工作受限，椎體高度壓縮程度在1/3以上，骨密度無改變。

5 結(jié) 果

本組29例患者出院1a后隨診，優(yōu)24例，良3例，差2例，有效率為93.00%。

6 討 論

宋貴杰教授所創(chuàng)“三步三位九法”享譽(yù)隴原，運(yùn)用于腰椎疾病(腰椎間盤突出癥、腰椎小關(guān)節(jié)紊亂、腰椎壓縮骨折等)的治療，臨床療效肯定，且經(jīng)濟(jì)、可靠；然而，其治療機(jī)制一直缺乏可靠的分析方法和理論依據(jù)。張曉剛教授師承宋貴杰教授并從事臨床骨科脊柱疾病的相關(guān)研究近30a，熟知其手法精髓，首次將有限元分析法運(yùn)用于“三步三位九法”，并通過課題“模擬拔伸按壓手法對腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段三維有限元模型生物力學(xué)作用的研究”，順利結(jié)題并成功獲得甘肅省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。

椎體壓縮骨折可導(dǎo)致椎體變形、腰部疼痛甚至殘疾，嚴(yán)重影響中老年人的生活質(zhì)量[4]。隨著飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣的改變，人口結(jié)構(gòu)的老齡化，老年人骨質(zhì)疏松近年呈現(xiàn)流行趨勢[5]。此給骨科骨折類疾病的治療增添了許多麻煩，尤其給手術(shù)內(nèi)固定器材的運(yùn)用制造頗多困難(如固定后再骨折、螺釘松動(dòng)、早期制動(dòng)限制功能鍛煉等)。保守療法無疑在老年人骨折疾病治療中占據(jù)著一定的優(yōu)勢。隨著步入老齡化時(shí)代，老年人因骨質(zhì)疏松，骨強(qiáng)度降低，胸腰椎壓縮骨折成高發(fā)趨勢。手法保守治療顯得尤為可貴。Belytschko等[6]于1972年首次將有限元分析法運(yùn)用于脊柱相關(guān)疾病的生物力學(xué)研究，從此為脊柱力學(xué)相關(guān)疾病的認(rèn)知和發(fā)展開辟了新天地。張曉剛教授前期通過CT建立三維有限元腰椎模型，模擬拔伸按壓手法分析腰椎處于水平、后伸、前屈位時(shí)的力學(xué)改變，掌握其安全范圍和力學(xué)機(jī)制[7]。將腰部拔伸按壓手法運(yùn)用于單階段胸腰椎壓縮骨折的手法治療中，其機(jī)制為復(fù)位時(shí)，術(shù)者雙手重疊按壓患椎，前縱韌帶產(chǎn)生最大張力，達(dá)到最佳力學(xué)效果，又利用骨自身疏松的特點(diǎn)，恢復(fù)壓縮患椎高度。但因考慮到牽引狀態(tài)下手法作用力的不均衡，張曉剛教授在計(jì)算機(jī)模型中設(shè)計(jì)了3種受力狀態(tài)(即后伸10°、前屈30°、水平位)，運(yùn)用有限元分析，通過計(jì)算機(jī)直觀地觀察3種狀態(tài)下內(nèi)部結(jié)構(gòu)在應(yīng)力下發(fā)生的變化和產(chǎn)生位移的軌跡[8]。費(fèi)琦等[9]建立脊柱胸腰段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的有限元模型，研究認(rèn)為：壓縮的椎體因軸向載荷，患椎前部受到的應(yīng)力最大，且于軸向受力的大小成正比關(guān)系。張曉剛教授分析：拔伸牽引力可以對抗軸向應(yīng)力，使患椎在軸向位處于不受軸向應(yīng)力的狀態(tài)(患椎在壓縮方向不受力)，利用拔伸牽引力持續(xù)作用于椎體的韌帶，使韌帶產(chǎn)生張力，依靠韌帶張力和牽引狀態(tài)下患椎相鄰椎體的牽拉力，聯(lián)合手法作用力恢復(fù)患椎高度。最后，張曉剛教授總結(jié)了3種應(yīng)力狀態(tài)下的力學(xué)原理及受力狀態(tài)下位移軌跡，產(chǎn)生記憶，施術(shù)于胸、腰段患椎，目的在于通過有限元基礎(chǔ)建立三維空間思維模式，并分析應(yīng)力與椎體移位軌跡，使產(chǎn)生的力通過韌帶的牽拉作用，恢復(fù)患椎正常高度(或正常高度的90%以上)，重新恢復(fù)脊柱力學(xué)平衡或保護(hù)脊柱的力學(xué)平衡不受破壞。但目前因?yàn)榧怪w結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和計(jì)算機(jī)分析的有限性，故本研究僅選擇了單階段單個(gè)胸、腰椎椎體壓縮骨折患者。通過治療結(jié)果分析有限元分析法運(yùn)用于“三步三位九法”中的拔伸牽引按壓法，經(jīng)臨床實(shí)踐觀察發(fā)現(xiàn)：產(chǎn)生的臨床效果與建立模型效果接近，臨床運(yùn)用可靠。隨著有限元分析法在中醫(yī)正骨手法中的不斷運(yùn)用，并結(jié)合實(shí)踐，為中醫(yī)學(xué)的發(fā)展建立了新起點(diǎn)，相信不久的未來會(huì)譜寫出新的篇章。

[1]王漢龍，賴展龍，柯曉斌，等.中醫(yī)保守治療胸腰椎壓縮性骨折453例報(bào)告[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(3)：76-78.

[2]劉忠厚，楊定焯，朱漢民，等.中國人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2000，6(1)：1-3.

[3]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社，1994：94-95.

[4]項(xiàng)先和，方繼紅.保守治療老年胸腰椎壓縮骨折36例[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2012，18(9)：830-832.

[5]宋彭程，鄭吉元.中西醫(yī)結(jié)合治療骨質(zhì)疏松并內(nèi)傷性腰椎間盤突出癥的臨床療效[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2014，20(7)：800-803.

[6]BelytschkoT，BriggsCA.Finiteelementstressanalysisofanintervertebraldisc[J].JournalofBiomechanics，1974，7(3)：277-285.

[7]張曉剛，董建華，楊學(xué)峰.三維有限元腰椎節(jié)段模型上模擬撥伸按壓手法的生物力學(xué)分析[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14(22)：4000-4004.

[8]秦大平，張曉剛，宋敏.有限元分析在中醫(yī)正骨手法治療腰椎疾病作用機(jī)制中的應(yīng)用[J].中國組織工程研究，2012，16(26)：4913-4917.

[9]費(fèi)琦，李秋軍，楊雍，等.胸腰段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折三維有限元模型的建立和應(yīng)力分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2010，90(41)：2943-2946.

(編輯 田晨輝)

1001-6910(2015)04-0051-03

R

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.04.27

甘肅省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科研項(xiàng)目(2006-298-12)

張曉剛，主任醫(yī)師，甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，sue19890129@163.com

2014-12-08；

2015-01-23