肖 宏 索運生 尹思能 易 斌 陳先林 孫 科 王征夏 張勝龍

(成都市第二人民醫(yī)院肝膽胰外科，成都 610017)

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·臨床論著·

腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)中經(jīng)膽囊管輸尿管導(dǎo)管膽道引流607例

肖 宏*索運生 尹思能 易 斌 陳先林 孫 科 王征夏 張勝龍

(成都市第二人民醫(yī)院肝膽胰外科，成都 610017)

目的 探討腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)中留置輸尿管導(dǎo)管作膽管引流的可行性。 方法 1992年6月～2014年10月，在607例腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)中，經(jīng)右鎖中線肋下穿刺置入輸尿管導(dǎo)管經(jīng)膽囊管殘端置入膽總管行膽道引流術(shù)。 結(jié)果 598例(98.5%)膽管引流獲得成功。插管失敗6例(1.0%)，中轉(zhuǎn)鼻膽管引流2例，T管引流4例；輸尿管導(dǎo)管打折或堵塞導(dǎo)致無任何液體流出2例(0.3%)；輸尿管導(dǎo)管早期滑脫導(dǎo)致膽汁性腹膜炎1例(0.2%)，再次腹腔鏡下放置輸尿管導(dǎo)管及腹腔引流管治愈。一期縫合術(shù)后有狹窄影像3例(0.5%)未處理。598例術(shù)后3～14天經(jīng)輸尿管導(dǎo)管膽管造影無殘石，588例術(shù)后2～4周拔管，10例4～6周拔管。588例隨訪6～60個月，平均18.5月，無膽漏及其他嚴重并發(fā)癥，無死亡。 結(jié)論 只要選擇合適的病例，腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)中留置輸尿管導(dǎo)管膽管引流可有效預(yù)防術(shù)后膽漏。

膽總管結(jié)石； 一期縫合； 輸尿管導(dǎo)管引流； 膽漏

隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，在選擇合適病例的情況下腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)已被廣大外科醫(yī)師所認可，但膽總管一期縫合后膽漏仍是威脅手術(shù)安全的嚴重并發(fā)癥。1992年6月～2014年10月，我們在腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)中，經(jīng)膽囊管殘端置入輸尿管導(dǎo)管行膽道引流術(shù)607例，手術(shù)簡單易行，術(shù)后住院時間短，術(shù)后拔管時間早，痛苦小，住院費用低，收到良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組607例，男204例，女403例。年齡17～76歲，平均47歲。急性上腹痛311例，黃疸196例，發(fā)熱11例，無癥狀膽囊結(jié)石89例(擇期手術(shù)前MRCP檢查提示膽總管結(jié)石)。均經(jīng)B超、CT、MRI、MRCP、ERCP、靜脈膽道造影提示繼發(fā)性膽總管結(jié)石，膽總管內(nèi)徑0.6～2.0 cm，平均0.96 cm，其中正常直徑膽管106例(膽總管直徑0.4～0.8 cm)；結(jié)石大小0.3～1.5 cm，平均0.65 cm；膽總管內(nèi)結(jié)石數(shù)目1～9枚，平均2.8枚；結(jié)石嵌頓于膽總管下端9例。196例有不同程度黃疸，總膽紅素42～196 μmol/L，其中重度梗阻性黃疸16例(總膽紅素>171 μmol/L)。既往有上腹部手術(shù)史56例，包括胃大部切除16例，上消化道穿孔修補術(shù)22例，脾切除術(shù)18例。合并膽源性急性胰腺炎76例，膽管蛔蟲合并膽囊結(jié)石1例。

病例選擇標準：術(shù)前明確診斷為繼發(fā)性膽總管結(jié)石，膽源性急性胰腺炎合并膽總管結(jié)石伴梗阻性黃疸者；除外原發(fā)性肝膽管結(jié)石以及合并重癥膽管炎者。

