趙進(jìn)沛，劉 明，琴明賢

核與輻射突發(fā)事件傷員的現(xiàn)場檢傷分類

趙進(jìn)沛，劉 明，琴明賢

目的：建立核與輻射突發(fā)事件傷員現(xiàn)場檢傷分類方法。方法：參照現(xiàn)行院前檢傷分類的基本思路和原則，分析核與輻射傷員損傷的獨(dú)特規(guī)律，根據(jù)即刻的救治效果及預(yù)后情況，確定其傷勢程度和處置的優(yōu)先次序。結(jié)果：根據(jù)傷員是否受到局部或全身的外照射、放射性核素污染，或常規(guī)損傷，將傷員分為輕傷、中度傷、重傷和危重傷4類，并分別給予常規(guī)處置、優(yōu)先處置、緊急處置和期待處置。結(jié)論：開展對核與輻射突發(fā)事件傷員現(xiàn)場檢傷分類，可以提高現(xiàn)場救援效率。

核與輻射；突發(fā)事件；檢傷分類

核與輻射突發(fā)事件具有危害性大、波及范圍廣的特點(diǎn)，容易造成群體性傷害，甚至造成大量人員死亡。其在短時(shí)間造成的批量傷員往往超出現(xiàn)場醫(yī)學(xué)應(yīng)急隊(duì)伍的救治能力，因此需要救援人員進(jìn)行快速檢傷分類，篩選出生命受到威脅但經(jīng)過緊急處置可以存活的人員給予優(yōu)先救治，而對其他狀況的傷員延遲救治或直接后送。這樣，可以提高有限醫(yī)療資源的效益，最大限度地發(fā)揮現(xiàn)場醫(yī)學(xué)救援的作用，提高核與輻射損傷傷員的救治水平和效果[1]。

1 檢傷分類的概述

1.1 檢傷分類 檢傷分類也稱傷員鑒別分類或治療優(yōu)先分類，是將受傷人員按其傷情的輕重緩急或立即治療的可能性進(jìn)行分類的過程。目前，檢傷分類已逐步應(yīng)用于各種大型災(zāi)害救援現(xiàn)場和對醫(yī)院急診患者的病情評估，以合理配置和應(yīng)用衛(wèi)生資源，最大限度地發(fā)揮衛(wèi)勤人力物力的作用[2]。

1.2 原則和方法 由于事故救援現(xiàn)場的檢傷分類條件與資源無法與后方醫(yī)院相比，因此檢傷方法或體系應(yīng)簡單易行、快速有效。為快速篩選出急需緊急救治而又預(yù)后較好的傷員并給予優(yōu)先救治，可將現(xiàn)場傷員分為3類：（1）傷員不管獲得何種治療都可能存活；（2）傷員不管獲得何種治療都可能死亡；（3）傷員經(jīng)即刻救治很可能存活并改善預(yù)后，檢傷分類的目的在于將優(yōu)先救治權(quán)給予第三類人員。為了迅速區(qū)分上述三類傷員，在實(shí)際檢傷分類操作中，國內(nèi)外創(chuàng)建了很多不同的方法：包括創(chuàng)傷記分法[3]，循環(huán)、呼吸、胸腹、運(yùn)動(dòng)和語言評分法[4]，改良創(chuàng)傷記分法[5]等。這些方法判斷傷情的主要依據(jù)都是通過對受傷類型、部位、致傷原因及傷勢的綜合檢查和分析，對傷員的傷勢實(shí)施判斷，將傷情等級分為危重傷、重傷、中等傷和輕傷4個(gè)等級,然后分別給予期待處理、緊急處理、優(yōu)先處理和常規(guī)處理。

