李波霖，周賓賓，金 昕

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧530000;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧530023)

脊髓損傷(Spinal Cord Injury，SCI)是由多種不同原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，絕大多數(shù)是伴隨脊柱損傷而發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)，世界范圍內(nèi)SCI 的發(fā)病率約為每年20 ～40 例/100 萬人［1］，而在我國，SCI 發(fā)病率又高于發(fā)達(dá)國家［2］。隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，SCI 的死亡率有所下降，但隨之而來肢體癱瘓、大小便失禁或更嚴(yán)重的并發(fā)癥，且有的并發(fā)癥持續(xù)終生，故SCI 具有致殘率高、康復(fù)困難、療程偏長、費(fèi)用偏高等特點(diǎn)，如何更有效、快速地恢復(fù)SCI 患者神經(jīng)功能，對(duì)于患者本人及家庭都有著重要的意義。電針治療SCI有著“簡、便、廉、驗(yàn)”的特點(diǎn)，且對(duì)于恢復(fù)患者功能效果確切，然而其機(jī)制仍尚待研究，本研究通過總結(jié)近5年來電針刺激不同穴位治療SCI 的實(shí)驗(yàn)研究，對(duì)不同取穴康復(fù)治療SCI 的機(jī)理作一綜述。

1 督脈電針

《難經(jīng)》曰:“督脈者，起于下極，并于脊里，上于風(fēng)府，入屬于腦”，督脈循行于背部脊柱正中線，從走行來看，督脈與脊髓重合。在功能上，督脈為“陽脈之?！?，統(tǒng)攝一身諸陽，在全身的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)當(dāng)中起著主導(dǎo)的作用，與西醫(yī)學(xué)中脊髓的功能有著驚人的相似之處。中醫(yī)認(rèn)為，SCI 的實(shí)質(zhì)為督脈受損，導(dǎo)致全身陽經(jīng)功能紊亂，影響相關(guān)肢體及臟腑功能。故以電針刺激督脈治療SCI，有著較為理想的療效。

1.1 對(duì)微環(huán)境的影響

電針刺激督脈可以通過不同途徑改善SCI 受損脊髓局部血氧微環(huán)境，從而促進(jìn)受損神經(jīng)的再生。脊髓損傷最早的病理改變是微循環(huán)障礙，可導(dǎo)致受損局部缺血缺氧、影響自由基等有害物質(zhì)的清除，從而阻礙受損神經(jīng)的修復(fù)。降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)對(duì)鼠神經(jīng)的缺血性損傷具有保護(hù)作用［3］。而電針刺激督脈穴位，可明顯促進(jìn)受損脊髓組織背角CGRP 細(xì)胞的表達(dá)，且其效果高于電針刺激夾脊穴，從而有助于脊髓損傷的修復(fù)［4］。這種修復(fù)，其機(jī)制可能是通過促進(jìn)CGRP的合成，緩解受損局部血管痙攣、增強(qiáng)局部血供，保護(hù)了受損神經(jīng)元的存活，為神經(jīng)修復(fù)提供了前提［5］。同時(shí)電針刺激督脈可以上調(diào)熱休克蛋白(Hsp)家族最重要的成員Hsp70 的表達(dá)，從而起到保護(hù)受損脊髓組織線粒體功能，維持缺血區(qū)ATP 供給，從而減少細(xì)胞毒性的作用［6］;亦能下調(diào)IL-lB、IL-6、TNF-α 等前炎性細(xì)胞因子的表達(dá)，抑制SCI 的炎癥反應(yīng)，減少有害物質(zhì)在局部的堆積，受損脊髓組織的微環(huán)境利于再生，督脈電針的這種作用，與夾脊穴電針無明顯差別［7］。

1.2 對(duì)細(xì)胞凋亡的影響

脊髓損傷后通過不同途徑啟動(dòng)細(xì)胞的凋亡。而抑制細(xì)胞的凋亡，可以減少或阻止細(xì)胞繼發(fā)性損傷，從而保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞的功能。脊髓損傷后，鈣蛋白酶(calpain)表達(dá)增高，引起細(xì)胞骨架蛋白的分解，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的凋亡［8］，鈣蛋白酶抑制蛋白(calpastatin)為內(nèi)源性calpain，可以通過抑制calpain 的表達(dá)而抑制細(xì)胞凋亡，電針刺激督脈可通過上調(diào)SCI 大鼠calpastatin 的表達(dá)，從而抑制神經(jīng)細(xì)胞的凋亡［9］。細(xì)胞凋亡受體fas、腫瘤壞死因子1(TNFR1)均為觸發(fā)細(xì)胞凋亡的位于細(xì)胞膜表面死亡受體，白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)與上述因子均能激活凋亡因子caspase-3，引起細(xì)胞凋亡［10］，電針刺激督脈可降低SCI 大鼠脊髓組織中fas、TNFR1、IL-1β 的表達(dá)，從而抑制細(xì)胞的凋亡［11-12］。實(shí)驗(yàn)證明，電針刺激督脈，除了直接下調(diào)caspase-3 作用外，亦能通過上調(diào)凋亡抑制蛋白IAPs 家族中最強(qiáng)的凋亡抑制蛋白XIAP 抑制caspase 的表達(dá)，以達(dá)到抑制細(xì)胞凋亡的目的［13］。

