陳祥建 丁德剛 徐宏立

后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)68例臨床分析

陳祥建 丁德剛 徐宏立

目的探討后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的治療效果。方法回顧性分析68例行后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果68例手術(shù)中除了1例復(fù)雜手術(shù)中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)其余輸尿管結(jié)石均取凈。手術(shù)時間55～122 min, 平均手術(shù)時間(62±3.5)min；術(shù)中出血量22～55 ml, 平均術(shù)中出血量(26±2.1)ml；住院時間4～7 d, 平均住院時間(4.1±0.8)d。手術(shù)中損傷腹膜1例, 高碳酸血癥2 例, 術(shù)后皮下氣腫3 例。術(shù)后隨訪3～6個月, 無輸尿管狹窄和結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)論輸尿管結(jié)石患者采用后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)安全有效, 清除率高, 出血量少, 并發(fā)癥少, 術(shù)后恢復(fù)快, 住院時間短。

輸尿管結(jié)石；后腹腔鏡；輸尿管切開取石術(shù)

目前治療輸尿管結(jié)石首選體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、輸尿管鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)等方法, 但對于少數(shù)結(jié)石較大、較硬、輸尿管扭曲等上述方法失敗的輸尿管中上段結(jié)石, 仍需要行開放手術(shù)[1]。腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(laparoscopic ureterolithotomy, LU)因其出血少、疼痛輕、術(shù)后住院時間短等優(yōu)勢, 已部分代替了傳統(tǒng)開放性手術(shù)成為治療輸尿管結(jié)石的有效微創(chuàng)手段[2]。近年來, 隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善和器械的不斷改進, 腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科得到了應(yīng)用和推廣, 腹腔鏡輸尿管結(jié)石取出術(shù)部分代替了傳統(tǒng)的開放性手術(shù)[3-6]。回顧性分析2010年1月～2014年1月68例行后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)患者的臨床資料, 近期療效滿意, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組68 例患者, 男46例(67.65％), 女22例(32.35％)。年齡19～72歲, 平均年齡(41.0±2.1)歲, 病程1個月～11年, 平均病程(5.2±1.5)年。有6例為體檢中發(fā)現(xiàn)有輸尿管結(jié)石, 其余患者有患側(cè)腰部疼痛或腎絞痛發(fā)作史。所有患者術(shù)前均行各項檢查如B超、靜脈尿路造影(IVU)和(或)泌尿系CT等后確診為輸尿管結(jié)石。顯示均為輸尿管上、中段結(jié)石, 中段4 例(5.88％), 上段64 例(94.12％)；左側(cè)30例(44.12), 右側(cè)38例(55.88％)；均為單發(fā)結(jié)石, 長徑12～22 mm,平均長徑(10.2±2.1)mm?；紓?cè)腎及輸尿管均有不同程度輸尿管擴張積水。

1.2 手術(shù)方法 均行氣管插管全身麻醉健側(cè)臥位, 升高腰橋。腋后線12肋緣下、腋中線髂嵴上2 cm及腋前線肋緣下置10、10、5 mm trocar, 氣囊擴張法建立后腹腔, 置入腹腔鏡及操作器械。根據(jù)結(jié)石位置, 分離輸尿管結(jié)石, 暴露結(jié)石段輸尿管后用電鉤分離輸尿管管壁, 用分離鉗沿管壁剝離結(jié)石病取出。根據(jù)病變情況切取結(jié)石周圍炎性肉芽增生組織送病理檢查。在探查病變上下端輸尿管, 在確認無明顯結(jié)石殘留后, 順行法于輸尿管內(nèi)留置F6雙J管1根,4-0可吸收線將輸尿管切開段間斷縫合[7]。

2 結(jié)果

68例手術(shù)中除了1例復(fù)雜手術(shù)中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)其余輸尿管結(jié)石均取凈。手術(shù)時間55～122 min, 平均手術(shù)時間(62±3.5)min；術(shù)中出血量22 ～55 ml, 平均術(shù)中出血量(26±2.1)ml；住院時間4～7 d, 平均住院時間(4.1±0.8)d。手術(shù)中損傷腹膜1例, 高碳酸血癥2 例, 術(shù)后皮下氣腫3 例。術(shù)后隨訪3～6個月, 無輸尿管狹窄和結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

尿石癥是常見病和多發(fā)病, 橫徑＞8 mm 者只有少數(shù)患者能自行排石, 尤其是位于輸尿管上段的結(jié)石常比較大, 排石率較低[8-11]。作者體會到：①術(shù)中快速找到結(jié)石段輸尿管是微創(chuàng)手術(shù)的關(guān)鍵步驟。術(shù)前定位非常重要, 應(yīng)根據(jù)檢查結(jié)果,確定結(jié)石位置與骨性標記之間的關(guān)系, 可以便于在術(shù)中定位。選擇分離部位, 操作輕柔準確可以迅速發(fā)現(xiàn)結(jié)石。②對于梗阻時間較長并與周圍組織粘連明顯的結(jié)石, 在操作過程中不能使用暴力分離, 避免損傷輸尿管, 手術(shù)操作應(yīng)更加輕柔,不必過分追求分離完整, 只要能保證將結(jié)石取出即可, 切忌強行游離損傷輸尿管及鄰近組織器官。③為了確保輸尿管壁黏膜的對合準確, 可以采取間斷縫合的方式以減輕對輸尿管血運的破壞。④手術(shù)后留置導(dǎo)尿管, 便于觀察, 待引流徹底后1～2 d 再拔除尿管?？梢詼p輕輸尿管、膀胱的壓力, 降低因反流所致的尿漏。與微創(chuàng)手術(shù)相比, 傳統(tǒng)開放性輸尿管切開取石手術(shù)雖然療效可靠, 但手術(shù)創(chuàng)傷較大, 患者康復(fù)較慢,住院時間較長。而后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)有損傷小、出血少、痛苦少、恢復(fù)快、進食早、住院時間短等優(yōu)點, 所以容易被患者接受。

綜上所述, 隨著外科醫(yī)師微創(chuàng)手術(shù)技巧的提升和運用,微創(chuàng)后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)結(jié)石會更加安全有效, 將逐漸取代開放性手術(shù)。

[1]田生平, 許漢標, 楊偉忠, 等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療困難的輸尿管中上段結(jié)石.中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(8):715-716.

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[9]劉啟芳, 李朝輝, 劉新義, 等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石臨床分析.河南外科學(xué)雜志,2012,18(2):56-57.

[10]鄧孫林.腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)36 例.中國醫(yī)學(xué)工程,2012,20(15):3-4.

[11]王昌兵, 顧恒, 袁宇峰, 等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的手術(shù)技巧.腹腔鏡外科雜志,2012,17(6):458-459.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.06.056

2014-11-28]

474750 河南省桐柏縣人民醫(yī)院泌尿外科(陳祥建徐宏立)；河南省人民醫(yī)院泌尿外科(丁德剛)