李慧敏汪 濤董少紅羅林杰劉華東麥愛(ài)歡

1.深圳市人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東深圳 518020；2.深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院心胸血管外科，廣東深圳 518172

IABP患者實(shí)施管道護(hù)理預(yù)防非計(jì)劃性拔管的探討

李慧敏1汪 濤2▲董少紅1羅林杰1劉華東1麥愛(ài)歡1

1.深圳市人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東深圳 518020；2.深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院心胸血管外科，廣東深圳 518172

目的 探討使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）的患者管道護(hù)理，預(yù)防非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。 方法 對(duì)比我科2010～2013年間使用IABP患者的管道護(hù)理結(jié)果：2010年1月～2011年12月，對(duì)照組共有42例患者，年齡38～81歲，使用IABP時(shí)間48～ 384h，其中發(fā)生3例非計(jì)劃性拔管；通過(guò)原因分析，找出管道護(hù)理及肢體約束等存在的問(wèn)題，采取相應(yīng)的護(hù)理措施后，2012年1月～2013年12月，實(shí)驗(yàn)組共有46例患者，年齡41～78歲，使用IABP時(shí)間24～336h，沒(méi)有非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。 結(jié)果 對(duì)照組42例患者使用IABP時(shí)間48～384h，平均（163.45±27.26）h，發(fā)生非計(jì)劃性拔管6例，事故率7.79%。研究組46例患者使用IABP時(shí)間24～336h，平均（168.73±31.52）h，無(wú)非計(jì)劃性拔管病例，事故率0。兩組應(yīng)用IABP時(shí)間無(wú)顯著差異（P＞0.05），但兩組事故率有顯著差異（P＜0.05）。 結(jié)論 完善約束處置及規(guī)范主動(dòng)脈球囊反搏導(dǎo)管的固定能明顯減少使用主動(dòng)脈球囊反搏患者非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏；非計(jì)劃性拔管；預(yù)防；護(hù)理

主動(dòng)脈球囊反博術(shù)（intra-aortic balloon pump，IABP）是利用IABP與心臟的心動(dòng)周期同步運(yùn)行，引發(fā)有效的血液動(dòng)力學(xué)變化，從而提高冠狀動(dòng)脈灌注量及減輕左心室做功、減輕心臟負(fù)荷的一種非藥物治療手段[1]。自使用以來(lái)，挽救了許多重癥心臟病患者的生命。使用IABP期間導(dǎo)管的固定、患者的配合等是保證治療效果及患者安全的重要環(huán)節(jié)[2]，我科通過(guò)討論及實(shí)踐，對(duì)使用IABP的患者進(jìn)行了全面的管道護(hù)理，效果良好，把使用IABP的患者非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率降到“零”，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究納入病例均為我院2010年1月～2011年12月重癥監(jiān)護(hù)病房收治的心臟病患者，合計(jì)42例。其中男25例，女17例?；颊叩哪挲g在38～81歲之間，平均（61.3±5.6）歲。所有患者被收入重癥監(jiān)護(hù)病房均經(jīng)其主管醫(yī)師評(píng)估并為其置入IABP，且由護(hù)士執(zhí)行日常護(hù)理。按照疾病種類劃分，41例系急性心肌梗死，57例系不穩(wěn)定型心絞痛。按照伴發(fā)病分類，24例并發(fā)急性左心功能衰竭、60例并發(fā)心源性休克、6例伴發(fā)室間隔穿孔。以上編入研究組。同時(shí)對(duì)我院2012年1月～2013年12月重癥監(jiān)護(hù)病房收治的46例心臟病患者病歷資料實(shí)施回顧性分析。患者年齡41～78歲，平均（62.1±4.8）歲。按照病種劃分，34例系急性心肌梗死，43例系不穩(wěn)定型心絞痛。按照伴發(fā)病分類，16例并發(fā)急性左心功能衰竭、57例并發(fā)心源性休克、4例伴發(fā)室間隔穿孔。以上編入對(duì)照組。兩組一般資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），故具有可比性。

