王淑華，馮姣姣，劉 濤，楊紅玲，甘 露，鄭健剛△

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300193)

輕度認(rèn)知障礙(mild cognitive impairment，MCI)是介于正常老化與輕度癡呆之間的一種臨床狀態(tài)［1］。MCI 可以說(shuō)是癡呆發(fā)生前的預(yù)警，根據(jù)損害的認(rèn)知域，輕度認(rèn)知障礙癥狀可以分為兩大類，遺忘型與非遺忘型，其中遺忘型輕度認(rèn)知障礙中的多認(rèn)知域損害型多是由腦血管病所引起的，如腦梗死，又稱缺血性卒中，是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合癥［2］。腦梗死除了會(huì)引起肢體活動(dòng)不利、語(yǔ)言障礙等神經(jīng)功能缺損癥狀，在早期還可能會(huì)導(dǎo)致輕度認(rèn)知障礙。在臨床治療中，對(duì)于腦梗死患者，通常比較重視肢體方面的恢復(fù)治療，而忽視了對(duì)于輕度認(rèn)知障礙的防治。研究表明［3］MCI 患者每年約有10% ～15%轉(zhuǎn)化為阿爾茲海默病，所以如果能夠在早期積極的介入治療，可能會(huì)有效地緩解認(rèn)知障礙及減緩阿爾茲海默病的發(fā)生。目前，西醫(yī)在治療由腦血管病引起的MCI 方面是依據(jù)當(dāng)前所認(rèn)為的其形成的病理原因，以運(yùn)用改善腦循環(huán)、腦代謝、治療基礎(chǔ)病等的藥物配合改善認(rèn)知的藥物為主要治療方法，但藥物起效慢而且療效不明顯，長(zhǎng)時(shí)間的服藥治療，很可能會(huì)引起對(duì)肝、腎功能的損害，毒副作用較大。因此，針刺因其療效明顯、安全性高、副作用小，在治療腦梗死后輕度認(rèn)知障礙方面開始受到重視。本研究立足于研究的對(duì)照方法，針對(duì)近6 年各位醫(yī)者在針刺治療腦梗死后輕度認(rèn)知障礙方面研究進(jìn)行了簡(jiǎn)單的綜述，以求為針刺治療腦血管病引起的MCI 的相關(guān)臨床研究提供有用的參考方法及新的思路。

1 研究方法

首先根據(jù)每項(xiàng)研究的治療組與對(duì)照組研究方法的不同將近6 年來(lái)的研究分為以下幾類。

1.1 針刺穴位及方法的差異

1.1.1 針刺穴位差異 如朱永磊等［4］遵循張道宗所提出的“通督調(diào)神法”，認(rèn)為督脈絡(luò)屬于腦，所以在治療上應(yīng)以通督醒腦為主，于是更換部分主穴并結(jié)合辨證配穴形成“從督論治”針刺法，其中主穴選取水溝、印堂、神庭、上星、百會(huì)，在西藥對(duì)癥治療的同時(shí)，治療組采用“從督論治”針?lè)?，?duì)照組則以體針取穴為主，主穴選用肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、陽(yáng)陵泉、足三里、三陰交、太沖、解溪。此研究者認(rèn)為以體針為主的選穴方法多遵循“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”及循經(jīng)論治的原理，雖具有一定的醒腦開竅的效果，但卻是以調(diào)節(jié)全身及運(yùn)動(dòng)功能為主。在治療過(guò)程中，采用長(zhǎng)留針?lè)?，認(rèn)為長(zhǎng)留針?lè)伸o以候氣，有利于經(jīng)氣的來(lái)復(fù)，再加上所選主穴是以頭部俞穴為主，所以可最終使氣至病所，使氣血上注于頭。兩組患者治療后的MMSE 和ADL 量表評(píng)分與治療前相比均有顯著升高(P ＜0.01)，但結(jié)果顯示治療組在ADL 評(píng)分上顯著優(yōu)于對(duì)照組，而在MMSE評(píng)分上“從督論治”針?lè)▍s與體針治療無(wú)顯著差異，針對(duì)此現(xiàn)象研究者考慮是由于樣本含量過(guò)少所致。同時(shí)有研究表明［5］在AD 篩查中，評(píng)價(jià)簡(jiǎn)易智能量表(MMSE)敏感性、特異性和準(zhǔn)確性均較好，日常生活功能量表(ADL)敏感性接近于MMSE，但特異性較低，MMSE 與受試者文化程度相關(guān)，而ADL 則是與受試?yán)夏耆思澳挲g和活動(dòng)能力有密切關(guān)系。

