● 徐國(guó)山 指導(dǎo)：陳進(jìn)春

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中醫(yī)藥內(nèi)服法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展※

● 徐國(guó)山 指導(dǎo)：陳進(jìn)春▲

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是風(fēng)濕免疫科的常見疾病，其發(fā)病率及致殘率均較高，屬WHO規(guī)定的現(xiàn)代難治病范疇。眾多研究表明，中醫(yī)藥在RA治療方面有獨(dú)特的理念和優(yōu)勢(shì)，并取得了一定進(jìn)展?，F(xiàn)將近年來中醫(yī)藥內(nèi)服法治療RA的狀況作一綜述。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 中醫(yī)藥治療 內(nèi)服法 綜述

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis，RA)在中醫(yī)學(xué)上屬“歷節(jié)病”、“痹證”、“尪痹”、“頑痹”、“骨痹”等范疇，它是一種以慢性、進(jìn)行性、侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病，可造成關(guān)節(jié)破壞、畸形，甚則功能喪失、失去勞動(dòng)能力[1]。它侵害了世界上將近1%的人口[2]。其發(fā)病率及致殘率均較高，屬WHO規(guī)定的現(xiàn)代難治病范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)至今未研制出針對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎公認(rèn)的可使RA的病情逆轉(zhuǎn)的特效藥物，且一些新的藥品因其高昂的價(jià)格、潛在的副作用及不良反應(yīng)而限制了大部分患者的使用，是造成患者不能長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥治療、降低患者依從性的重要原因。中醫(yī)藥治療RA具有悠久的歷史及豐富的經(jīng)驗(yàn)，其在治療方面具有整體調(diào)節(jié)、療效肯定、副作用小等優(yōu)勢(shì)，隨著臨床治療RA的深入，中醫(yī)藥在治療RA上越來越受到醫(yī)學(xué)界普遍關(guān)注?，F(xiàn)將近年來中醫(yī)藥內(nèi)服法治療RA方面的研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)研究

近年來，諸多醫(yī)家從不同角度對(duì)RA的病因病機(jī)進(jìn)行了較深入的探討，總體來講，不外乎本虛標(biāo)實(shí)四字，一般認(rèn)為RA的發(fā)生以肝脾腎氣血虧虛為本，風(fēng)、寒、濕、熱之邪侵襲肌體，痹阻經(jīng)脈為標(biāo)，但各醫(yī)家側(cè)重點(diǎn)不同。沈丕安教授[3]認(rèn)為本病因由風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀、毒7個(gè)致病因素及腎虛導(dǎo)致；病程日久，各種邪毒痹阻陰分，終致經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)、腎陰、腎精、腎骨損傷。吳頡[4]認(rèn)為本病是由于氣血的功能改變加之外感六淫之邪而發(fā)病，其在氣血方面的病理改變主要可以分為氣血虧虛和氣血瘀滯，若氣血虧虛，一方面機(jī)體由于得不到濡養(yǎng)，出現(xiàn)經(jīng)脈拘急、筋惕肉瞤、不榮則痛，導(dǎo)致全身關(guān)節(jié)肌肉的疼痛，而氣血不充又易招致風(fēng)寒濕外邪的入侵，出現(xiàn)一系列邪正相爭(zhēng)的病理表現(xiàn)；另一方面臟腑得不到濡養(yǎng)出現(xiàn)腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦?，心悸等癥狀；若氣血瘀滯，首先不通則痛，可見周身疼痛劇烈，其次由于血脈運(yùn)行不暢，血凝成瘀，津凝成痰，痰瘀互結(jié)則會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的變化，如肌肉刺痛、肌膚甲錯(cuò)、皮下結(jié)節(jié)等，提出應(yīng)從氣血的角度論治RA。原明忠教授[5]認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病有內(nèi)外因之分，外由于風(fēng)寒濕邪侵襲，以濕邪和寒邪為主多見，內(nèi)是由于日久肝腎虧損，氣血不足，肝主筋，主藏血，腎主骨生髓，肝腎虧虛，氣血不足，筋骨筋脈無法濡養(yǎng)，日久則筋脈損傷，活動(dòng)不利。路志正教授[6]認(rèn)為脾胃為營(yíng)衛(wèi)氣血津液生化之源、氣機(jī)升降出入之中樞，脾胃失調(diào)是導(dǎo)致風(fēng)濕病發(fā)病的重要因素，主張調(diào)理脾胃、健脾利濕貫穿治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的始終。