1.2 研究前期準(zhǔn)備

1.2.1 質(zhì)量控制（Q C）工作組的組建 由科主任領(lǐng)銜，護(hù)士長(zhǎng)執(zhí)行，親自在科室護(hù)士中選拔精干力量成立QC研究工作組，制訂并明確工作組各成員的分工細(xì)致及工作范圍，制訂工作組的具體工作及研究目的，通過(guò)借鑒同領(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)反復(fù)召開(kāi)研究準(zhǔn)備會(huì)議及科室醫(yī)生共同參與的研究準(zhǔn)備期擴(kuò)大會(huì)議[3]，共同制定非計(jì)劃性拔管的臨床護(hù)理干預(yù)措施，而后對(duì)研究工作組成員按照制訂的流程及方案進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)，并最終應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)室實(shí)際臨床。在研究開(kāi)始后，工作組專門(mén)安排監(jiān)察人員，對(duì)整個(gè)研究過(guò)程進(jìn)行監(jiān)察、審核、反饋、組織落實(shí)最新政策和方法、跟蹤檢驗(yàn)成果、進(jìn)行學(xué)術(shù)總結(jié)等。遇到重大疑難攻關(guān)課題則提請(qǐng)科主任及護(hù)士長(zhǎng)召開(kāi)會(huì)議，進(jìn)行集體研究和解決。

1.2.2 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博非計(jì)劃性拔管因素總結(jié)探析 召開(kāi)準(zhǔn)備會(huì)議及準(zhǔn)備期擴(kuò)大會(huì)議時(shí)，全科室對(duì)既往非計(jì)劃拔管病例的病歷資料實(shí)施回顧性分析，并進(jìn)行拔管因素總結(jié)，合計(jì)得出結(jié)論中，非計(jì)劃拔管誘因涵蓋以下4方面。（1）患者因素：患者及家屬不重視意外拔管可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，故拒絕應(yīng)用約束手段、或未實(shí)施有效約束手段來(lái)遏制煩躁、躁動(dòng)的特殊高危計(jì)劃外拔管患者群。（2）操作因素：護(hù)理人員在為其實(shí)施IABP置入后未能有效固定置入物，其中包括導(dǎo)管縫線松動(dòng)及敷料黏性、牢固度不理想。（3）工作態(tài)度因素：護(hù)理人員本身對(duì)非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)不夠重視，責(zé)任心差，未能保持高度的警惕性來(lái)對(duì)待計(jì)劃外拔管高?；颊叽嬖诘碾[患，且交接班潦草草率、未能規(guī)范細(xì)致檢查導(dǎo)管固定效果，或是護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平及敏感度差，不能將非計(jì)劃拔管高危人群及時(shí)鎖定和認(rèn)知，并對(duì)其及時(shí)采取有效的靶向手段來(lái)加強(qiáng)宣教、加強(qiáng)導(dǎo)管固定、加強(qiáng)巡視。（4）護(hù)理管理因素：科室由于工作繁忙、時(shí)間緊張，護(hù)理管理者未能將全科護(hù)士充分召集起來(lái)進(jìn)行嚴(yán)格宣教和業(yè)務(wù)強(qiáng)化培訓(xùn)，同時(shí)并未建立計(jì)劃外拔管的預(yù)防及補(bǔ)救干預(yù)流程體系。

1.3 護(hù)理方法

對(duì)照組患者均實(shí)施CCU常規(guī)護(hù)理，IABP置入后也僅實(shí)施基本看護(hù)護(hù)理。研究組患者則在QC工作組組織下實(shí)施靶向干預(yù)護(hù)理，具體流程如下。

