何 芳 ，余勇飛，何 斌(湖北省新華醫(yī)院門診部，武漢 430015)

1 病例資料

患者，女性，77 歲。頭痛頭昏1 周，口角歪斜2 h 入院，經(jīng)CT 確診為“急性腦梗死”后，于2013 年2 月7 日入神經(jīng)內科治療，既往有高血壓病史40 余年，有青霉素過敏史，無左氧氟沙星使用史。給予甘露醇、血塞通、等脫水、擴管、補液治療，10 d后患者病情穩(wěn)定，頭痛頭昏及口角歪斜明顯改善。于2 月19 日訴尿頻、尿急、尿痛，急查尿液分析、尿沉，潛血( + +) ，尿蛋白( +) ，給予0.9%氯化鈉注射液250 ml 和左氧氟沙星( 麗珠集團麗珠制藥廠，批準文號： 國藥準字H20020673，0.2 g)0.4 g 靜脈滴注×(20 滴/min) ，1 日1 次。用藥3 d 后患者尿頻、尿急、尿痛癥狀減輕，但第3 日感惡心不適，可忍受，輸完液0.5 ～1 h 后緩解。繼續(xù)用藥2 d 后，于2 月22 日晚8：00治療已完成，即用藥5 d 后，患者訴全身皮膚瘙癢，繼而出現(xiàn)多形紅疹，以下頜、四肢為多并出現(xiàn)表情淡漠、呼吸困難，考慮為藥物過敏，立即給予地塞米松5 mg 靜脈推注，5%葡萄糖注射液500 ml+地塞米松5 mg 靜脈滴注，非那根25 mg 肌肉注射，氧氣吸入，患者呼吸困難改善，但皮疹癥狀呈進行性加重，次日出現(xiàn)全身多形紅疹，有的地方連成片，第4 日成片紅疹部分融合，形成水泡和滲液，眼瞼、口唇也有多形性紅疹，伴水腫和發(fā)熱，體溫高達39.5 ℃，實驗室檢查外周血白細胞計數(shù)10.12×109/L，中性粒0.80，嗜酸粒細胞0.02，超敏C 反應蛋白13.8 mg/L，降鈣素原0.189 μg/L，尿素氮12 mmol/L，肌酐132 μmol/L，丙氨酸轉氨酶28 U/L。此時，患者在行腦梗死康復治療，除口服降壓藥硝苯地平緩釋片外，無其他用藥，常規(guī)飲食。請皮膚科和臨床藥學部會診，排除患者飲食和其他藥物所致的過敏反應，確診為左氧氟沙星引起的遲發(fā)型過敏反應，給予注射用甲潑尼龍琥珀酸、維生素C、葡萄糖酸鈣靜脈輸液、非那根肌注。經(jīng)過半個月的抗過敏治療和精心護理，患者康復出院。

2 討論

2.1 治療經(jīng)過分析

本例患者給予左氧氟沙星抗炎治療3 d 后有胃部不適，第5 日發(fā)生全身皮膚瘙癢，繼而出現(xiàn)多形紅疹，以下頜、四肢為多，并出現(xiàn)表情淡漠、呼吸困難，給予糖皮質激素抗過敏、抗感染、氧氣吸入及補液治療，呼吸困難緩解?；颊叩陌Y狀不能用其原發(fā)病解釋，從用藥和不良反應出現(xiàn)的時間看，考慮重癥多形紅斑藥疹為左氧氟沙星所致遲發(fā)型過敏反應。

遲發(fā)型變態(tài)反應是由致敏T 淋巴細胞介質導入所致［1］，出現(xiàn)皮疹反應多見，多發(fā)生于較敏感體質患者［2］。左氧氟沙星在臨床使用中，不須做過敏試驗，要詢問過敏史，該患者無左氧氟沙星使用史，但有青霉素過敏史，屬過敏體質，提示應慎用藥物;患者使用左氧氟沙星第3 日訴稍有惡心，可忍受，輸完液0.5 ～1 h 后緩解，此時，如果停用或換藥，也許可避免藥物不良反應發(fā)生，減輕患者痛苦，以上為日后工作中需要吸取教訓的地方。臨床使用左氧氟沙星過程中，建議醫(yī)護人員應仔細觀測患者的癥狀和體征，一旦發(fā)生異常應立即提停藥，并盡快明確診斷，及時給予對癥治療，以免造成嚴重后果［3］; 建議藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機構各方加強臨床合理使用抗菌藥物的教育與宣傳，充分告知醫(yī)師和患者可能存在的潛在風險，避免嚴重不良反應的重復發(fā)生［4-6］。

