杜 蓉，張春紅，張新亞

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300193)

中風(fēng)后痙攣性癱瘓指由中風(fēng)(腦卒中)引起上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，使脊髓水平的中樞反射從抑制狀態(tài)解放，牽張反射興奮性增高，產(chǎn)生肌張力增高、肌肉僵硬、腱反射亢進(jìn)并伴有隨意運(yùn)動(dòng)障礙。盡早解決中風(fēng)后痙攣問題，對(duì)促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)，提高生存質(zhì)量，具有重要意義。近年來我院采用石學(xué)敏院士創(chuàng)立的“醒腦開竅”針刺法治療該病，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

120 例患者均為我院針灸病房收治的腦卒中偏癱病人，男性96 例，女性24 例，年齡最小40 歲，最大80歲，病程最短15 天，最長(zhǎng)6 個(gè)月。經(jīng)頭顱CT 或MRI檢查確診為腦梗死，肌張力均有不同程度的增高。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組1996 年制定的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中風(fēng)病(腦梗死)中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和肌張力增高診斷標(biāo)準(zhǔn);②首次發(fā)病，15 天≤病程＜180 天;③年齡在40 ～80 歲，且頭顱CT 或MRI 診斷為腦梗塞，神志清楚者;④能配合治療、檢查。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①短暫性腦缺血發(fā)作(TIA);②中風(fēng)病有意識(shí)障礙及病情不穩(wěn)定者;③顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥、合并腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病等;④合并有肝(ALT、AST 超過正常值上限的50%)、腎(BUN 超過正常值上限的20%，Cr 超出正常值上限范圍)、造血系統(tǒng)及代謝系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病，精神病者及癡呆患者;⑤懷疑或確有酒精、藥物濫用病史，或者根據(jù)研究者的判斷，具有降低入組可能性或使入組復(fù)雜化的其它病變或情況，如工作環(huán)境經(jīng)常變動(dòng)，生活環(huán)境不穩(wěn)定等易造成失訪的情況;⑥有出血傾向者;⑦妊娠或哺乳期婦女;⑧4 周內(nèi)使用過已知對(duì)主要臟器有損害的藥物者;⑨病人不能合作，正在參加其他臨床試驗(yàn)的患者或1 個(gè)月內(nèi)參加其他藥物臨床試驗(yàn)者。

2 治療方法

2.1 選穴方法

主穴:內(nèi)關(guān)(雙側(cè))、水溝(針刺3 天后改為印堂)、三陰交(患側(cè));輔穴:極泉、委中、尺澤(均患側(cè));配穴:風(fēng)池、天柱、完骨(雙側(cè));上肢痙攣性癱瘓:肩髃、合谷、八邪(均患側(cè));下肢痙攣性癱瘓:陽陵泉、丘墟透照海(均患側(cè))。

2.2 操作方法

讓患者仰臥位，先刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)，直刺0.5 ～1 寸，用捻轉(zhuǎn)提插結(jié)合瀉法，施手法1 min;水溝，在鼻中隔下向上斜刺0.3 寸，施雀啄手法，以眼球濕潤(rùn)或流淚為度;或印堂向鼻根斜刺，進(jìn)針0.3 ～0.5 寸，采用輕雀啄手法(瀉法)，以流淚或眼球濕潤(rùn)為度;三陰交，沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45°斜刺，進(jìn)針1 ～1.5 寸，用提插補(bǔ)法，使患側(cè)下肢抽動(dòng)3 次為度;極泉，原穴沿經(jīng)下移1 寸，避開腋毛，直刺1 ～1.5 寸，用提插瀉法;尺澤，屈肘成120°，直刺l 寸，用提插瀉法;委中，仰臥直腿抬高，直刺0.5 ～1 寸，施提插瀉法;雙側(cè)風(fēng)池、完骨、天柱，針向結(jié)喉，針1 ～1.5 寸，采用小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，施手法1 min;肩髃，向下斜刺1.5 ～2 寸，提插法，使針感緩慢下傳到合谷穴處，同時(shí)緩慢外展上肢，使痙攣的上肢變軟，施手法1 min;合谷，針向三間穴，進(jìn)針1 ～1.5寸，提插瀉法，使患者第二手指抽動(dòng)或五指自然伸展為度;八邪，直刺0.5 ～1 寸，提插法，使針感傳導(dǎo)到各手指末端，手指自然伸展為度;陽陵泉，沿皮膚呈45°向下斜刺2 ～2.5 寸，使針感緩慢傳導(dǎo)到足小趾處;丘墟透照海，進(jìn)針向照海部位透刺，透刺應(yīng)緩慢前進(jìn)，從踝關(guān)節(jié)的諸骨縫隙間逐漸透過，進(jìn)針為2 ～2.5 寸，以照海穴部位見針尖蠕動(dòng)即可，施用捻轉(zhuǎn)瀉法，即左側(cè)逆時(shí)針;右側(cè)順時(shí)針捻轉(zhuǎn)用力，針體自然退回，行手法30 s，手法結(jié)束后，將針體提出1 ～1.5 寸，留針30 min。