1.3.1 護(hù)理評(píng)估 （1）患者一經(jīng)IABP置入后，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)該患者實(shí)施非計(jì)劃拔管的綜合評(píng)估，并對(duì)其實(shí)施有效的標(biāo)記識(shí)別，對(duì)此類患者及家屬實(shí)施重點(diǎn)宣教、重點(diǎn)看護(hù)、重點(diǎn)監(jiān)察、重點(diǎn)管理。高危人群包括高齡、煩躁不安、低灌注、意識(shí)模糊、阿爾茨海默病、拒絕理解配合或理解配合態(tài)度差[4]。此類患者在對(duì)術(shù)側(cè)下肢實(shí)施充分約束的同時(shí)，必須實(shí)施上肢約束，并對(duì)家屬充分告知和溝通，保障其知情權(quán)并在知情同意書(shū)上簽字；（2）低位患者群也不應(yīng)放任不管，需科學(xué)地實(shí)施下肢的保護(hù)性約束，而在其入睡前可酌情予以術(shù)側(cè)上肢的輕約束，防止其在無(wú)意識(shí)狀態(tài)下因置入物及導(dǎo)管引起的不適感而實(shí)施拉扯動(dòng)作將管道帶出；（3）在完成評(píng)估后，應(yīng)密切觀察其神志意識(shí)情況，并且隨時(shí)溝通來(lái)觀察其心態(tài)變化，一旦有變化則對(duì)其重新進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，一旦低危患者評(píng)估后升級(jí)為高?；颊撸瑒t立即加強(qiáng)護(hù)理。同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察約束效果，發(fā)現(xiàn)松動(dòng)及時(shí)加強(qiáng)固定。躁動(dòng)劇烈或行為過(guò)激的患者，則實(shí)施專人看護(hù)，以最嚴(yán)格尺度進(jìn)行約束，并遵醫(yī)囑給予其鎮(zhèn)靜藥。

1.3.2 導(dǎo)管固定護(hù)理 （1）摒棄以往只縫合鞘管的單針座[5]，還應(yīng)將IABP導(dǎo)管的2個(gè)固定座合計(jì)4個(gè)針座一并在導(dǎo)管定位完成后實(shí)施縫線固定；（2）應(yīng)用3M創(chuàng)口無(wú)菌敷料實(shí)施穿刺口固定，以穿刺口為圓心、下肢為軸半徑實(shí)施膠帶粘貼以充分固定，固定前需對(duì)IABP導(dǎo)管刻度、縫線固定牢固度、敷料覆蓋處皮膚清潔干爽度實(shí)施檢查。完成粘貼后則第一時(shí)間測(cè)試固定質(zhì)量；（3）于傷口敷料邊緣處應(yīng)用30cm的3M抗菌手術(shù)膜細(xì)致強(qiáng)化粘貼，以進(jìn)一步強(qiáng)化導(dǎo)管固定。

1.3.3 強(qiáng)化護(hù)理管理 嚴(yán)格強(qiáng)化交接班制度，護(hù)理人員在交接班時(shí)必須對(duì)所有置管患者實(shí)施重新評(píng)估，對(duì)管道位置、外露刻度、固定情況實(shí)施檢查并記錄在案；對(duì)管道連接處或約束器械發(fā)生的松動(dòng)立即實(shí)施重新或強(qiáng)化固定。為患者實(shí)施翻身或換藥等需改變體位的活動(dòng)后需重新對(duì)管道實(shí)施檢查，且操作時(shí)絕對(duì)避免管道壓迫、彎折、扭曲、移位或牽拉。最后，需在患者床頭懸掛字體醒目的“嚴(yán)防脫管”標(biāo)志牌，并在IABP測(cè)壓管道貼上醒目的“動(dòng)脈導(dǎo)管、嚴(yán)禁觸碰牽拉”標(biāo)志，以強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員及患者、家屬的重視。

1.3.4 強(qiáng)化宣教護(hù)理 護(hù)理人員需向患者及家屬普及疾病基本知識(shí)，并對(duì)IABP及其導(dǎo)管固定的重要程度實(shí)施嚴(yán)格傳授，使其樹(shù)立避免導(dǎo)管脫出的高度風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，認(rèn)識(shí)到其可能帶來(lái)的嚴(yán)重后果。同時(shí)，為其介紹預(yù)防導(dǎo)管移位和脫出的看護(hù)方式，同時(shí)耐心細(xì)致地溝通，使患者及家屬對(duì)為了防止意外拔管所實(shí)施的導(dǎo)管固定和約束措施予以配合、支持和依從。同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，及時(shí)詢問(wèn)其是否有不適感，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行合理化的緩解。而極個(gè)別必須實(shí)施強(qiáng)化約束而下級(jí)護(hù)士溝通無(wú)效、仍拒絕約束的患者及家屬，則實(shí)施護(hù)士-責(zé)任護(hù)師-主管護(hù)師-護(hù)士長(zhǎng)-主管醫(yī)師-科主任的陸續(xù)遞進(jìn)層級(jí)溝通與宣教，最大限度地爭(zhēng)取患者或家屬的理解并同意實(shí)施約束。而科主任親自溝通仍然無(wú)效者，則需開(kāi)具風(fēng)險(xiǎn)自負(fù)責(zé)任書(shū)，交由患者或家屬簽字備案。