2 核與輻射突發(fā)事件損傷傷員的檢傷分類

2.1 建立核與輻射損傷檢傷分類方法的必要性目前，在救援實(shí)踐或日常訓(xùn)練過程中，如何對核與輻射損傷傷員進(jìn)行檢傷分類，尚缺乏統(tǒng)一和權(quán)威的標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。與普通戰(zhàn)傷相比，核與輻射損傷及其分類具有其特殊性。一方面，核與輻射損傷常常是群體性的，往往超出現(xiàn)場實(shí)際的醫(yī)學(xué)救治能力。同時(shí)，核與輻射損傷也常常是高致命性的，有時(shí)伴隨著放射性污染的吸收或滲透，稍微遲緩的醫(yī)學(xué)處置就有可能帶來長期或嚴(yán)重的后果。因此，對核與輻射傷員醫(yī)學(xué)救援的檢傷分類顯得尤為迫切。另一方面，和平時(shí)期醫(yī)務(wù)人員接觸核與輻射損傷傷員的機(jī)會(huì)比較少，對核與輻射損傷的檢傷分類和緊急救治比較陌生，而且目前對核與輻射損傷的防治研究還達(dá)不到對普通創(chuàng)傷防治的程度。核與輻射損傷后患者的生理、心理指標(biāo)的表現(xiàn)和變化資料還不夠翔實(shí)，其導(dǎo)致的呼吸、心跳、意識或行動(dòng)能力狀況指標(biāo)，也并不適合現(xiàn)行各種傷勢評分規(guī)則。加上核與輻射損傷常常復(fù)合其他創(chuàng)傷，所以直接套用已有的傷勢評價(jià)方法是不可行的[6]。

2.2 核與輻射損傷的檢傷分類 實(shí)施核與輻射傷員現(xiàn)場快速分類，一方面應(yīng)參照現(xiàn)行院前檢傷分類的基本思路和原則，另一方面應(yīng)深入研究核與輻射傷員損傷及其救治的特有規(guī)律，根據(jù)即刻的救治效果及預(yù)后情況，確定其傷勢程度和處置的優(yōu)先次序。在核與輻射突發(fā)事件中，受害者可能受到一種或多種如下原因的傷害：局部或全身的外照射、外污染或（和）內(nèi)污染，或常規(guī)損傷。因此在進(jìn)行傷員分類時(shí)，應(yīng)進(jìn)行以下分析：（1）傷員是否受到外照射損傷及傷情；（2）傷員是否有體表、體內(nèi)及創(chuàng)口放射性污染及污染程度；（3）傷員是否有其他創(chuàng)傷，其需要救治的緊急程度和救治方法；（4）傷員是否需要醫(yī)療后送，后送時(shí)機(jī)和地點(diǎn)。在具體分類時(shí)，可以參照以下原則進(jìn)行：對于單純核與輻射外照射損傷和放射性核素污染的傷員，應(yīng)按照核與輻射損傷特定的分類方法進(jìn)行；對于非放射性損傷傷員，參照GJB6032-2007《戰(zhàn)傷分類及判斷準(zhǔn)則》執(zhí)行[7]；合并放射性損傷和放射性核素污染的常規(guī)創(chuàng)傷傷員，首先分別進(jìn)行一般臨床分類和放射性損傷分類，按照其中任一分類的最高一級優(yōu)先進(jìn)行現(xiàn)場處置；對于死亡人員，要進(jìn)行有無體表放射性核素污染的分類，然后根據(jù)實(shí)際情況實(shí)施不同的搬運(yùn)和處理方式。