1.2 方法

1.2.1 主要器械儀器 采用Karl Storz電視腹腔鏡，Olympus CHF-P20膽道鏡和JF-IT30十二指腸鏡，Acmi AEH液電碎石儀，美國Boston公司斑馬導(dǎo)絲，張家港市歐凱醫(yī)療器械有限公司F4、F5輸尿管導(dǎo)管等。

1.2.2 手術(shù)方法 腹腔鏡膽總管取石一期縫合法：經(jīng)膽總管上段前壁切開，或經(jīng)膽囊管途徑膽總管探查，如膽總管直徑在正常范圍(0.4～0.8 cm)，膽囊管擴張達0.4 cm以上，且由膽總管右側(cè)或前面匯入，也可經(jīng)膽囊管至膽總管弧形切開[1]。采用小兒頭皮針穿刺確認膽總管[1]，膽總管切口大小根據(jù)膽總管內(nèi)結(jié)石大小及膽總管直徑，切口長度0.5～2.0 cm，一般不超過3.0 cm[1]。膽總管直徑<1.0 cm時用剪刀將膽管前壁剪開，直徑>1.0 cm時電凝鉤縱行切開，膽道鏡由劍下穿刺孔入腹行膽道鏡檢查，膽道鏡取石網(wǎng)取石。如膽總管結(jié)石嵌頓難以取出，行膽道鏡下液電碎石術(shù)[1]。反復(fù)檢查膽道結(jié)石取凈，膽道鏡檢查十二指腸乳頭注水過程中有開閉蠕動并可以順利通過微張的取石網(wǎng)或關(guān)閉的取石網(wǎng)，則可行一期縫合術(shù)。選擇4-0或5-0可吸收縫合線連續(xù)扣鎖或間斷“8”字縫合膽總管切口，經(jīng)膽囊管膽總管探查者需將切開之膽囊管縫合，針距和邊距均1.5 mm。如為正常直徑膽總管(0.4～0.8 cm)，縫合膽管切口時針距和邊距應(yīng)控制在1.0 mm，并采取“8”字間斷縫合，此類膽管壁一般都比較薄，切忌過分牽拉及反復(fù)穿刺膽管以致針眼膽漏?？p合完畢后反復(fù)用干凈紗條蘸拭切口處，檢查有無膽漏[1]。

輸尿管導(dǎo)管引流方法：膽總管探查取石一期縫合后以下情況需安置輸尿管導(dǎo)管引流：①一期縫合后反復(fù)檢查膽總管切口，發(fā)現(xiàn)針眼或切口上下極有膽汁滲漏；②術(shù)前膽紅素高，術(shù)后需引流減黃；③術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管炎癥重，膽總管內(nèi)壁黏膜充血、水腫明顯；④膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)乳頭開口不夠通暢或有不同程度狹窄。常用4F輸尿管導(dǎo)管經(jīng)腹腔鏡氣腹針外套管腔內(nèi)插入，導(dǎo)管頭端藏于外套管腔內(nèi)，由右鎖中線肋緣下trocar周圍穿刺腹壁進入腹腔，將輸尿管導(dǎo)管推出外套管尖端，拔出外套管。經(jīng)膽囊管殘端置輸尿管導(dǎo)管進入膽總管(深4～8 cm)，7號絲線送入腹腔并圍繞膽囊管切口近端距膽總管右側(cè)壁約2～5 mm處做第一點結(jié)扎；4號絲線于第一結(jié)扎點旁再次結(jié)扎，向外拉動輸尿管導(dǎo)管感覺稍有阻力(膽囊管先動而后導(dǎo)管移動)并能進退至合適的深度即可。腹壁外將輸尿管導(dǎo)管套入剖開的8號導(dǎo)尿管，皮膚縫2針，線結(jié)均系在剖開的導(dǎo)尿管上，使輸尿管導(dǎo)管可靠固定于腹壁皮膚處，導(dǎo)尿管接引流袋，于溫氏孔放置1～2根多孔橡膠引流管。