1.3 對(duì)神經(jīng)修復(fù)的影響

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，脊髓損傷可以修復(fù)、再生［14］。研究證明，在電針刺激督脈后的SCI 大鼠脊髓組織中可檢測(cè)到神經(jīng)干細(xì)胞的標(biāo)記蛋白Nestin 大量表達(dá)，說明督脈電針可直接促進(jìn)神經(jīng)干細(xì)胞增多來彌補(bǔ)神經(jīng)系統(tǒng)組織的缺失［15］，這種作用，可能是通過促進(jìn)神經(jīng)營養(yǎng)因子的釋放等作用實(shí)現(xiàn)的［16］;而電針刺激督脈，亦能促進(jìn)脊髓損傷局部神經(jīng)組織的腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)、神經(jīng)營養(yǎng)素-3(NT-3)水平的上升，從而促使神經(jīng)修復(fù)［17-18］。然而，成人SCI 后神經(jīng)恢復(fù)仍十分有限，脊髓損傷后損傷局部形成神經(jīng)膠質(zhì)瘢痕，可使再生神經(jīng)軸突生長錐塌陷，難以跨越損傷區(qū)域，是神經(jīng)再生恢復(fù)困難所面臨的重要因素。而硫酸軟骨素蛋白聚合糖(CSGPs)為膠質(zhì)瘢痕的重要成分，可阻斷軸突的生長，督脈電針可抑制CSGPs 的生成，保護(hù)殘存的正常脊髓組織并保證再生軸突穿過膠質(zhì)瘢痕，促進(jìn)神經(jīng)組織的重建［19］。Notch 信號(hào)通路對(duì)神經(jīng)細(xì)胞發(fā)育成一系列神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞有決定作用，督脈電針能通過抑制其表達(dá)，從而抑制神經(jīng)干細(xì)胞向膠質(zhì)細(xì)胞分化［20］。有研究還發(fā)現(xiàn)，督脈電針能上調(diào)神經(jīng)生長導(dǎo)向因子Slit2 的表達(dá)，引導(dǎo)再生的軸突穿過脊髓損傷區(qū)并沿著正確的路徑生長，從而促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)［21］。在膠質(zhì)瘢痕形成以前，脊髓再生受軸突再生抑制因子的影響，其中以Nogo-A 蛋白為關(guān)鍵，督脈電針亦可通過下調(diào)SCI 大鼠Nogo-A 蛋白，促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)［22］。

2 夾脊電針

華佗夾脊穴位于背部第1 胸椎至第5 腰椎棘突下旁開0.5 寸，左右各一，簡稱夾脊穴。督脈、足太陽膀胱經(jīng)并行于人體背部，督脈與膀胱經(jīng)同循行于人體陽中之陽的背部，同絡(luò)于腦，在循行上密切聯(lián)系，生理上異曲同工，而夾脊走行于督脈與膀胱經(jīng)之間，與這兩條經(jīng)絡(luò)互相貫通。電針治療SCI 患者，選取受損節(jié)段上下夾脊穴或膀胱經(jīng)穴，可歸為夾脊電針治療SCI，可以疏通局部瘀滯氣血、活血止痛，利于恢復(fù)，故夾脊電針治療SCI，臨床上亦有著較為理想的療效。

2.1 對(duì)微環(huán)境的影響

脊髓損傷后可產(chǎn)生和釋放大量氧自由基，生成過氧化脂質(zhì)，可使脊髓神經(jīng)細(xì)胞壞死，從而引起脊髓的繼發(fā)性損害，而超氧化歧化酶(SOD)在自由基清除機(jī)制當(dāng)中，起著重要作用。電針刺激夾脊穴，可降低過氧化脂質(zhì)分解產(chǎn)物丙二醛(MDA)在受損脊髓組織的含量，并提高其SOD 的含量，通過提高機(jī)體清除自由基的能力，排除微環(huán)境中不利于脊髓恢復(fù)的因素，降低了細(xì)胞收自由基攻擊的嚴(yán)重程度，從而減少脊髓的繼發(fā)性損害，為脊髓的恢復(fù)提供了前提條件［23］。