張為民、王建［6］在腦髓理論的指導(dǎo)下，提出腎精不足，加之瘀血內(nèi)阻，脂膏壅塞，水津血互滲，而后聚為痰涎，痰瘀互阻，毒自內(nèi)生，毒邪損害，神機(jī)失用，則發(fā)為癡呆。他們通過(guò)對(duì)單獨(dú)的頭針治療腦梗死后MCI(對(duì)照組)和頭針結(jié)合體針治療腦梗死后MCI(治療組)的療效對(duì)比，對(duì)頭針結(jié)合體針治療MCI 的療效提出了肯定，其中頭針取穴百會(huì)、四神聰、額中線、額旁1 ～3 線雙側(cè)，體針則取雙側(cè)肝俞穴、雙側(cè)腎俞穴、雙側(cè)合谷穴。通過(guò)對(duì)治療前后組內(nèi)及組間的MMSE 和Barthel 表評(píng)分對(duì)比，顯示了針刺對(duì)于腦梗死后MCI 的治療作用，且頭針結(jié)合體針明顯優(yōu)于單獨(dú)使用頭針治療。

同樣在此方面進(jìn)行研究的還有周曉平、陳尚杰［7］等，他們?cè)?008 年發(fā)表了關(guān)于調(diào)神通絡(luò)針刺法治療腦梗死輕度認(rèn)知障礙的臨床觀察結(jié)果，在不使用改善認(rèn)知藥物的基礎(chǔ)上，對(duì)調(diào)神通絡(luò)針刺法和中風(fēng)常規(guī)針刺法的治療療效進(jìn)行對(duì)比。A 組(常規(guī)針刺組)取穴患側(cè)顳三針、肩髃、曲池、合谷、足三里、陽(yáng)陵泉、太沖，B組(調(diào)神通絡(luò)組)取穴風(fēng)府、百會(huì)、神庭、本神(雙側(cè))、素髎、內(nèi)關(guān)、后溪、陽(yáng)陵泉、太溪，肢體穴取患側(cè)。通過(guò)對(duì)治療前后3MS 量表的對(duì)比，證實(shí)了調(diào)神通絡(luò)針刺法在提高3MS 方面優(yōu)于A 組，而常規(guī)針刺組在改善腦梗死后輕度認(rèn)知障礙方面卻沒(méi)有明顯療效。

1.1.2 針刺方式差異 李紅艷等［8］對(duì)透刺療效進(jìn)行了研究，該研究者認(rèn)為透刺針?lè)梢杂行U(kuò)大刺激范圍，利于加強(qiáng)針感和促進(jìn)氣至病所，從而有效地改善認(rèn)知功能障礙。在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組常規(guī)針刺取穴內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交、太沖、印堂、神門、間使，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上選穴:內(nèi)關(guān)透外關(guān)、百會(huì)透曲鬢、合谷透勞宮、前神聰透懸厘、水溝透迎香，經(jīng)治兩組患者治療后較治療前NCSE、MMSE、Blessed-Roth 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組。

別懷璽等［9］采用調(diào)神通絡(luò)針刺法配合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中輕度認(rèn)知功能障礙，提出經(jīng)顱磁刺激利用時(shí)變磁場(chǎng)作用于大腦皮質(zhì)產(chǎn)生感應(yīng)電流改變皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位，從而可影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動(dòng)。對(duì)照組僅采用調(diào)神通絡(luò)針刺法，取穴:頂中線、頂旁線、頂斜一線、頂斜二線、風(fēng)池(雙)、曲池、外關(guān)、四強(qiáng)、足三里、涌泉等。兩組治療前后ADL 評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且治療后治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

隨著針刺在治療MCI 方面的不斷發(fā)展，電針也日益成為針刺治療MCI 的一種有效方式。有研究［10］從分子水平證實(shí)了電針有抗腦缺血損傷、改善缺血區(qū)循環(huán)、保護(hù)神經(jīng)元、改善神經(jīng)細(xì)胞電活動(dòng)的作用。

