張連陽(yáng)，郭慶山

重視災(zāi)害中創(chuàng)傷緊急救治技術(shù)的規(guī)范性

張連陽(yáng)，郭慶山

災(zāi)害救援中最關(guān)鍵的是針對(duì)傷員的醫(yī)學(xué)救援。自2008年四川汶川地震救援以來(lái)，我國(guó)政府、軍隊(duì)及各醫(yī)院等災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，尤其是在衛(wèi)勤組織管理、機(jī)動(dòng)醫(yī)療隊(duì)建設(shè)、傷員院內(nèi)救治和轉(zhuǎn)運(yùn)等方面進(jìn)步巨大，但各級(jí)救援力量缺乏明確的救治技術(shù)規(guī)范，導(dǎo)致重復(fù)建設(shè)、資源浪費(fèi)和并發(fā)癥發(fā)生率較高等。本文以地震為例，闡述災(zāi)害中創(chuàng)傷緊急救治的特殊性、常見(jiàn)問(wèn)題以及災(zāi)害中開(kāi)放性創(chuàng)傷救治的基本策略和技術(shù)，包括挽救生命第一，開(kāi)放傷傷口評(píng)估、清創(chuàng)、包扎、抗生素應(yīng)用、48 h后再次評(píng)估傷口和專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診等。

災(zāi)害救援；創(chuàng)傷；緊急救治；技術(shù)規(guī)范

災(zāi)害救援中最關(guān)鍵的是針對(duì)傷員的醫(yī)學(xué)救援。災(zāi)害中創(chuàng)傷緊急救治是在災(zāi)害環(huán)境中，由現(xiàn)場(chǎng)急救人員（包括機(jī)動(dòng)醫(yī)療隊(duì)）實(shí)施的挽救生命，降低并發(fā)癥發(fā)生率等救治措施。自2008年四川汶川地震救援以來(lái)，我國(guó)政府、軍隊(duì)及各醫(yī)院等災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，尤其是在衛(wèi)勤組織管理、機(jī)動(dòng)醫(yī)療隊(duì)建設(shè)、傷員院內(nèi)救治和轉(zhuǎn)運(yùn)等方面進(jìn)步巨大，但各級(jí)救援力量缺乏明確的救治技術(shù)規(guī)范，導(dǎo)致重復(fù)建設(shè)、資源浪費(fèi)和并發(fā)癥發(fā)生率較高等。2014年11月在福建福州召開(kāi)的新一屆中華醫(yī)學(xué)會(huì)災(zāi)難醫(yī)學(xué)分會(huì)常委會(huì)，啟動(dòng)了災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)學(xué)救援技術(shù)專(zhuān)家共識(shí)編撰工作?；诖吮尘?，本文以地震為例，闡述災(zāi)害中創(chuàng)傷緊急救治技術(shù)的規(guī)范性問(wèn)題，主要包括現(xiàn)場(chǎng)和機(jī)動(dòng)醫(yī)療隊(duì)的開(kāi)放性創(chuàng)傷救治技術(shù)。

1 災(zāi)害中創(chuàng)傷緊急救治的特殊性

地震中傷員死亡的原因包括窒息、擠壓傷、顱腦傷、頸部損傷、軀干傷及低血容量性休克[1]。其中開(kāi)放傷傷口通常被不同的外界微生物和異物長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)污染，被擠壓后變性、失活的組織成為細(xì)菌生長(zhǎng)和侵襲的中介，此類(lèi)傷口存在較高的感染并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。救援人員多數(shù)來(lái)自醫(yī)院，由于臨床專(zhuān)業(yè)劃分越來(lái)越細(xì)，缺乏“全外科”的創(chuàng)傷醫(yī)師，災(zāi)害救援實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)嚴(yán)重不足，可能不具備災(zāi)害中開(kāi)放傷處理的能力和經(jīng)驗(yàn)，能獲得的資源和設(shè)備有限，在緊張、混亂的環(huán)境中又必須實(shí)施緊急救援。

