胡利群 ，方 琴，蘇 洲(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院藥劑科，貴陽(yáng) 550058)

1 病例資料

男性患者，48 歲，因呼吸困難伴全身皮疹2 h 入院。于2 h前肌注雙氯芬酸鈉鹽酸利多卡因注射液后出現(xiàn)呼吸困難伴全身皮膚瘙癢、皮疹，有胸悶、頭昏、黑矇，無(wú)咳嗽、咳痰、胸痛、暈厥，急診測(cè)血壓( 舒張壓/收縮壓) 為70/40 mmHg( 1 mmHg =0.133 kPa) ，指脈血氧飽和度75%，并呈進(jìn)行性下降，考慮過(guò)敏性休克，立即給予靜脈滴注地塞米松10 mg，氫化可的松100 mg，肌肉注射異丙嗪25 mg，20 min 后，患者血氧飽和度上升至90%以上，血壓波動(dòng)于110/70 mmHg 左右，為進(jìn)一步治療，于2014 年12 月26 日收入重癥監(jiān)護(hù)室。患者既往史： 平素體健，40 年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為先天性心臟病( 具體不詳) ，己行手術(shù)治愈，術(shù)后患者無(wú)勞累性胸悶、氣促等癥狀。6 年前診斷為泌尿系結(jié)石，予以輸液治療( 具體不詳) ，近日有腎絞痛，給予肌注雙氯芬酸鈉鹽酸利多卡因注射液止痛治療; 否認(rèn)“冠心病、腎病、高血壓病”等慢性病史，否認(rèn)“結(jié)核、肝炎、傷寒”等傳染病史。對(duì)青霉素過(guò)敏，無(wú)食物過(guò)敏史。

入院體格檢查：體溫36.0 ℃，心率85 次/min，呼吸20 次/min，血壓98/64 mmHg，血氧飽和度98%，體型消瘦，全身皮膚散在紅色皮疹，黏膜未見(jiàn)黃染，雙眼瞼輕度水腫，神志呈嗜睡狀，呼之能應(yīng)，對(duì)答切題，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率85 次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，腸鳴音存，肝脾未捫及腫大。四肢稍感冰涼、無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查： 白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.40 ×109/L，淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)2.60%，單核細(xì)胞絕對(duì)值1.10 ×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值12.80 ×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)88.80%，葡萄糖10.9 mmol/L，總蛋白48.03 g/L，肌酸激酶352.52 U/L，肌酸激酶同工酶28.84 U/L，白蛋白29.66 g/L，間接 膽紅素2.59 μmol/L，鈣1.87 mmol/L，磷0.38 mmol/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶/天門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶0.65，氯116.00 mmol/L，γ 谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶42.79 U/L，二氧化碳18.79 mmol/L;心電圖示：1.竇性心率;2.不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯;3.T 波改變;4.右室肥大。

入院診斷：1.藥物過(guò)敏性休克;2.泌尿系結(jié)石。診療經(jīng)過(guò)：入院當(dāng)日予經(jīng)鼻導(dǎo)管及面罩交替吸氧，經(jīng)鼻吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢;抑制炎癥反應(yīng);適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，抑酸保護(hù)胃黏膜、保護(hù)心肌功能及肝功能; 積極抗過(guò)敏治療; 補(bǔ)液抗休克，加用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定治療; 維持水電解質(zhì)酸堿平衡等對(duì)癥支持治療。經(jīng)上述綜合治療后，血壓維持于100/80 mmHg，血氧飽和度維持于98%，嗜睡狀，心率85 次/min。入院第2 日患者病情較前逐漸好轉(zhuǎn)，各項(xiàng)生命征平穩(wěn)，未感胸悶、氣促及呼吸困難等不適;查體：神志清楚，精神可，全身紅色皮疹消失。

2 討論

本例患者肌肉注射雙氯芬酸鈉鹽酸利多卡因約2 min 即出現(xiàn)過(guò)敏性休克，用藥與不良反應(yīng)的關(guān)系明確。

腎絞痛是由于腎、輸尿管結(jié)石刺激尿路引起平滑肌痙攣，同時(shí)由于結(jié)石梗阻，使腎盂、輸尿管內(nèi)壓急劇升高而產(chǎn)生的劇烈疼痛。