2.3 療程

每日針1 次，得氣后留針30 min，共治療28 天。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

分別于治療前后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，根據(jù)修訂的Ashworth 量表評(píng)級(jí)法評(píng)定痙攣程度，0 級(jí):肌張力不增加;1 級(jí):肌張力輕微增加;1+級(jí):肌張力輕度增加;2 級(jí):肌張力中度增加;3 級(jí):肌張力重度增加;4 級(jí):肌張力極度增加。

根據(jù)修訂的ADL-Barthel 指數(shù)分級(jí)法評(píng)定日常生活活動(dòng)能力。日?；顒?dòng)項(xiàng)目包括:進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便及小便控制、上廁所、床椅轉(zhuǎn)移，分為獨(dú)立、需部分幫助、需極大幫助、完全不能4 個(gè)等級(jí)，分別于治療前后進(jìn)行評(píng)分。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

①臨床療效標(biāo)準(zhǔn):采用修訂的Ashworth 量表評(píng)級(jí)法評(píng)定痙攣程度。根據(jù)治療前后的痙攣級(jí)別，以治療后痙攣級(jí)別下降2 級(jí)或2 級(jí)以上為顯效;治療后痙攣級(jí)別下降1 級(jí)的為有效;沒有改變的為無效。②日常生活能力評(píng)定:采用修訂的ADL- Barthel 指數(shù)分級(jí)法，得分高者日常生活能力好，得分低者日常生活能力差。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析以SPSS19.0 軟件進(jìn)行，計(jì)量資料描述以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx ±s)表示，采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

共納入觀察120 例患者，根據(jù)上述臨床療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定痙攣程度的改善情況，其中顯效33 例，占27.5%;有 效67 例，占55. 83%;無 效20 例，占16.67%;總有效率達(dá)83.33%。

同時(shí)對(duì)120 例患者治療前后修訂的ADL-Barthel指數(shù)評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，治療前為30.92 ±16.26，治療后為49.17 ±17.76，較治療前有顯著提高，且治療前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

4 討論

在中風(fēng)病穩(wěn)定期及恢復(fù)期，痰濁瘀血未清，腦神未復(fù)，此時(shí)病機(jī)多轉(zhuǎn)為肝腎陰虛、氣血不足、痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)［1］，因此患者肢體出現(xiàn)痙攣(陰急陽緩)。中醫(yī)傳統(tǒng)針刺治療原則為“疏通經(jīng)絡(luò)”，從少陽、太陽、督脈、陽維、陰維論治。我院石學(xué)敏教授提出中風(fēng)病的病因病機(jī)為“竅閉神匿、神不導(dǎo)氣”，確立了中風(fēng)病的治療法則以“醒腦開竅、滋補(bǔ)肝腎”為主，“疏通經(jīng)絡(luò)”為輔，在取穴上改變了傳統(tǒng)配穴原則，而以陰經(jīng)穴、督脈穴為主。將中風(fēng)急性期治療與偏癱痙攣的治療統(tǒng)一起來［2-3］。

石學(xué)敏教授創(chuàng)立的“醒腦開竅”針刺法中選用內(nèi)關(guān)、水溝、印堂、三陰交為主穴，極泉、尺澤、委中為輔穴，風(fēng)池、天柱、完骨、肩髃、合谷、八邪、陽陵泉、丘墟透照海為配穴用以治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓，不僅有豐富的傳統(tǒng)中醫(yī)理論依據(jù)，大量現(xiàn)代研究也表明其具備復(fù)雜的內(nèi)在機(jī)制。