2 災(zāi)害中創(chuàng)傷緊急救治中的常見(jiàn)問(wèn)題

在地震現(xiàn)場(chǎng)，機(jī)動(dòng)醫(yī)療隊(duì)救治包括自救、互救和專(zhuān)業(yè)救援等。以往多次災(zāi)害救援表現(xiàn)出多種問(wèn)題，如對(duì)擠壓傷等特殊傷情缺乏認(rèn)識(shí)；缺乏必要的現(xiàn)場(chǎng)急救設(shè)備和器械；違反診療操作常規(guī)，在衛(wèi)生條件簡(jiǎn)陋和醫(yī)療資源嚴(yán)重不足的情況下，盲目手術(shù)、盲目穿刺、盲目插管等，導(dǎo)致感染發(fā)生率較高，后期治療帶來(lái)一定困難；首次醫(yī)學(xué)救治時(shí)間普遍較晚，污染重，感染發(fā)生率高，肢體截肢率高[2]。其中，較為突出的是對(duì)開(kāi)放傷的緊急處理，由于缺乏災(zāi)害環(huán)境下開(kāi)放傷緊急處理的指南或規(guī)范，部分救援人員誤認(rèn)為傷口應(yīng)該關(guān)閉才能使之痊愈，導(dǎo)致不當(dāng)?shù)奶幚韀3]。不僅占用了有限的救援資源，還增加了傷口并發(fā)癥，引起更大范圍的感染，后期需要更廣泛的切除壞死組織或更高平面的截肢，甚至發(fā)生本可避免的全身膿毒癥及臟器功能損害[4]。

3 災(zāi)害中開(kāi)放性創(chuàng)傷救治的基本策略和技術(shù)

創(chuàng)傷緊急救治都應(yīng)遵循挽救生命第一的原則，遵循“ABC”法則，包括采用初級(jí)生命支持和高級(jí)生命支持技術(shù)，評(píng)估傷情，氣道堵塞、張力性氣胸等危及生命的損傷必須現(xiàn)場(chǎng)處理，否則將失去救治的機(jī)會(huì)或增加臟器損害等并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。

對(duì)于出血首先應(yīng)采用直接壓迫控制出血，如果無(wú)效，則應(yīng)使用止血帶，并記錄使用時(shí)間，上肢1 h、下肢1.5 h去除或放松1次（30～60 s），放松時(shí)應(yīng)持續(xù)直接壓迫。

開(kāi)放傷傷口評(píng)估，重點(diǎn)是損傷肢體的遠(yuǎn)端功能、是否伴隨骨折、傷口基底組織情況，判斷是否進(jìn)一步探查傷口和固定包扎。有條件的情況，應(yīng)在受傷后6 h內(nèi)在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行傷口清創(chuàng)，術(shù)中應(yīng)進(jìn)一步暴露評(píng)估傷口，并清除嚴(yán)重污染、無(wú)生機(jī)組織，取出異物，仔細(xì)評(píng)估存留組織，如果異物數(shù)量眾多不可能或難以取出，可以保留少量小的、異物碎片在軟組織內(nèi)。傷口沖洗是減少細(xì)菌數(shù)量的重要措施，應(yīng)使用3000～9000 ml的生理鹽水，加熱到體溫的程度，可清除凝血塊、異物、壞死組織，并最大限度稀釋組織中的細(xì)菌數(shù)量。應(yīng)避免在傷口中使用“稀釋”的復(fù)合碘消毒液等消毒劑溶液，各種消毒劑都可能損害傷口表層、深層組織，導(dǎo)致組織變性，損害成骨細(xì)胞，影響傷口、骨折愈合，甚至增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)清創(chuàng)術(shù)將壞死的、含氧量低、感染的傷口轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢盍Φ膫赱6-8]。在災(zāi)害緊急救治階段，尤其是醫(yī)療資源相對(duì)不足時(shí)，對(duì)于開(kāi)放傷應(yīng)保持傷口開(kāi)放，用濕敷料填充傷口（最好是鹽水紗布），并用清潔的干燥敷料包扎，在敷料上標(biāo)記地點(diǎn)、日期、時(shí)間、主要操作、實(shí)施者和下一步計(jì)劃。負(fù)壓封閉治療可有效用于開(kāi)放傷治療，推薦在GustiloⅡ型及以上開(kāi)放性骨折中一期清創(chuàng)處理時(shí)常規(guī)使用負(fù)壓封閉治療。如果遠(yuǎn)端脈搏消失，或存在遠(yuǎn)端肢體缺血表現(xiàn)，應(yīng)考慮行筋膜切開(kāi)術(shù)；臨床檢查和壓力測(cè)量有助于救治決策。

