陳光彬 劉丹峰 劉昌闊 綜述 孫禮俠 審校

(安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院普外肝膽科，蕪湖 241000)

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·文獻綜述·

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的研究進展

陳光彬 劉丹峰 劉昌闊 綜述 孫禮俠*審校

(安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院普外肝膽科，蕪湖 241000)

本文就內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的歷史背景、發(fā)展歷程、膽囊功能及評估、手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證、術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)等問題做一綜述。

腹腔鏡； 膽道鏡； 保膽取石術(shù)

自1882年Langenbuch發(fā)明了膽囊切除術(shù)，并提出“膽囊切除不是因為膽囊內(nèi)含有結(jié)石，而是因為膽囊能生長結(jié)石”的“溫床理論”，100多年來，膽囊切除成為外科治療膽囊結(jié)石的“金標準”。隨著對膽道生理功能的重視，有學(xué)者呼吁“重視膽囊的功能，發(fā)揮膽囊的作用，保護膽囊的存在”[1]。隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)[2]的提出，這一理念正被越來越多的人所接受。本文就內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的歷史背景、發(fā)展歷程、膽囊功能及評估、手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證、術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)等問題做一綜述。

1 保膽取石術(shù)的歷史背景

膽囊結(jié)石的形成是一個錯綜復(fù)雜的過程，涉及多因素、多環(huán)節(jié)、多步驟，至今未能完全闡明。女性、年齡≥50歲、肥胖(BMI≥25)、高血糖(空腹血糖≥6.10 mmol/L)、高血壓(≥140/90 mm Hg)和膽囊炎癥(膽囊壁增厚)是膽囊結(jié)石的高危因素[3]。人們嘗試用各種方法治療膽囊結(jié)石，如用草藥“溶石”或“排石”，但以失敗而告終。隨后，膽囊切開取石應(yīng)用于膽囊結(jié)石的治療，因術(shù)后結(jié)石的高復(fù)發(fā)率而逐漸放棄。1882年德國醫(yī)生Langenbuch完成了第一例開腹膽囊切除術(shù)(open cholecystectomy，OC)，因其良好的治療效果成為膽囊炎膽囊結(jié)石的治療標準。1987年法國醫(yī)生Mouret完成了首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)，因其具有恢復(fù)快、損傷小、疼痛輕、瘢痕美觀等優(yōu)點，成為治療膽囊良性疾病的首選術(shù)式[4,5]。膽囊切除術(shù)后綜合征的出現(xiàn)，使得膽囊的功能日益受到重視[1,6]，黃志強院士[6]提醒我們：“并不是所有的膽石病患者實施膽囊切除手術(shù)都是有益的，所以對膽石的問題還值得我們用今天的眼光重新思考?！睆垖毶芠2]提出內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)，系統(tǒng)地論述了當代保膽取石的理論和技術(shù)基礎(chǔ)。

2 保膽取石術(shù)的發(fā)展歷程

保膽取石術(shù)的發(fā)展目前經(jīng)歷了兩個主要的發(fā)展階段：

2.1 舊式保膽取石術(shù)

先小切口開腹，找到膽囊底后切開膽囊，直接用器械掏取結(jié)石，再縫合修復(fù)膽囊。因早期的醫(yī)療器械落后，在“盲視”下取石，造成結(jié)石取凈率較低。術(shù)中結(jié)石的“殘留率”高，導(dǎo)致術(shù)后結(jié)石“復(fù)發(fā)率”高，目前已基本棄用，僅用于急癥的化膿性膽囊炎行膽囊造瘺術(shù)。

2.2 新式保膽取石術(shù)

主要指“內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)”，用纖維膽道鏡進入膽囊內(nèi)，在“直視”下觀察，能夠發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)及黏膜下的細小結(jié)石，做到完全、徹底取凈結(jié)石。目前“內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)”的術(shù)式主要有3種：小切口內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)、腹腔鏡輔助內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)和完全腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)。

2.2.1 小切口內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù) 在右上腹墨菲點橫行切開3～4 cm，依次切開皮下組織，鈍性分離肌肉直至入腹，在膽囊底部提起膽囊，切開后置入膽道鏡，用取石網(wǎng)籃將結(jié)石完整地取出體外。觀察膽囊管開口處有膽汁流入后，用可吸收縫線縫合膽囊切口。手術(shù)操作方便、快捷，但適應(yīng)范圍較窄，腹壁切口稍大，對腹腔的全面探查較少。