2.2.1 單純核與輻射外照射損傷的分類 受照劑量是判斷核損傷傷員危重程度的最關(guān)鍵的指標(biāo)，因此在診斷分類時(shí)應(yīng)首先了解傷員的受照射史。平時(shí)的事故性照射，主要根據(jù)事故的性質(zhì)、輻射源的類型和活度、傷員受照射時(shí)所處的位置和照射時(shí)間，以及照射過程中人員活動(dòng)情況、有無屏蔽等，初步估計(jì)可能受到的照射劑量。如果傷員佩戴有個(gè)人劑量計(jì)，應(yīng)及時(shí)了解個(gè)人劑量計(jì)所指示的讀數(shù)?？傊?，要通過各種途徑了解照射劑量。在治療分類過程中，根據(jù)受照劑量及其由此而來的臨床表現(xiàn)、病程長短和預(yù)后，一般將急性放射病分為骨髓型、腸型、腦型三種[7]，其對應(yīng)的最低受照劑量分別為1.0 Gy、10 Gy和50 Gy，而腸型和腦型急性放射病幾乎沒有救活的可能，此類傷員在現(xiàn)場分類中顯然屬于危重傷員而歸于期待治療類。而骨髓型急性放射病又因受照劑量的不同，分為輕度骨髓型、中度骨髓型、重度骨髓型和極重度骨髓型，其對應(yīng)的最低受照劑量分別為1.0 Gy、2.0 Gy、4.0 Gy和6.0 Gy，并且分別對應(yīng)于現(xiàn)行GJB6032-2007《戰(zhàn)傷分類及判斷準(zhǔn)則》中有關(guān)電離輻射損傷的輕傷、中度傷、重傷和危重傷的劑量下限，即極重度骨髓型放射病也應(yīng)歸入危重類。因此，如果能夠確切知道傷員的受照劑量，就可以對輻射損傷進(jìn)行現(xiàn)場分型、分度和傷勢分類。但是，由于核突發(fā)事件是不可預(yù)知的，在事故現(xiàn)場的第一時(shí)間內(nèi)往往無法準(zhǔn)確判斷受照劑量，這時(shí)就需要根據(jù)傷員的癥狀推斷其受照劑量，進(jìn)而對其進(jìn)行傷勢分類。（1）傷員受照后僅有乏力、不適、食欲缺乏等癥狀，此時(shí)其受照射劑量下限值可能為1.0 Gy，屬輕度骨髓型急性放射病，此類傷員可歸于輕傷類做常規(guī)處理。（2）傷員受照后除了上述癥狀外，還出現(xiàn)了頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，其受照射劑量下限值可能為2.0 Gy，屬中度骨髓型急性放射病，此類傷員可歸于中等傷做優(yōu)先處理。應(yīng)盡早給予輻射損傷治療藥物，如口服“523”片，一次30mg；若嘔吐較重，則改用“500”針劑10 mg一次肌注。（3）傷員受照后除了上述中等傷的癥狀外，還出現(xiàn)了多次嘔吐、腹瀉、腮腺腫大等癥狀。其受照射劑量下限值可能為4.0 Gy，屬重度骨髓型急性放射病，此類傷員可歸于重傷做緊急處理。對此類傷員應(yīng)盡快輸注輻射損傷治療藥物，同時(shí)加強(qiáng)鎮(zhèn)靜止吐治療、改善微循環(huán)和采取補(bǔ)給營養(yǎng)等措施。（4）傷員受照后除了上述重傷的癥狀外，還出現(xiàn)了腹痛、休克甚至共濟(jì)失調(diào)、肌張力增強(qiáng)、震顫、抽搐、昏睡、定向和判斷力減退等癥狀，其受照射劑量可能大于6.0 Gy，屬極重度骨髓型急性放射病或腸型、腦型急性放射病，此類傷員在現(xiàn)場開展任何處置都不會(huì)有明顯作用，因此可歸于危重傷做期待處理。

2.2.2 單純放射性污染傷員的分類 一般情況下，單純放射性污染不會(huì)造成即刻的致命性損傷，因此測污除污不應(yīng)妨礙對傷員生命的搶救行動(dòng)。但是，如果不對嚴(yán)重的放射性污染及時(shí)處理，可能造成長期的和難以逆轉(zhuǎn)的損傷。因此，原則上只要判斷傷員有放射性內(nèi)污染，就要盡快服用阻吸收藥和促排藥。只要判斷傷員體表有放射性核素污染，就要盡快給予徹底洗消?？紤]到現(xiàn)場操作的人力、物力對傷員及時(shí)處置的可能，參照GJB6032-2007《戰(zhàn)時(shí)參戰(zhàn)人員的核輻射控制量》為標(biāo)準(zhǔn)，可以做如下分類：當(dāng)人體食入放射性落下灰的量為2×106kBq，或吸入含60 kBq/L早期落下灰的空氣，或人體表面達(dá)到800 kBq/cm2放射性物質(zhì)污染時(shí)，應(yīng)進(jìn)行緊急處置，使用阻吸收藥、促排藥和抗放藥，并立即進(jìn)行洗消；當(dāng)人體食入放射性落下灰的量為4×105kBq，或吸入含20 kBq/L早期落下灰的空氣，或人體表面達(dá)到400 kBq/cm2放射性物質(zhì)污染時(shí)，應(yīng)進(jìn)行優(yōu)先處置，及早使用阻吸收藥、促排藥和抗放藥，應(yīng)及早進(jìn)行洗消；當(dāng)人體食入放射性落下灰的量少于4×104kBq，或吸入少于2 kBq/L早期落下灰的空氣，或人體表面放射性物質(zhì)污染小于200 kBq/cm2時(shí)，如果救援人力、物力緊張，可以對上述人群做常規(guī)處置。但只要有可能，就要盡早為他們使用阻吸收藥、促排藥和抗放藥，或進(jìn)行洗消。