2.2 對(duì)細(xì)胞凋亡的影響

在脊髓繼發(fā)性損傷過程中，細(xì)胞凋亡相關(guān)基因Caspase-9 在誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡中起關(guān)鍵作用，可以激活下游的Caspase-3，引起細(xì)胞凋亡，夾脊電針在下調(diào)Caspase-9 的同時(shí)，亦能下調(diào)Caspase-3，抑制細(xì)胞凋亡及脊髓神經(jīng)繼發(fā)性損傷［24-25］。多聚(ADP-核糖)聚合酶(PARP)除了是Caspase-3 最主要的底物外，大量活化的PARP 可在凋亡誘導(dǎo)因子AIF 介導(dǎo)下引起細(xì)胞凋亡，且該過程無需Caspase 參與［26］，夾脊電針可通過降低PARP-1 在受損脊髓節(jié)段的表達(dá)，起到抑制脊髓細(xì)胞凋亡的作用［27-28］。此外，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激細(xì)胞凋亡信號(hào)的轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，亦能誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激相關(guān)因子IRE1 能介導(dǎo)促凋亡和抗凋亡兩種信號(hào)，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激早期，IRE1 能促使細(xì)胞恢復(fù)正常，但應(yīng)激繼續(xù)加重，則IRE1 可誘發(fā)細(xì)胞凋亡［29］。夾脊電針可通過降低受損脊髓節(jié)段IRE1 的表達(dá)，降低內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激凋亡因子，升高抗凋亡因子，抑制細(xì)胞凋亡［30］。

2.3 對(duì)神經(jīng)修復(fù)的影響

夾脊電針可以通過上調(diào)SCI 受損節(jié)段神經(jīng)生長因子(NGF)、BDNF 的表達(dá)而促進(jìn)神經(jīng)元再生并建立新的突觸聯(lián)系［31-32］。少突膠質(zhì)細(xì)胞(OL)主要功能是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中包繞軸突，形成絕緣的髓鞘結(jié)構(gòu)，協(xié)助神經(jīng)信號(hào)的高效傳遞，維持和保護(hù)神經(jīng)元的正常功能，而脊髓損傷后軸突脫髓鞘變化是影響神經(jīng)功能恢復(fù)的主要原因［33］。髓鞘堿性蛋白(MBP)是OL 的標(biāo)記物，夾脊電針可促使MBP 高表達(dá)，對(duì)修復(fù)受損脊髓軸突的髓鞘、促進(jìn)受損脊髓功能的恢復(fù)有著積極的作用［34］。星形膠質(zhì)細(xì)胞過度增生可殘生纖維瘢痕，但是也具有逆分化為神經(jīng)干細(xì)胞的潛能。在SCI 中，骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(BMP-2)能促使星形膠質(zhì)細(xì)胞增生并抑制神經(jīng)再生及功能恢復(fù)［35］，夾脊電針可通過抑制BMP-2 及其系列因子的表達(dá)來減輕星形膠質(zhì)細(xì)胞增生及膠質(zhì)瘢痕的形成，有助于脊髓神經(jīng)的修復(fù)［36］。此外，目前公認(rèn)的軸突再生抑制因子有Nogo、OMgp 及MAG，夾脊電針亦可通過抑制OMgp 的表達(dá)，促進(jìn)髓鞘的修復(fù)和再生［37］。

3 小結(jié)

綜上所述，電針刺激督脈和夾脊，在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)上均有其理論依據(jù)，在近年運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究方法對(duì)電針刺激督脈和夾脊治療SCI 的機(jī)制研究當(dāng)中，亦能證明電針對(duì)SCI 通過不同機(jī)制發(fā)揮作用，促使SCI 神經(jīng)再生及功能恢復(fù)，故在臨床運(yùn)用于SCI 的治療，亦有較為理想而確切的療效。

電針刺激督脈和夾脊均有確切療效，且在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論以及現(xiàn)在醫(yī)學(xué)研究均能證明其療效。電針刺激督脈、夾脊雖都能治療SCI，然而在中醫(yī)理論當(dāng)中，有著不同的理論依據(jù)，其治療SCI 的機(jī)制不同。運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究方法對(duì)于電針治療SCI 的研究當(dāng)中，雖從督脈和夾脊角度均對(duì)其機(jī)制有所研究，亦有相應(yīng)的研究成果，但是，從督脈和夾脊論治SCI 的機(jī)制對(duì)比研究仍然較少。

《靈樞·寒熱病》有云:“身有所傷，血出多，若有所墮墜，四肢懈惰不收……取其小腹胺下三結(jié)交。三結(jié)交者……臍下三寸關(guān)元也”;《靈樞·根結(jié)》篇曰:“太陽為開，陽明為合，少陽為樞……合折則氣所止息，而痿疾起矣。故痿疾者，取之陽明”。在中醫(yī)理論中，SCI屬于“痿證”，取關(guān)元及陽明經(jīng)穴，亦能對(duì)SCI 有著理想的療效，而取關(guān)元多用于治療SCI 神經(jīng)源性膀胱較多，從“治痿獨(dú)取陽明”論治SCI，研究仍較少。若國內(nèi)學(xué)者能從督脈、夾脊、關(guān)元、陽明論治SCI方面進(jìn)行相應(yīng)的機(jī)制研究及對(duì)比研究，相信能在祖國醫(yī)學(xué)對(duì)于SCI 的認(rèn)識(shí)上，為電針論治SCI 提供現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論依據(jù)，并從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度，為解讀祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的經(jīng)絡(luò)學(xué)說提供一個(gè)新的視角。

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