1.3.5 護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 科主任應(yīng)委托護(hù)士長(zhǎng)定期組織召開(kāi)IABP非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)強(qiáng)化會(huì)議，使全科工作人員對(duì)IABP非計(jì)劃拔管的風(fēng)險(xiǎn)高度重視，并樹(shù)立較高的責(zé)任心。同時(shí)，醫(yī)護(hù)配合應(yīng)順暢完善，在強(qiáng)化護(hù)理執(zhí)行的同時(shí)，也需要醫(yī)生對(duì)IABP導(dǎo)管的縫線固定環(huán)節(jié)加以強(qiáng)化及檢查。日常護(hù)理工作中，護(hù)士長(zhǎng)及高年資主管護(hù)師應(yīng)強(qiáng)化對(duì)一線基層護(hù)師及護(hù)士的管理指導(dǎo)，并經(jīng)常進(jìn)行隨機(jī)巡視及抽查，尤其指導(dǎo)護(hù)士做好關(guān)高?；颊吲c低?；颊叩脑u(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)將患者風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行重新評(píng)估和認(rèn)知，同時(shí)，在發(fā)現(xiàn)其他問(wèn)題是及時(shí)處理并召開(kāi)會(huì)議強(qiáng)調(diào)和改進(jìn)。最后，則不斷豐富和完善IABP非計(jì)劃性拔管的預(yù)防性干預(yù)及發(fā)生后的緊急護(hù)理配合流程，制訂一系列應(yīng)急預(yù)案。

2 結(jié)果

對(duì)照組77名患者使用IABP時(shí)間48～384h，平均（163.45±27.26）h，發(fā)生非計(jì)劃性拔管6例，事故率為7.79%。研究組98名患者使用IABP時(shí)間24～336h，平均（168.73±31.52）h，無(wú)非計(jì)劃性拔管病例，事故率0。研究組有9例患者或家屬拒絕配合使用強(qiáng)化約束，簽署了風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任書(shū)，但所幸未發(fā)生非計(jì)劃性拔管。兩組應(yīng)用IABP時(shí)間無(wú)顯著差異（t=1.1664，P=0.1225），但兩組事故率有顯著差異（x2=5.7291，P=0.0167）。

3 討論

本次研究中，QC工作組的建立是本次研究之所以獲得預(yù)期目的的重要原因。QC工作組事先準(zhǔn)備充分、培訓(xùn)完善，執(zhí)行嚴(yán)格而徹底，在工作中秉持高度的責(zé)任心與安全意識(shí)，并能夠有效地與患者及家屬實(shí)施溝通，獲得了絕大多數(shù)患者及家屬的理解與配合。因此，本次研究中并無(wú)非計(jì)劃性拔管事故的發(fā)生。雖然有極個(gè)別病例拒絕配合使用強(qiáng)化約束，但由于導(dǎo)管本身固定牢固，護(hù)理人員巡視細(xì)致、看護(hù)周到，因而能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除隱患，使其順利實(shí)施計(jì)劃把關(guān)，避免了不必要的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。

本次研究中，4例患者發(fā)生下肢皮膚壓痕及紅腫，經(jīng)高年資護(hù)師檢查發(fā)現(xiàn)其測(cè)壓管三通開(kāi)關(guān)被約束帶反向壓迫于患者皮膚上，正是因?yàn)槿ㄩ_(kāi)關(guān)固定薄膜窄小細(xì)長(zhǎng)過(guò)長(zhǎng)而小[6-7]而被迫固定該開(kāi)關(guān)于皮膚上造成顯著壓迫所致。而后，研究小組及時(shí)討論商議，并決定優(yōu)化約束帶固定方式，拓展固定薄膜的規(guī)格必須在20cm×15cm以上，同時(shí)，三通開(kāi)關(guān)禁止用固定薄膜包裹，而用相對(duì)寬松的無(wú)菌紗布專門(mén)包裹這樣就避免皮膚遭受嚴(yán)重的力學(xué)壓迫[8-10]。最后，這4例患者壓痕紅腫即逐漸消失，直至順利拔管。此外，有1例患者其導(dǎo)管固定縫線斷裂，經(jīng)上報(bào)其主治醫(yī)師查驗(yàn)，認(rèn)為是縫合時(shí)縫線抻拉過(guò)緊、打結(jié)松動(dòng)或線頭過(guò)短導(dǎo)致的，而后，醫(yī)師召開(kāi)了緊急會(huì)議強(qiáng)化了次問(wèn)題，極大改進(jìn)縫合技術(shù)、嚴(yán)格縫合規(guī)范，最終再無(wú)此類事件發(fā)生。