2 中醫(yī)藥治療

近幾年來，中醫(yī)藥內(nèi)服法治療RA的文獻(xiàn)多從主要從辨證論治、分期論治、專方治療及單味藥治療等幾方面進(jìn)行論述。

2.1 辨證論治

2.1.1 從寒濕論治 寒濕痹阻證為RA常見證型，如《景岳全書·風(fēng)痹》所說：“若欲辨其寒熱，則多熱者方是陽證，則無熱者便是陰證，然痹本陰邪，故惟寒者多而熱者少?！苯鼛啄陙?，關(guān)于從寒濕論治的報(bào)導(dǎo)也頗多。楊宗強(qiáng)[7]結(jié)合《素問·痹論》：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”等理論，認(rèn)為在RA治療上應(yīng)以“散寒止痛、活血祛濕”為主，方選蠲痹湯治療風(fēng)寒濕痹型RA患者21例，結(jié)果顯示16例患者的臨床癥狀得到改善，有效率為76%。高延征等[8]采用具有祛風(fēng)除濕，散寒通絡(luò)作用的傣族民間驗(yàn)方關(guān)通舒膠囊(由功勞木、飛龍掌血、血滿草、海桐皮、豨薟草、火把花根、倒扣草七味藥材組成)配合西樂葆治療100例風(fēng)寒濕痹型RA患者，并作為治療組，與單純口服西樂葆的患者做對(duì)照，結(jié)果顯示治療組總有效率達(dá)94.8%，高于對(duì)照組的87.7%，且治療組在治療關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、寒熱喜惡方面的作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.1.2 從濕熱論治 現(xiàn)代人喜食肥甘厚味，脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)生；或寒濕蘊(yùn)久化熱，或久居潮濕之地，外感風(fēng)濕熱邪，皆可致風(fēng)濕熱邪壅滯經(jīng)絡(luò)，痹阻氣血而發(fā)為痹證，故風(fēng)濕熱痹亦是臨床常見RA證型，諸多醫(yī)家亦從濕熱對(duì)RA進(jìn)行論治。王笑青等[9]對(duì)28例濕熱痹阻型RA患者采用口服安慰劑聯(lián)合雙氯芬酸鈉緩釋膠囊、甲氨蝶呤片和來氟米特片進(jìn)行治療并作為對(duì)照組，在對(duì)照組西藥的基礎(chǔ)上加用頑痹清丸(紫草、生地黃、牡丹皮、益母草、川牛膝、忍冬藤、薏苡仁、土茯苓、黃芩、吳茱萸、甘草等)治療25例濕熱痹阻型RA患者，并作為觀察組，治療八周，結(jié)果提示觀察組在血沉、C反應(yīng)蛋白、關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分下降幅度均大于對(duì)照組，觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張兆振等[10]采用朱老方(當(dāng)歸、川芎、熟地黃、白芍、穿山龍、雞血藤、淫羊藿、徐長(zhǎng)卿、豨薟草、柴胡、炙蟲)加味治療45例濕熱痹阻型RA患者，與口服白芍總苷膠囊(帕夫林)者進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果治療組、對(duì)照組有效率分別占66.67%、33.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.1.3 從痰瘀論治 RA一般病程較長(zhǎng)，“久病必有痰瘀”，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為RA之所以成為疑難頑癥，痰濁、瘀血在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用，故治療上提倡將祛痰化瘀貫穿RA治療始終。張怡燕等[11]運(yùn)用化痰通絡(luò)方(藥物組成:半夏、桃仁、紅花、陳皮、茯苓、蒼術(shù)、桂枝、白芥子、僵蠶、當(dāng)歸、羌活、地龍、白芍、甘草等)配合西藥甲氨喋呤加柳氮磺吡啶腸溶片及雙氯芬酸鈉緩釋片治療46例RA患者，治療六個(gè)月后觀察療效，統(tǒng)計(jì)得出其總有效率達(dá)86.9%。蘇偉、李建武[12]在對(duì)照組西藥(來氟米特)的基礎(chǔ)上加用藤龍湯合桃紅四物湯加減治療30例痰瘀痹阻型RA患者，結(jié)果治療組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，治療組治療后類風(fēng)濕因子、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4等指標(biāo)改善程度明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.1.4 從瘀熱論治 在近幾年的報(bào)導(dǎo)中可以看出，亦有很多醫(yī)家認(rèn)為，瘀血熱毒互結(jié)，亦是導(dǎo)致RA纏綿難愈的重要因素，提出清熱活血法治療RA，并就此展開論述。姜泉等[13]采用清熱活血方(土茯苓、金銀花、蒼術(shù)、黃柏、丹參、赤芍、莪術(shù)、青風(fēng)藤、蜈蚣、露蜂房等)隨證加減治療71例濕熱瘀阻證RA患者，并與中藥加甲氨蝶呤片組進(jìn)行對(duì)照，經(jīng)24周治療后，根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果得出結(jié)論：?jiǎn)为?dú)應(yīng)用清熱活血方可有效控制疾病活動(dòng)度、改善風(fēng)濕病情，較之聯(lián)合甲氨蝶呤片具有更好的安全性。李震[14]采用清熱活血方劑(生薏苡仁、土茯苓、丹參、金銀花、青風(fēng)藤、赤芍、黃柏、莪術(shù)、蒼術(shù))隨證加減治療RA患者80例，治療結(jié)果顯示清熱活血方藥對(duì)RA患者的疼痛、腫脹、晨僵等癥狀有著很好的改善作用，對(duì)于提高患者的療效起到積極作用。