張虹等［11］進(jìn)行了電針頭穴療效評(píng)價(jià)。將252 例患者隨機(jī)分為藥物組、電針頭穴組、電針頭穴加辨證配穴組。其中，電針頭穴組取穴百會(huì)、四神聰、風(fēng)池、神庭;電針頭穴加辨證配穴組在電針頭穴組取穴基礎(chǔ)上通過(guò)患者中醫(yī)證候?qū)ΠY取穴;藥物組則口服尼莫地平。通過(guò)觀察治療前后MMSE 量表、圖形再認(rèn)和畫鐘測(cè)驗(yàn)評(píng)分的變化情況，得出3 種方式均可以改善患者的綜合認(rèn)知能力，電針頭穴組與電針頭穴加辨證配穴組療效相當(dāng)。但可能是由于此次試驗(yàn)篩選后所得的中醫(yī)證型較單一及沒(méi)有根據(jù)患者嚴(yán)重程度進(jìn)行更合理化針灸配穴治療的情況，導(dǎo)致了電針頭穴組與電針頭穴加辨證配穴組療效差異不明顯。

1.2 針刺治療與西藥治療對(duì)比

黃騫［12］通過(guò)針刺與常規(guī)藥物治療的對(duì)比證實(shí)腦梗死早期的針刺介入治療能有效地改善認(rèn)知功能障礙。他認(rèn)為針刺通過(guò)有效的刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)可以增強(qiáng)腦部的血液供應(yīng)，相對(duì)而言，藥物治療的長(zhǎng)期效果則不盡人意。此試驗(yàn)中對(duì)照組采用抗血小板聚集、脫水、活血化瘀等常規(guī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上給予針刺介入，取穴:太溪、三陰交、神門、內(nèi)關(guān)、神庭、四神聰、百會(huì)。通過(guò)治療前后的MMSE 和BI 對(duì)比，治療組與對(duì)照組的有效率分別為98.0%和88.0%。

趙志軒［13］從中醫(yī)病位方向考慮，認(rèn)為輕度認(rèn)知障礙的病位主要在心、腦、腎，因心為君主之官，主神明，而“腎主智，腎虛則智不足”，故將針刺手足少陰經(jīng)特定穴與口服阿司匹林的臨床療效進(jìn)行了對(duì)比觀察。治療組，即針刺組取穴雙側(cè)少?zèng)_、神門、通里、涌泉、太溪、大鐘;對(duì)照組口服阿司匹林腸溶片。兩組患者在治療前后的MESS、MoCA 量表評(píng)分的組間及組內(nèi)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

邵敏明［14］將電針與口服尼莫地平相對(duì)比，治療組采用電針治療，以百會(huì)、神庭、太溪、神門為主穴，根據(jù)患者中醫(yī)證候的不同選取相應(yīng)的配穴，治療組口服尼莫地平，選用MMSE 和MoCA 進(jìn)行測(cè)評(píng)，卻得出了不一樣的結(jié)論，結(jié)果顯示治療后在總有效率及MMSE 評(píng)分方面兩組間無(wú)顯著差異，而MoCA 量表評(píng)分方面無(wú)論是組間還是組內(nèi)比較P 值均小于0.05，這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)表明針刺(電針)與藥物在提高腦血管病引起的MCI 患者的簡(jiǎn)易智能狀態(tài)方面療效相當(dāng)，且電針治療僅在提高認(rèn)知功能水平上優(yōu)于藥物治療。朱風(fēng)俊等［15］提出MMSE 量表主要注重記憶力和語(yǔ)言功能的評(píng)估，MoCA量表則更強(qiáng)調(diào)執(zhí)行功能和注意力方面的認(rèn)知功能的評(píng)估，具有認(rèn)知篩查能力廣泛、對(duì)輕度認(rèn)知功能損害敏感性高等優(yōu)點(diǎn)。

1.3 針?biāo)幗Y(jié)合治療與西藥治療的對(duì)比

劉曉靜等［16］進(jìn)行了針刺加肌氨肽苷治療與單純采用肌氨肽苷注射液治療的對(duì)比，針刺取穴印堂、上星、內(nèi)關(guān)、人中、太陽(yáng)、足三里、風(fēng)池、百會(huì)，并使用電針治療儀加強(qiáng)針感，該研究者闡述肌氨肽苷具有改善血液循環(huán)障礙，增加心、腦、腎血流量，促進(jìn)機(jī)體代謝，保護(hù)細(xì)胞等功效，而針刺法依據(jù)脾腎兩虛、瘀血痰濁阻滯腦絡(luò)的病因病機(jī)，則同樣能改善腦血液供應(yīng)、減輕腦組織的損害等，從而起到相輔相成的作用，有效的改善了缺血性腦卒中認(rèn)知功能障礙。