本次研究中，5例發(fā)生約束失敗，系患者顯著躁動(dòng)使約束裝置出現(xiàn)松動(dòng)，而護(hù)士意識(shí)松懈并未對(duì)其仔細(xì)巡視檢查而導(dǎo)致的，所幸及時(shí)進(jìn)行處理，并對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行嚴(yán)厲處罰。9例患者其本人或家屬拒絕接受約束，對(duì)其進(jìn)行總結(jié)后發(fā)現(xiàn)，這些患者均為需要長(zhǎng)時(shí)間臥床的高齡重患，無(wú)法早期撤管，因此，約束時(shí)間越長(zhǎng)其耐受程度越低[11-13]，最終導(dǎo)致忍耐度到達(dá)極限，情緒爆發(fā)，強(qiáng)烈要求撤銷約束，而家屬或因心疼老人、或因不滿長(zhǎng)期約束管制，也最終堅(jiān)持要求解除約束，經(jīng)科室各級(jí)醫(yī)護(hù)人員溝通后最終失敗，只得在其簽署風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任書(shū)后為其解除約束，同時(shí)指派工作組對(duì)其更加重點(diǎn)進(jìn)行看護(hù)，并遵醫(yī)囑給予其適量的鎮(zhèn)靜藥。由于指派工作組成員工作細(xì)致嚴(yán)謹(jǐn)，且有鎮(zhèn)靜藥物對(duì)其進(jìn)行一定的控制作用，患者并未發(fā)生計(jì)劃外拔管，最終順利撤管。

綜上所述，非計(jì)劃性拔管雖然在臨床上發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，但只要做好完善的醫(yī)護(hù)配合，強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)流程，上下同心、細(xì)致協(xié)作，可極大地避免非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。

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Study of canal nursing implemented on prevention of nonplanned decannulation in patients with IABP

LI Huimin1WANG Tao2DONG Shaohong1LUO Linjie1LIU Huadong1MAI Aihuan11.Department of Cardiology, Shenzhen People's Hospital, Shenzhen 518020, China; 2.Department of Cardiothoracic and Vascular Surgery, Longgang District People's Hospital of Shenzhen, Shenzhen 518172, China

Objective To study the implementation of canal nursing in patients with intra-aortic balloon pump(IABP), to prevent the occurrence of non-planned decannulation. Methods To compare the results of canal nursing in patients with IABP from 2010 to 2013. 42 patients with IABP and 38-81 years old, who were selected as the control group from January 2010 to December 2011, were used with IABP from 48h to 384h, with 3 cases nonplanned decannulation. Through the analysis of cause, to find out the problem of canal nursing and limb-restraint and so on, to adopt corresponding nursing measures. While 46 patients with IABP and 41-78 years old, who were selected as the experimental group from January 2012 to December 2013, were were used with IABP from 24h to 336h, without non-planned decannulation. Results The average using time was（163.45±27.26）h, the accident rate was 7.79% with 6 cases non-planned decannulation in control group, while the using time was（168.73±31.52）h without nonplanned decannulation and accident in experimental group, the differences of the using time of IABP between the two groups was no statistical significance(P＞0.05), but the differences of the accident rate between the two groups was statically significant(P＜0.05）. Conclusion Perfect restrained disposition and normative immobilization of IABP catheter could obviously reduce the occurrence of non-planned decannulation.

IABP; Non-planned decannulation; Prevention; Nursing

R541.4

B

2095-0616（2015）08-88-04

2014-11-19）

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