2.2 臟腑辨證 RA以肝脾腎氣血虧虛為發(fā)病根本，近年來，很多醫(yī)家根據(jù)這一理論，分別從肝、脾、腎這三臟進(jìn)行論述治療。

2.2.1 從脾論治 羅遠(yuǎn)漢[15]認(rèn)為老年人正氣漸衰，特別是原有類風(fēng)濕病史患者，長(zhǎng)期多種激素、止痛藥物不斷，極易損傷脾氣。脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣虛弱，正氣不足，外邪入侵，痹阻于肌肉、骨節(jié)、經(jīng)絡(luò)而發(fā)為老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，治宜健脾益氣，活血化瘀。在臨床采用自擬健脾活血方(黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、紅花、姜黃、秦艽、細(xì)辛等)配合西藥治療老年性RA患者32例，與西藥組療效比較，差異有顯著性意義(P<0.05)。馬武開教授[16]認(rèn)為脾胃虛弱、痰瘀水濕互結(jié)、痹阻經(jīng)脈是RA發(fā)病的基礎(chǔ)，久病反復(fù)用藥是RA患者脾胃損傷的主要原因，故臨證需兼顧培護(hù)脾胃，扶正固本與祛邪酌情側(cè)重，方可使病癥痊愈。臨床上常用健脾、祛濕、通絡(luò)法治療RA，健脾包括化濕邪、生氣血，常用炒白術(shù)、白茯苓、淮山藥、黨參、大棗等；祛濕包括祛風(fēng)濕、消痰濁，如木瓜、蒼術(shù)、絲瓜絡(luò)、蠶沙、薏苡仁、厚樸、土茯苓、澤瀉等；通絡(luò)包含通經(jīng)絡(luò)、化瘀血，常用藥如姜黃、蘇木、桃仁、紅花、丹參、雞血藤、牛膝、威靈仙、秦艽等。