包宇等［17］將口服鹽酸多奈哌齊與加用益髓健腦針刺法進(jìn)行對(duì)比，益髓健腦針刺法，即選穴百會(huì)、四神聰、風(fēng)池、神門、三陰交、太溪、懸鐘，通過(guò)對(duì)患者治療前后及治療后兩組間的MMSE、MoCA 和Barthel 量表得分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，治療組總有效率為86.7%，對(duì)照組為63.3%。

汪澤棟等［18］采用項(xiàng)針配合補(bǔ)陽(yáng)還五湯與口服乙酰胺吡咯烷酮對(duì)比，其中項(xiàng)針選取雙側(cè)風(fēng)池、供血(風(fēng)池下1.5 寸)，研究者根據(jù)風(fēng)池及供血的生理解剖位置，考慮其有改善椎-基底動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈血液循環(huán)的功效，補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味的藥物組成為赤芍、川芎各15 g，當(dāng)歸20 g，地龍30 g，黃芪60 g，桃仁、紅花各15 g，水蛭、郁金各10 g，菖蒲、遠(yuǎn)志各15 g。經(jīng)觀察，1個(gè)療程之后治療組治療前后MoCA 量表評(píng)分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而2 個(gè)療程之后對(duì)照組的評(píng)分差異才具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此時(shí)治療組P ＜0.01。試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)項(xiàng)針配合補(bǔ)陽(yáng)還五湯相對(duì)于口服西藥腦復(fù)康而言能夠在更短的時(shí)間內(nèi)更好的改善腦梗死后的認(rèn)知障礙。

2 討論

以上通過(guò)對(duì)近6 年相關(guān)研究的分門別類探析，發(fā)現(xiàn)了諸多目前存在的問(wèn)題及可進(jìn)一步完善的地方。

2.1 存在的問(wèn)題

針刺在治療腦梗死后輕度認(rèn)知障礙方面日益受到重視，相比于西藥的療程長(zhǎng)、起效慢、毒副作用大，針刺療法的優(yōu)勢(shì)日益凸顯，但目前針對(duì)此方面的研究尚處于規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的初期發(fā)展階段，仍存在不夠完善的地方。如從樣本量方面:以上大多數(shù)試驗(yàn)樣本量較小，且某些試驗(yàn)也因?yàn)檫x擇的樣本量少而得出了無(wú)差異的結(jié)論，影響了實(shí)驗(yàn)的準(zhǔn)確性;從評(píng)估量表方面:可以發(fā)現(xiàn)所檢索的此類臨床研究所使用的評(píng)估量表幾乎各不相同，這也會(huì)造成療效評(píng)定的不可靠性;理論方面:大多數(shù)實(shí)驗(yàn)僅是敘述了其選穴，而對(duì)它的依據(jù)和中醫(yī)指導(dǎo)理論甚少提及，不利于中醫(yī)在對(duì)腦梗死導(dǎo)致的輕度認(rèn)知障礙的病因病機(jī)方面研究得到新的突破和認(rèn)識(shí)。

2.2 展望

為了進(jìn)一步促進(jìn)針刺在該領(lǐng)域的發(fā)展，需要更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究為依據(jù)，在評(píng)定量表方面如果能夠選定一個(gè)更為權(quán)威一致的標(biāo)準(zhǔn)，那么有效性將更可靠。對(duì)于治療腦梗死后輕度認(rèn)知障礙目前有很多研究方法進(jìn)行臨床療效的對(duì)比，是否應(yīng)該考慮針對(duì)該病的不同階段給予不同的治療方法，哪一階段更適合西醫(yī)或是針灸或是針?biāo)幗Y(jié)合，能夠形成一個(gè)更全面的治療該病的一種指導(dǎo)或者標(biāo)準(zhǔn)，以更有效的更及時(shí)的治療該病。通過(guò)對(duì)相關(guān)研究的總結(jié)與認(rèn)識(shí)，希冀可以通過(guò)以后不斷地研究，進(jìn)一步在針灸領(lǐng)域找到更好的針刺治療腦梗死后輕度認(rèn)知障礙的方法，以改善患者病情，提高生活質(zhì)量。

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