2.2.2 腹腔鏡輔助內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù) 常規(guī)腹腔穿刺、氣腹，從臍部置入trocar和腹腔鏡探查膽囊，定位膽囊底的體表投影，小切口入腹。長鉗將膽囊底部提至腹膜外，行膽道鏡下取石。

2.2.3 完全腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù) 按三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)建立氣腹、放置trocar，于膽囊底部切開膽囊，吸凈膽汁后置入膽道鏡觀察，用取石網(wǎng)籃取凈結(jié)石。這是目前保膽取石術(shù)的主流技術(shù)方向，手術(shù)適應(yīng)證范圍寬，操作方便，創(chuàng)傷小，但技術(shù)要求高。

3 膽囊功能與膽囊功能的評估

中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組《膽囊良性疾病治療決策的專家共識2011版》[5]指出：“膽囊具有貯存、濃縮、排泌膽汁以及調(diào)節(jié)膽道壓力等生理功能，對食物的消化和吸收具有重要作用。膽囊黏膜尚可分泌黏液及IgA抗體，參與構(gòu)建膽道的免疫防御系統(tǒng)。膽囊切除術(shù)后遠期并發(fā)癥多與患者喪失膽囊正常生理功能有關(guān)?！蹦懩仪谐笠l(fā)的并發(fā)癥包括：①膽管損傷。Calot三角的解剖變異，加之局部炎癥水腫、組織增厚粘連的影響，膽囊切除術(shù)所帶來的并發(fā)癥在所難免。Viste等[7]報道5013例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，0.9%(44例)膽漏、膽管損傷，0.4%(18例)損傷膽總管或右肝管。②消化系統(tǒng)腫瘤的潛在風(fēng)險。Nogueira等[8]利用美國國立癌癥研究所“監(jiān)測、流行病學(xué)與最終結(jié)果”計劃(Surveillance, Epidemiology and End Results，SEER)醫(yī)療保險掛鉤的數(shù)據(jù)庫(1992～2005年)，其包括17個癌癥登記處，覆蓋約26%的美國人口，以確定原發(fā)癌在老年人(≥66歲)和基于控制頻率的自然年、年齡和性別相匹配的10萬例無癌人口的患病率。運用邏輯回歸分析法，調(diào)整匹配因子計算比值比(OR)和95%置信區(qū)間(CI)，膽囊結(jié)石、膽囊切除與非賁門胃癌風(fēng)險增加相關(guān)[OR=1.21(95%CI1.11～1.32)，OR=1.26(95%CI1.13～1.40)]，小腸類癌[OR=1.27(95%CI1.01～1.60)，OR=1.78(95%CI1.41～2.25)]，肝癌[OR=2.35(95%CI2.18～2.54)，OR=1.26(95%CI1.12～1.41)]，胰腺癌[OR=1.24(95%CI1.16～1.31)，OR=1.23(95%CI1.15～1.33)]，觀察到膽汁流量變化(膽汁反流到胃或持續(xù)排泄入腸)，局部炎癥和激素水平的變化(膽囊收縮素)是消化系統(tǒng)癌癥的重要病因，膽囊切除術(shù)后罹患消化道腫瘤的風(fēng)險升高，包括非賁門胃癌、小腸類癌、肝癌、膽管癌、胰腺癌及壺腹癌。Chen等[9]從臺灣衛(wèi)生研究所數(shù)據(jù)庫(Taiwan National Health Institute Research Database)中選取2000～2010年新確診的15 545例膽石癥和62 180例相匹配的非膽石癥患者，共5850例(37.6%)膽石癥接受膽囊切除術(shù)，采用Cox比例風(fēng)險模型計算膽囊切除術(shù)后罹患癌癥的風(fēng)險。相比于非手術(shù)組，膽囊切除術(shù)后患者更有可能罹患胃癌和結(jié)直腸癌，標準化風(fēng)險比(adjusted hazard ratio，AHR)分別為1.81和1.56。③膽囊切除術(shù)后綜合征(postcholecystectomy syndrome，PCS)，不是一種單一的疾病，而是包含了一個廣泛的不同種類的疾病，包括肝外膽道疾病和膽道功能性疾病[10]，通常表現(xiàn)為上腹部疼痛(主要是右上腹)、消化不良、伴或不伴有黃疸[11]。劉京山等[12]對11所醫(yī)院共10 449例膽石癥手術(shù)(膽囊切除手術(shù)6750例，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)3699例)患者進行術(shù)后不良反應(yīng)的隨訪，調(diào)查顯示：膽囊缺失導(dǎo)致的功能性并發(fā)癥如術(shù)后腹瀉(12.19%)、膽囊切除術(shù)后綜合征(11.50%)、反流性胃炎(5.72%)、反流性食管炎(3.84%)較為常見。魯蓓等[13]對100例膽囊收縮功能良好的膽囊結(jié)石患者進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后3個月腹痛、腹瀉或脂肪瀉在內(nèi)的并發(fā)癥的發(fā)生率高達57.0%(53/93)，而術(shù)后12個月和術(shù)后24個月分別為14.0%(13/93)和12.0%(11/92)，提示膽囊切除破壞了膽道系統(tǒng)的完整性，諸多并發(fā)癥雖然隨著時間的推移會逐漸改善，但在部分患者中仍長期存在從而影響其生存質(zhì)量。