2.2.2 從肝論治 王振亮[17]認(rèn)為肝血不足是RA發(fā)病的主要病因，肝失疏泄貫穿于RA整個(gè)病程，在治療上按早、中、晚期進(jìn)行治療，早期以疏肝理氣，養(yǎng)血通絡(luò)為法，方選逍遙散加減；中期以疏肝活血，化痰通絡(luò)為法，選血府逐瘀湯合小活絡(luò)丹為主方加減；晚期以補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛為法，以獨(dú)活寄生湯為主方加減。馮興華教授[18]在治療RA中強(qiáng)調(diào)從肝論治的思想，認(rèn)為情志失調(diào)、肝氣郁結(jié)可以引起痹證；失血過多，或生血不足，或久病耗傷肝血，引起肝血不足，亦可發(fā)生痹證。在臨床上常采用疏肝解郁法，常用加味逍遙散加香附、郁金；上肢痛加桑枝、桂枝；肌肉痛加葛根；產(chǎn)后肢體疼痛加雞血藤；不寐加夜交藤、合歡皮；痰濕盛加石菖蒲、遠(yuǎn)志治療RA。

2.2.3 從腎論治 贠明東等[19]認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常見于中老年女性，多陰虛有熱之質(zhì)，且腎陰為諸陰之本，病久傷陰，肝腎之陰多受波及，致腎精虧損，臨證應(yīng)運(yùn)用益精填髓、滋陰補(bǔ)腎類藥物治療。尹謝添、楊德才[20]認(rèn)為正氣不足,感受風(fēng)寒濕熱之邪,痹阻肌肉、骨節(jié)、經(jīng)絡(luò)之間,使氣血運(yùn)行不暢，累及肝腎，傷及筋骨從而導(dǎo)致RA的發(fā)生，在臨床上采用經(jīng)驗(yàn)方補(bǔ)腎壯骨湯(人參、甘草、巴戟天、肉蓯蓉、女貞子、山茱萸、附子、秦艽、青風(fēng)藤、生地黃、熟地黃、知母，女性患者加用益母草)治療31例RA患者，結(jié)果治療組療效顯著優(yōu)于口服小劑量強(qiáng)的松治療的對(duì)照組，差異有顯著意義(P<0.05)。

2.3 分期論治 楊秀芳[21]在臨床上將RA分為急性期及穩(wěn)定期分別治療，其認(rèn)為RA急性期多表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜之證，應(yīng)治以寒熱并用，清熱解毒止痛，方選麻黃桂枝芍藥知母湯加減；穩(wěn)定期則多屬肝腎虧虛，痰瘀互結(jié)，應(yīng)治以補(bǔ)肝腎，益氣養(yǎng)血，方選獨(dú)活寄生湯加減。黃清春教授[22]將類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分為早、中、晚三期進(jìn)行論治，其認(rèn)為在治療原則上，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期應(yīng)中醫(yī)和西醫(yī)相結(jié)合，中期應(yīng)內(nèi)治和外治相結(jié)合，晚期應(yīng)內(nèi)科和外科相結(jié)合；在治療方法上，早期以祛邪為主，如行痹以祛風(fēng)為主，選用黃芪桂枝五物湯加減；著痹以除濕為主，選用茯苓、薏苡仁、澤瀉、萆解等除濕之品；痛痹以散寒為主，選用烏頭湯或麻黃附子細(xì)辛湯加減；熱痹以清熱為主，選用白虎加桂枝湯、白虎加蒼術(shù)湯加減；中晚期以補(bǔ)腎壯骨、柔肝舒筋為主，常采用獨(dú)活寄生湯加減；并強(qiáng)調(diào)祛瘀通絡(luò)、顧護(hù)脾胃應(yīng)貫穿于治療始終。吉海旺教授[23]提出將類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分為急性期、亞急性期及慢性期，其中急性期又分為濕熱傷腎證、風(fēng)寒濕阻證與風(fēng)濕熱郁證；亞急性期為腎虛寒侵證；慢性期分為腎虛血瘀證及肝腎陰虛證，根據(jù)各期的證候特征，分期分證而治，做到祛邪不傷正，扶正不留邪，補(bǔ)腎活血貫穿始終。