傳統(tǒng)針灸理論認(rèn)為，內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡(luò)穴，針刺內(nèi)關(guān)可通過心主血脈的功能實(shí)現(xiàn)對(duì)元神的調(diào)節(jié)作用?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究證明針刺內(nèi)關(guān)穴不但能加速新血管形成［4］，還可解除缺血早期的微血管痙攣［5］，從而增加微循環(huán)的血流量，改善缺血區(qū)腦微循環(huán)的灌注狀態(tài)。另有研究指出［6］，針刺內(nèi)關(guān)穴可激活包括前額葉、扣帶回、小腦在內(nèi)的腦區(qū)，可治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病，故把內(nèi)關(guān)穴作為“醒腦開竅”針刺法中優(yōu)先針刺的主穴。水溝、印堂取之可調(diào)督脈、醒腦開竅，且能通調(diào)十二經(jīng)脈之氣，使陰陽協(xié)調(diào)、氣機(jī)暢達(dá)。臨床試驗(yàn)證明［7］刺激印堂可引起大腦功能區(qū)網(wǎng)狀系統(tǒng)的改變。三陰交有益腎生髓之效，髓海有余可促進(jìn)腦的生理功能的恢復(fù)?，F(xiàn)代研究則表明［8］刺激三陰交可引起多個(gè)與運(yùn)動(dòng)相關(guān)腦區(qū)的葡萄糖代謝增加，激活腦功能，該穴位有良好的運(yùn)動(dòng)相關(guān)性，可能是針刺該穴治療下肢痿痹的中樞基礎(chǔ)?！躲~人腧穴針灸圖注》指出“極泉治四肢不收”有醒神導(dǎo)氣、疏通三陰、三陽經(jīng)氣之功。根據(jù)上肢痙攣時(shí)，屈肌拘緊，伸肌肌力相對(duì)不足(陰急陽緩)，針極泉從手三陰之經(jīng)激發(fā)手之陽經(jīng)的陽氣，以扶陽抑陰，引發(fā)手指伸展，增強(qiáng)伸肌力量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為［9］，極泉穴下有臂叢神經(jīng)主干通過，刺激可疏通經(jīng)脈，使上肢肌肉得以濡養(yǎng)，興奮臂叢神經(jīng)，促使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元修復(fù)。尺澤在肘中，上肢肌痙攣發(fā)生最嚴(yán)重的部位為肘關(guān)節(jié)正中，故針之可舒筋活絡(luò)，治療經(jīng)筋循行所過處出現(xiàn)的痙攣和強(qiáng)滯。尺澤結(jié)合極泉及內(nèi)關(guān)，有緩解上肢痙攣、疏通氣血、解痙止痛的作用［10］。針刺委中可激活多個(gè)特異腦區(qū)功能，并引起小腦對(duì)多種神經(jīng)行為的調(diào)節(jié)性反應(yīng)，誘發(fā)中央前回的功能活動(dòng)抑制，與治療痙攣性癱瘓有關(guān)［11］。風(fēng)池、天柱、完骨等為石學(xué)敏教授“醒腦開竅”針刺法體系中的經(jīng)典配穴，具有醒神機(jī)、通關(guān)竅、調(diào)氣血、補(bǔ)腦髓的功效。肩髃是治療肩臂頑麻之要穴，適用于中風(fēng)病的各個(gè)階段。合谷針向三間能調(diào)整臟腑生理，調(diào)節(jié)手陽明之經(jīng)絡(luò)，但凡患手僵硬拘攣，都可用此刺法疏通經(jīng)絡(luò)之氣。八邪取之可振奮陽經(jīng)的經(jīng)氣，調(diào)和手部氣血，舒筋緩急，以糾正中風(fēng)后手指拘攣“陽緩而陰急”的癥狀。陽陵泉被歷代醫(yī)家列為治療手足拘攣、抽搐轉(zhuǎn)筋對(duì)癥選穴的代表穴。有研究顯示［12］，針刺陽陵泉穴后fMRI 功能圖上多個(gè)與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的大腦皮層功能區(qū)被激活，證實(shí)針刺此穴可改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)。丘墟透照海增強(qiáng)了刺激強(qiáng)度，溝通陰陽經(jīng)經(jīng)氣、疏利經(jīng)筋脈絡(luò)，既松弛緊張側(cè)肌肉，又收縮了低張力側(cè)肢體肌肉，提高其張力，從而糾正中風(fēng)后患肢內(nèi)側(cè)肌張力增高的足內(nèi)翻狀態(tài)［13］。

石學(xué)敏教授創(chuàng)立的“醒腦開竅”針刺法，經(jīng)大量臨床研究和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)證明，在改善腦循環(huán)、保護(hù)腦細(xì)胞、改變腦功能等方面作用明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針刺［3］，提高了中風(fēng)病的康復(fù)率［14］。經(jīng)本臨床觀察驗(yàn)證，“醒腦開竅”針刺法能有效改善中風(fēng)后痙攣癱患者痙攣程度，明顯提高日常生活能力，其臨床療效顯著。綜上所述，運(yùn)用“醒腦開竅”針刺法治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓，具有合理性、科學(xué)性，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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