黃志強院士[6]強調(diào)對膽囊功能的保護，并指出功能良好的膽囊就如同大河流域的大湖，高效能吸水調(diào)控膽管壓力，保護膽管，分泌免疫球蛋白；而功能喪失的膽囊，類似裝滿石子、污泥的盲袋，不時發(fā)生感染，是一個纖維增厚、喪失功能、流通不暢的“淤塞湖”。因此，術(shù)前膽囊功能的評估是膽囊結(jié)石治療策略選擇的重要依據(jù)[5]。膽囊功能包括收縮功能、排泄功能、吸收功能和分泌功能，其中最主要、最具代表性，并且可以檢測和計算的是膽囊收縮功能，因而臨床上以收縮功能代表膽囊功能。目前用于膽囊收縮功能評估的主要方法有3種：①口服膽囊造影，目前已基本廢棄。②核素掃描法，由于藥物具有放射性、需要特殊的儀器設(shè)備，難以普及。③ B超三維檢查法，是目前在各級醫(yī)院最為普遍使用的方法。膽囊脂餐后以30 min與60 min為固定測量時間點，采用橢圓體積的公式計算膽囊容積與收縮率。蔣兆彥等[14]介紹的改良B超三維膽囊功能檢測與判斷標準：簡化正常膽囊功能的標準為膽囊收縮率(≥75%)和膽囊壁厚(≤3 mm)兩項指標。膽囊收縮率降低，或膽囊壁增厚，兩項指標中任一項不在正常范圍內(nèi)，即表示膽囊功能不正常。

4 保膽取石術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證

目前保膽取石術(shù)尚缺乏規(guī)范化的適應(yīng)證和禁忌證標準，查閱相關(guān)文獻[15～19]，綜合分析認為其適應(yīng)證包括:①膽囊功能正常是行保膽取石術(shù)必須具備的條件?？梢酝ㄟ^B超三維檢查膽囊收縮率(≥75%)和膽囊壁厚(≤3 mm)兩項指標反映；②結(jié)石數(shù)量較少(≤3顆)，膽囊體積正常；③B超或MRCP提示膽囊管、膽總管通暢，無畸形；④無膽囊結(jié)石并發(fā)息肉樣隆起病變或疑有膽囊癌變者；⑤無家族史、代謝綜合征。同時要嚴格把握手術(shù)禁忌證，如果忽略禁忌證，就會增加手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率。手術(shù)禁忌證包括：①膽囊結(jié)石誘發(fā)急性膽囊炎、急性胰腺炎或其他嚴重并發(fā)癥；②膽囊已發(fā)生器質(zhì)性病變，如萎縮性膽囊炎、壞疽性膽囊炎、瓷化膽囊等；③膽囊管或(和)膽總管梗阻；④膽囊充滿結(jié)石或泥沙樣結(jié)石；⑤術(shù)中發(fā)現(xiàn)畸形膽囊(雙膽囊、中隔膽囊)，膽囊壁布滿膽固醇結(jié)晶；⑥合并嚴重的心、腦、肝、肺、腎等內(nèi)科疾病無法耐受麻醉和手術(shù)者。

在適應(yīng)證的選擇方面，張東等[19]認為應(yīng)將術(shù)前B超或MRCP及腹部CT檢查結(jié)果與術(shù)中腹腔鏡、膽道鏡探查結(jié)果相結(jié)合，共同判斷。對于術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)的多發(fā)黏膜下結(jié)石，如果不能完全取盡，不宜勉強保膽。直徑較大(>3 cm)的結(jié)石，術(shù)中需擴大膽囊切口或碎石后取出，可能造成碎石殘留或進入膽囊管，因此較大的結(jié)石行保膽手術(shù)也需慎重。隨著術(shù)者內(nèi)鏡技術(shù)的提高和操作的改進[20,21]，以及新型內(nèi)鏡設(shè)備[22]的應(yīng)用，一部分絕對禁忌證變成相對禁忌證，相對禁忌證逐漸變成適應(yīng)證。