2.2.3 放射性復(fù)合傷的分類處置 除了單純的急性放射性損傷和單純的放射性污染外，還可能同時(shí)存在沖擊傷、燒傷或其他常規(guī)損傷，對其進(jìn)行傷勢評估分類則復(fù)雜得多。單純的常規(guī)創(chuàng)傷按GJB6032-2007《戰(zhàn)傷分類及判斷準(zhǔn)則》分類處置，兩種或三種損傷所產(chǎn)生的復(fù)合傷需要綜合判定。放射性復(fù)合傷所發(fā)生的損傷效應(yīng),不是單一傷的簡單相加，由于單一傷之間可相互影響,使原單一傷的表現(xiàn)不完全相同于單獨(dú)發(fā)生的損傷，反映在整體效應(yīng)的結(jié)局上,復(fù)合傷的病死率常大于兩單一傷之和。因此，在傷勢評估時(shí)，除個(gè)別情況如各種單一傷類均為輕傷可以判定復(fù)合傷為輕傷外，大部分復(fù)合傷的傷勢判斷都是取單一傷類較重的傷勢或高于任一單一傷類的傷勢。上述對核與輻射損傷的分類和不同處置方式，是建立在大規(guī)模災(zāi)害造成的群體傷員而現(xiàn)場救治能力有限的基礎(chǔ)上，在實(shí)際救援過程中，還需要根據(jù)事件的大小、傷員的多少與現(xiàn)場醫(yī)學(xué)救援力量，靈活掌握分類原則，客觀分析救治需求和救援可能，在第一時(shí)間給予現(xiàn)場傷員以最大程度的醫(yī)療救助。

3 核與輻射損傷及其分類的標(biāo)識

核與輻射損傷分類完成后，需要為傷員佩戴標(biāo)志物以傳遞分類信息，并避免分類、后送、救治工作環(huán)節(jié)的重復(fù)或遺漏。分類標(biāo)志分為通用標(biāo)識的傷標(biāo)和救治機(jī)構(gòu)內(nèi)部使用的分類牌兩種。我軍現(xiàn)行通用傷標(biāo)是幾種特殊傷病分類的標(biāo)志，其中用藍(lán)色表示放射性損傷，因此核與輻射損傷傷員需要佩戴藍(lán)色的傷標(biāo)[8]。分類牌是在救治機(jī)構(gòu)內(nèi)部使用的表示傷病員分類結(jié)果的標(biāo)志物，通常以不同顏色、形狀、孔洞和文字注記表示傷員收容的組室、處置前后、救治措施、后送次序等。核與輻射損傷傷員的分類牌上應(yīng)清楚標(biāo)注出損傷類型、損傷程度和處置前后次序，緊急處置、優(yōu)先處置、常規(guī)處置和期待處置可以分別以紅色、黃色、綠色和黑色標(biāo)識。一般將分類牌掛在傷病員左胸前醒目處，待各科、室、組完成分類牌指示的處置后取下或根據(jù)需要另換分類牌。核與輻射損傷及其分類的標(biāo)識從現(xiàn)場急救開始使用，隨傷員醫(yī)療后送直至得到確定性治療后摘除。在醫(yī)療后送的過程中，各級救治機(jī)構(gòu)可根據(jù)傷病變化情況，對傷員標(biāo)識進(jìn)行調(diào)整、補(bǔ)掛或取消。此外，為準(zhǔn)確判斷傷員的傷病情等級，應(yīng)建立明確的和可操作性強(qiáng)的核化損傷傷員現(xiàn)場檢傷分類標(biāo)準(zhǔn)和辦法，在第一時(shí)間和事發(fā)現(xiàn)場對傷員做出正確的分類，并根據(jù)現(xiàn)場救治能力以及每個(gè)傷員的具體情況及時(shí)給予恰當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)處置。

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（收稿：2014-10-08修回：2014-12-21編校：韓紀(jì)民）

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A

2095-3496（2015）01-0043-03

北京軍區(qū)立項(xiàng)課題（06BJ009）；總后勤部衛(wèi)生部立項(xiàng)課題（11WQZ04）

100042北京，北京軍區(qū)疾病預(yù)防控制中心（趙進(jìn)沛）；遼寧營口，營口市疾病預(yù)防控制中心應(yīng)急辦（劉 明）；北京，北京軍區(qū)聯(lián)勤部衛(wèi)生部（琴明賢）