懷疑或證實(shí)骨折時(shí)，應(yīng)使用夾板固定。對(duì)于肢體開(kāi)放傷，包扎后應(yīng)抬高制動(dòng)。對(duì)于擠壓傷應(yīng)實(shí)施積極的液體復(fù)蘇，并用碳酸氫鹽堿化治療。應(yīng)恰當(dāng)應(yīng)用破傷風(fēng)免疫球蛋白和類(lèi)毒素。此類(lèi)傷口發(fā)生感染機(jī)會(huì)極大，GustiloⅠ型骨折感染率≤2%；2%＜Ⅱ型骨折感染率≤10%；10%＜Ⅲ型骨折感染率≤50%。如果后送延遲，傷后3 h內(nèi)應(yīng)給予單劑量口服、靜脈或肌肉注射抗生素。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，靜脈推注抗生素優(yōu)于肌肉注射。僅累及軟組織的小傷口＜2 cm可不行外科處理（放射線(xiàn)證實(shí)沒(méi)有骨折，未累及關(guān)節(jié)或血管，沒(méi)有胸膜和腹膜穿透），未感染時(shí)采用單劑量抗生素治療。應(yīng)針對(duì)G+球菌選用抗生素，避免針對(duì)G-球菌選用抗生素。對(duì)于伴骨折的四肢損傷使用第一代頭孢菌素，不推薦針對(duì)G-球菌使用。如果是多發(fā)傷，根據(jù)污染最重的部位選擇抗生素（腹部＞面部＞中樞神經(jīng)系統(tǒng)＞眼部＞四肢）。美軍對(duì)于開(kāi)放的四肢損傷，首選莫西沙星400 mg口服，候選方案為左氧氟沙星500 mg口服；腹部穿透?jìng)?、休克、不能耐受口服藥物者，則首選厄他培南1 g靜脈注射或肌肉注射，候選方案為頭孢西丁2 g靜脈注射或肌肉注射。避免過(guò)度的廣譜抗生素，療程應(yīng)盡量短，開(kāi)放性頜面部骨折、穿透?jìng)_定性清創(chuàng)后應(yīng)用24 h；軟組織損傷、開(kāi)放性骨折應(yīng)用72 h[11]。

對(duì)于開(kāi)放傷應(yīng)在48 h后再次評(píng)估傷口。無(wú)傷口感染可確定性關(guān)閉傷口；有傷口感染、壞死或持續(xù)污染，則需再次清創(chuàng)或進(jìn)一步切除。對(duì)于傷口仍然不能關(guān)閉、復(fù)雜骨傷、兒童復(fù)雜傷口或需要作出截肢和終止救治決策等情況時(shí)，應(yīng)請(qǐng)創(chuàng)傷外科或骨科醫(yī)師會(huì)診確定。

災(zāi)害救援不等同于平時(shí)的院前創(chuàng)傷救治，如醫(yī)療資源緊缺、短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)大量的傷員、醫(yī)療救援人員面臨次生災(zāi)害威脅等。除了本文所述的開(kāi)放傷緊急救治應(yīng)遵循的策略和技術(shù)原則外，對(duì)閉合性骨折應(yīng)堅(jiān)決避免行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，因?yàn)榇朔N行為的后果是進(jìn)一步侵占了有限的醫(yī)療資源，或降低了診療操作的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致傷口感染率高達(dá)68.8%[12]。

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（收稿：2015-01-03修回：2015-01-11編校：齊 彤）

R 472

A

2095-3496（2015）01-0002-03

國(guó)家科技支撐計(jì)劃“創(chuàng)傷救治新技術(shù)研究及集成示范”(2012BAI11B01)；國(guó)家科技惠民計(jì)劃“面向重慶典型區(qū)縣常見(jiàn)傷病適宜技術(shù)的示范應(yīng)用”（2013GS500101）；全軍后勤科研計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目“戰(zhàn)傷后膿毒癥的預(yù)警診斷及早期綜合干預(yù)策略的應(yīng)用研究”（BWS11J038）

400042重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心，創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（張連陽(yáng)，郭慶山）

郭慶山，E-mail：dpzhangly@163.com