2.4 專方治療 于明儒[24]認(rèn)為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病的病機(jī)主要為濕郁化濁、熱盛成毒、熱毒濕濁瘀阻關(guān)節(jié)，因此在治療上主張以清熱解毒和活血通痹治療為主，臨床上選取清熱活血湯(玄參、金銀花、當(dāng)歸、赤芍、土茯苓、威靈仙、薏苡仁、甘草、蜈蚣)隨癥加減進(jìn)行調(diào)理和治療35例RA患者，結(jié)果痊愈19例，顯效14例，總有效率為94.3%。楊曉路[25]以通痹湯(當(dāng)歸、丹參、雞血藤、透骨草、何首烏各20g，紅花、赤芍、桃仁、香附、乳香、沒藥、炮甲珠)配合雷公藤多甙片治療37例RA患者，以12周為一個(gè)療程，結(jié)果提示通痹湯聯(lián)合雷公藤多甙片治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的療效顯著，安全性較好，能明顯改善患者的臨床癥狀，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低炎癥因子水平。趙建平[26]等認(rèn)為RA的主要病機(jī)為陽氣不足、外感風(fēng)寒濕邪，故應(yīng)治以溫陽散寒除濕為主，選用溫陽散寒除濕方(雞血藤、熟地黃、獨(dú)活、防風(fēng)、附子、麻黃、青風(fēng)藤、肉桂、甘草、血竭)治療RA，總有效率為94.00%。曾海坤等[27]在對(duì)照組來氟米特治療的基礎(chǔ)上，加用中藥生地馬錢丸(生地黃、熟地黃、制川烏、老鸛草、白術(shù)、制草烏、蜈蚣和當(dāng)歸)治療RA患者46例，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組總有效率占80.95%，優(yōu)于對(duì)照組的57.14%，兩者比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 單味藥治療 潘祝平等[28]用雷公藤多苷配合甲氨蝶呤治療RA活動(dòng)期患者20例，根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果得出結(jié)論：雷公藤多苷聯(lián)合甲氨蝶呤能顯著改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的病情，療效及不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組的甲氨蝶呤聯(lián)合來氟米特方案相當(dāng)。還有報(bào)道[29]指出白芍、馬錢子、川芎、威靈仙、三七、人參、柴胡、桔梗等中藥單味藥在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療中療效確切。

3 小結(jié)與展望

縱觀近年來中醫(yī)藥治療RA方面的文獻(xiàn)，可知中醫(yī)藥配合抗風(fēng)濕西藥治療在減輕西藥副作用、增強(qiáng)療效、改善病人生活質(zhì)量方面日益受到重視；中醫(yī)藥的治療思路在辨證論治的基礎(chǔ)上向基本方隨證加減發(fā)展；中醫(yī)藥的劑型也從湯劑向顆粒劑、片劑、膠囊制劑等發(fā)展；中醫(yī)藥的研究目標(biāo)也從臨床療效向機(jī)制研究方向發(fā)展。但是，也存在著一些不足，如中醫(yī)藥治療RA臨床療效及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一，缺乏設(shè)計(jì)嚴(yán)格、大規(guī)模、大樣本、觀察時(shí)間長(zhǎng)的臨床試驗(yàn)來證明中醫(yī)藥的療效，中醫(yī)藥治療RA的基礎(chǔ)研究也比較薄弱，而且中藥制劑如顆粒劑、片劑、膠囊劑等也只在局限范圍內(nèi)使用，沒有得到有效推廣。

因此，今后的研究，需要設(shè)計(jì)更嚴(yán)密的科研方案，開展大樣本的流行病學(xué)調(diào)查，總結(jié)RA的中醫(yī)證候?qū)W分布規(guī)律，客觀評(píng)估中醫(yī)藥對(duì)RA的療效；并加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)研究，尋找中藥治療RA的可能作用機(jī)制；還要積極探討中藥膠囊、顆粒劑、片劑等制劑的應(yīng)用，使之更易被接受，提高患者依從性，便于長(zhǎng)期服用。

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國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(No.81473574)

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門市中醫(yī)院(361009)

▲通訊作者 陳進(jìn)春，男，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師。E-mail：xmzyyfsk@163.com