術(shù)后常規(guī)抗炎、補液、對癥處理，腹腔引流管術(shù)后2～3天拔除，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管造影后2～4周拔除膽道引流。

2 結(jié)果

607例手術(shù)時間90～180 min，平均110 min。輸尿管導(dǎo)管膽管引流成功598例(98.5%)，術(shù)后膽汁引流通暢，輸尿管導(dǎo)管每天引流膽汁200～600 ml；輸尿管導(dǎo)管插管失敗6例(1.0%)，其中因膽總管直徑0.4～0.8 cm，放置T管困難，勉強放置膽管壁張力過高，中轉(zhuǎn)行十二指腸鏡下鼻膽管引流2例，另4例膽管擴張行T管引流；術(shù)后因輸尿管導(dǎo)管打折或堵塞導(dǎo)致無任何液體流出2例(0.3%)，但無膽漏，未作特殊處理；輸尿管導(dǎo)管早期滑脫導(dǎo)致膽汁性腹膜炎1例(0.2%)，再次腹腔鏡下放置輸尿管導(dǎo)管及腹腔引流管治愈。598例一期縫合術(shù)后3～14天經(jīng)輸尿管導(dǎo)管行膽道造影，3例(0.5%)發(fā)現(xiàn)縫合處膽管側(cè)壁輕度壓跡樣改變，但其上方膽管無明顯擴張，狹窄處與其上端直徑相差不足1 mm，直接拔除引流管，未作任何處理，分別隨訪1.5、2、3年，無任何不適，其中一例3年后行MRCP檢查膽總管直徑0.7 cm。無其他嚴重并發(fā)癥，無死亡。膽管引流成功者598例術(shù)后均從腹腔引流管引流出滲液10～50 ml，1～7天停止，無膽漏發(fā)生。586例于術(shù)后第1天進少量流食，術(shù)后第3～7天拔除腹腔引流管，術(shù)后第4～9天出院。術(shù)后并發(fā)輕型胰腺炎2例，經(jīng)非手術(shù)綜合療法治愈。

術(shù)后隨訪：598例膽管引流成功者中，516例(86.3%)術(shù)后3～11 d(住院期間)經(jīng)輸尿管導(dǎo)管膽管造影無殘石；82例(13.7%)術(shù)后2～4周內(nèi)(門診期間)經(jīng)輸尿管導(dǎo)管膽管造影無殘石，一期縫合后膽管切口區(qū)輕度狹窄(膽管直徑減少不足1 mm)影像2例，乳頭區(qū)狹窄影像(狹窄長度不足0.5 cm)1例，未處理。588例術(shù)后2～4周拔管；10例因營養(yǎng)狀況差，術(shù)后低蛋白血癥，腹水形成，繼續(xù)留管至4～6周拔管。無拔管并發(fā)癥。588例隨訪6～60個月，中位數(shù)12.5月，無膽漏、膽道狹窄及膽道出血發(fā)生。