5 關(guān)于術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的爭議

術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)是當前人們對保膽取石術(shù)預(yù)后爭議的焦點所在。隨著纖維膽道鏡[2]的使用以及手術(shù)經(jīng)驗的積累，術(shù)后的“結(jié)石復(fù)發(fā)率”有了一定的下降。劉京山等[23]報道1992年2月～2006年6月760例纖維膽道鏡下膽囊切開取石術(shù)，術(shù)后服用熊去氧膽酸，隨訪1～15年，隨訪率80.5%(612/760)，由專業(yè)醫(yī)生根據(jù)B超檢查結(jié)果判斷，運用壽命表法計算術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)率，1、2、3、4、5、7、9年和10～15年膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)率分別為0.49%、4.39%、5.83%、6.60%、6.60%、7.21%、8.38%和10.11%，中期復(fù)發(fā)率為5%，遠期復(fù)發(fā)率為10%，多于1～2年內(nèi)復(fù)發(fā)。陳建飛等[24]報道2010年10月～2011年12月313例內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)，術(shù)后服用?；切苋パ跄懰?TUDCA組)161例、熊去氧膽酸(UDCA組)152例，隨訪術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)，膽囊壁厚度變化及膽囊收縮功能，由專業(yè)醫(yī)生根據(jù)B超檢查結(jié)果判斷，TUDCA組術(shù)后12、18、24、30個月結(jié)石復(fù)發(fā)率分別為1.24%、2.80%、3.70%、3.70%，UDCA組分別為2.63%、6.42%、12.4%、12.4%，結(jié)果顯示無論是TUDCA組還是UDCA組，術(shù)后18～24個月是復(fù)發(fā)的高峰期，之后復(fù)發(fā)率并沒有明顯增加。

然而，防止保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)目前仍缺乏確定性的高推薦級別的報告支持，用熊去氧膽酸等方法防止結(jié)石復(fù)發(fā)的確切效果還需技術(shù)路線設(shè)計更加嚴密、隨訪時間更長的前瞻性、多中心、大宗病例的隊列研究或RCT研究進一步證實[15]。

6 小結(jié)

古老的保膽取石術(shù)經(jīng)現(xiàn)代外科理念[25]的更新，其內(nèi)涵不僅僅在于解剖學(xué)上的微創(chuàng)，更涵蓋了功能學(xué)、全身狀況、整體預(yù)后等因素。腹腔鏡技術(shù)體現(xiàn)了微創(chuàng)技術(shù)的特色，而膽道鏡技術(shù)使得取石進入“直視”時代，最大限度地降低了結(jié)石的“殘留率”，結(jié)石的病因研究及分類[26]有望進一步降低膽石的“復(fù)發(fā)率”，保留有功能的器官也提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

微創(chuàng)保膽取石術(shù)近幾年發(fā)展迅速，但仍有諸多細節(jié)問題亟待規(guī)范，包括術(shù)前評估膽囊功能標準的細化、病例選擇的標準、術(shù)式的標準化、術(shù)后應(yīng)用預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)藥物的選擇、術(shù)后的隨訪等[27]。既不能用10余年前的數(shù)據(jù)來反對當今用內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)條件支撐的保膽取石觀點，也不能用回顧性研究來證明保膽取石的優(yōu)越性；對于保膽取石，要做分層的、前瞻性的研究[28]。

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(修回日期：2015-08-24)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Research Progress of Combined Use of Laparoscopic and Choledochoscopic Lithotomy with Gallbladder Preservation

ChenGuangbin,LiuDanfeng,LiuChangkuo,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,WuhuSecondPeople’sHospital,Wuhu241000,China

SunLixia,E-mail:slx64@126.com

Laparoscopy; Choledochoscopy; Gallbladder preserving surgery

R657.4

A

1009-6604(2015)12-1133-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.12.022

2015-06-12)

*通訊作者，E-mail:slx64@126.com

【Summary】 This article reviewed the endoscopic minimally invasive cholecystolithotomy with gallbladder preservation with respect to history background, development course, gallbladder function and evaluation, operation indications and contraindications, postoperative recurrence of stones and other related issues.