藥典記載，左氧氟沙星偶發(fā)多形性紅斑及血管神經(jīng)性水腫［7］，患者用藥第5 日發(fā)生過敏反應，表現(xiàn)為全身皮膚瘙癢、皮疹、滲出性多形紅斑及血管神經(jīng)性水腫，癥狀較重，治療重癥多形紅斑型藥疹，早期給予足夠糖皮質激素是關鍵［8］，該患者發(fā)病當日給予地塞米松10 mg，次日給予0.9%氯化鈉注射液100 ml+注射用甲潑尼龍琥珀酸40 mg 靜脈滴注(30 滴/min)每12 h 給藥1 次，5 d 后改為1 日1 次。左氧氟沙星發(fā)生的遲發(fā)型過敏反應是否與該藥連續(xù)使用時間和累計藥量有關，值得繼續(xù)關注和研究。

2.2 護理

2.2.1 皮膚護理：保持全身皮膚清潔，預防感染。置患者于單人房間，保持病房通風、整潔、適宜的溫濕度，空氣消毒1 日1次，限制陪伴人數(shù);溫水浴1 日2 次，溫水浴后遵醫(yī)囑給予爐甘石懸濁劑涂擦，由于患者全身多處藥疹連成片，有的部位還有水泡，只有裸露全身，所用的被服和床單打包高壓蒸汽消毒，每日早上溫水浴后更換。

2.2.2 口腔護理：皮膚黏膜損害導致各種細菌、真菌、病毒等入浸機會增加，極易發(fā)生口腔感染［9］，口腔感染會增加肺部感染的概率［10］。給患者每日應用0.9%氯化鈉注射液棉球口腔擦洗2 次，擦洗后用益口含漱液漱口，睡前用益口含漱液漱口。益口含漱液具有廣譜、強效的特點，還有抗氧化的性能，能較強地清除自由基、除口臭、保持口腔黏膜的完整性，防止口腔潰瘍的發(fā)生［11］。

2.2.3 飲食護理： 給予清淡軟食，含豐富的維生素和優(yōu)質蛋白，避免粗糙辛辣刺激食物?；颊呷砥つw藥疹伴水泡，不排除患者咽喉部及上消化道內膜也有藥疹和水泡，禁食粗糙辛辣刺激食物，可避免刺傷咽喉部皮膚黏膜。何禮賢［12］通過分子生物技術證實了獲得性肺炎的病原菌與口咽部細菌具有高度同源性，因此，減少口腔內致病微生物和預防口腔感染對減少肺部感染的發(fā)生有重要意義。

［1］ 金伯泉.醫(yī)學免疫學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：185-186.

［2］ 徐立新，熊建群，朱志宏，等.注射用頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉致嚴重遲發(fā)型過敏反應1 例［J］.中國執(zhí)業(yè)藥師，2014，11(4) ：40-41.

［3］ 唐曉紅，徐美珍.左氧氟沙星氯化鈉注射液至不良反應典型病例報道及合理用藥分析［J］.健康必讀：下旬刊，2012(6) ：391.

［4］ 國家食品藥品監(jiān)督管理局. 警惕左氧氟沙星、雙黃連注射劑的嚴重不良反應［EB/OL］.藥品不良反應信息通報(22 期) .2009-05-21.

［5］ 高峰麗，高勵聰.左氧氟沙星嚴重不良反應［J］. 疾病監(jiān)測和控制雜志，2009，3(12) ：714-715.

［6］ 時林飛，鄔宏. 左氧氟沙星嚴重不良反應［J］. 醫(yī)學信息： 上旬刊，2011(12) ：4036-4038.

［7］ 張象麟.藥物臨床信息參考［M］. 成都： 四川科學技術出版社，2006：2.

［8］ 晏妮，王懿睿，王霞，等. 碘克沙醇注射致重癥多形紅斑藥疹［J］.藥物不良反應雜志，2014，16(1) ：46.

［9］ 王海芳，薛燕，連芬萍.系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)肺部感染的口腔相關因素及護理研究進展［J］.護理學雜志，2013，28(5) ：91.

［10］ 劉偉權，熊杰，商薇薇.重建口咽胃內環(huán)境預防重癥患者內源性感研究［J］.護理學雜志，2008，23(21) ：1-3.

［11］ 李向娟，褚忠霞. 益口含漱液在ICU 患者口腔護理中的應用［J］.齊魯護理雜志，2012，18(21) ：84-85.

［12］ 何禮賢. 醫(yī)院獲得性肺炎防治進展［J］.中華結核和呼吸雜志，1998，21(9) ：520-521.