雙氯芬酸鈉利多卡因注射液是一種具有抗炎和止痛作用的復(fù)方制劑。雙氯芬酸鈉的主要作用機(jī)制為抑制環(huán)氧化酶活性，從而阻斷花生四烯酸向前列腺素的轉(zhuǎn)化，同時(shí)也能促進(jìn)花生四烯酸與三酰甘油結(jié)合，降低細(xì)胞內(nèi)游離的花生四烯酸濃度，從而間接抑制白三烯的合成。臨床研究結(jié)果已證明，雙氯芬酸鈉是有效和安全的非甾體抗炎藥。相關(guān)研究結(jié)果表明，雙氯芬酸鈉有舒張輸尿管平滑肌的作用［1］。在腎絞痛的治療中非甾體抗炎藥的使用不斷增加，某些作者推薦雙氯芬酸鈉為一線(xiàn)治療［2］。據(jù)近期報(bào)道指出雙氯芬酸鈉增加動(dòng)脈血栓事件風(fēng)險(xiǎn)，每年可致每1 000 例患者發(fā)生3 例主要血管事件，其中1例致死［3］。利多卡因?qū)儆诰植柯樽硭?，具有快速止痛作用。雙氯芬酸鈉與利多卡因的復(fù)方制劑，不僅能提高雙氯芬酸鈉在溶液中的溶解性和穩(wěn)定性，充分達(dá)到治療效果，還可有效地減少注射點(diǎn)疼痛，減少注射部位組織損傷，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。利多卡因過(guò)敏極為罕見(jiàn)［4］，雖較為安全，但Nancy lutwak［5］認(rèn)為利多卡因在醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖頻繁地應(yīng)用于局部麻醉，及方便獲得的各種劑型，但仍有大量的案例報(bào)道利多卡因的不良反應(yīng)，包括從共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視到驚厥甚至死亡。雙氯芬酸鈉利多卡因注射液的說(shuō)明書(shū)中不良反應(yīng)提及，其過(guò)敏極少見(jiàn)，例如支氣管痙攣，過(guò)敏的和擬過(guò)敏的機(jī)體反應(yīng)，包括低血壓。鄭賢玉［6］曾報(bào)道肌注雙氯酚酸鈉利多卡因注射液過(guò)敏性休克1 例，該例患者曾經(jīng)使用乙酰水楊酸類(lèi)藥物有過(guò)敏史。

從用藥的個(gè)體差異及雙氯芬酸鈉、利多卡因用藥存在的風(fēng)險(xiǎn)，提醒有過(guò)敏史的患者應(yīng)避免再次使用此類(lèi)藥物，就醫(yī)時(shí)要及時(shí)告知醫(yī)師。尤其警醒的是醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)只把注意力集中在常規(guī)作皮試的藥物上，還應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的既往史［6］。建議對(duì)門(mén)診用藥的患者，尤其是對(duì)靜脈、肌注用藥途徑的患者，應(yīng)給予更多的關(guān)注，用完藥后，告知患者勿急于離開(kāi)醫(yī)院，適當(dāng)觀(guān)察，盡量避免因突發(fā)性嚴(yán)重不良反應(yīng)而導(dǎo)致的醫(yī)療事件發(fā)生，且醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相應(yīng)的急救措施，面對(duì)緊急情況，有條不紊，積極救治，避免嚴(yán)重后果的發(fā)生。

［1］ Sivrikaya A，Celik F，Sivrikaya N，et al. The effect of diclofenacsodium and papaverine on isolated human ureteric smooth muscle［J］. IntUrol Nephrol，2003，35(4) ： 479-483.

［2］ 希恩.c.斯威曼.馬丁代爾藥物大典［M］35 版.北京： 化學(xué)工業(yè)出版社，2008：6.

［3］ 吳小艷.雙氯芬酸鈉增加動(dòng)脈血栓事件風(fēng)險(xiǎn)［J］.藥物不良反應(yīng)雜志，2014，16(4) ：197.

［4］ 李瑞.藥理學(xué)［M］.5 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：111.

［5］ Nancy lutwake，Mary Ann Howland. Reminder of important clinical lesson：Even‘safe’medications need to be administered with care.BMJ Case Rep.2013;2013： bcr2012006204.Published online 2013 Jan 2.doi：10.1136/bcr-2012-006204.

［6］ 鄭賢玉，鄭桂月，趙桂珍.肌注雙氯酚酸鈉利多卡因注射液過(guò)敏性休克1 例護(hù)理體會(huì)［J］. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2014，14(25) ：350.