3 討論

腹腔鏡膽總管一期縫合的前提必須是膽總管內(nèi)結(jié)石取凈，膽總管下端通暢；膽總管探查結(jié)石取干凈后放置T管的主要作用是引流膽汁，減輕膽總管下端及Oddi括約肌水腫，防止膽漏[2]。我們在膽管結(jié)石取凈、膽道下端通暢的情況下選擇腹腔鏡膽總管一期縫合術(shù)中輸尿管導(dǎo)管膽道引流代替?zhèn)鹘y(tǒng)的T管引流，輸尿管導(dǎo)管膽汁引流量每天200～600 ml，相當(dāng)于T管引流膽汁量，說明就膽汁引流來說，輸尿管導(dǎo)管作用相當(dāng)于T管；輸尿管導(dǎo)管均在術(shù)后2～4周拔除，而腹腔鏡膽總管探查T管引流術(shù)需術(shù)后10～12周才可拔除T管，且長期放置T管可引起一系列嚴重并發(fā)癥[2]，輸尿管導(dǎo)管引流具有術(shù)后帶管時間短的優(yōu)越性；但如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管壁較厚，膽總管縫合確實可靠，縫合完畢后用干紗條擦拭膽總管切口無膽汁滲漏，則只需常規(guī)放置腹腔引流管，而無需行任何膽道引流。腹腔鏡膽總管探查取石、膽管一期縫合術(shù)后膽道壓力不會顯著性升高，說明此術(shù)式不致引起膽道壓力過高而致膽漏[2]，T管持續(xù)引流膽汁，可以減輕乳頭水腫，降低膽道壓力[3]。腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)后膽漏的主要原因系膽管切口縫合技術(shù)欠熟練及助手配合牽拉不當(dāng)，次要原因系選擇縫合材料選擇不當(dāng)[3]。輸尿管導(dǎo)管膽管引流術(shù)的優(yōu)點：術(shù)后膽管減壓明顯，可有效預(yù)防膽漏，且術(shù)后帶管時間短，患者痛苦輕，醫(yī)療費用低，術(shù)后經(jīng)輸尿管導(dǎo)管行膽管造影簡單方便，有效，安全，手術(shù)成功率高，容易推廣應(yīng)用[4]。

輸尿管導(dǎo)管膽管引流術(shù)的病例選擇標準：首先膽總管結(jié)石需取凈，膽總管下端無梗阻，能夠滿足膽總管一期縫合的條件，但膽總管探查炎癥明顯且需膽管引流減壓減黃者[5]；結(jié)石取凈而乳頭開口不夠通暢或有不同程度狹窄者[6]；膽總管探查切口一期縫合后有膽汁滲漏，或擬預(yù)防術(shù)后膽汁滲漏者[7]；結(jié)石已經(jīng)取凈，決定采用一期縫合術(shù)，確定術(shù)后不需要經(jīng)T管竇道行膽管鏡檢查和治療者[8]。

一期縫合后膽總管切口膽汁滲漏多數(shù)病例系膽管切口一期縫合時針距及邊距掌握欠佳(過疏)，反復(fù)進出縫針致針眼漏膽，或膽總管切口上下極漏針，薄壁細徑膽管針眼割裂而致膽漏，此類膽漏經(jīng)術(shù)中膽囊管放置輸尿管導(dǎo)管行膽道引流，可有效預(yù)防；少數(shù)病例系輸尿管導(dǎo)管插入過淺或過深、膽囊管結(jié)扎不夠緊、腹腔內(nèi)留置段較短較直術(shù)后腹脹或翻身內(nèi)臟移位時滑脫等原因而致術(shù)后膽漏。本組輸尿管導(dǎo)管早期滑脫導(dǎo)致膽汁性腹膜炎1例(0.2%)，再次腹腔鏡下放置輸尿管導(dǎo)管及腹腔引流管治愈。對于薄壁細徑膽總管，可以采用經(jīng)膽囊管途徑膽道探查，此法切開膽總管壁較少，易于縫合，且可避免膽總管前壁切開縫合后的狹窄，但對于肝總管及肝內(nèi)膽管行膽道鏡檢查較困難；膽總管前壁切開法對于大多數(shù)膽總管探查均適用，但對于正常直徑膽總管切開后縫合需有熟練的腹腔鏡下縫合打結(jié)技術(shù)，另外助手需牽拉適當(dāng)，避免反復(fù)進針，否則易導(dǎo)致術(shù)后膽漏及膽管狹窄。預(yù)防薄壁細徑膽管膽漏的措施：采用4-0或5-0可吸收縫線連續(xù)扣鎖縫合膽管切口，同等條件下，連續(xù)扣鎖縫合較間斷縫合更少發(fā)生膽漏；4F輸尿管導(dǎo)管經(jīng)膽囊管殘端置入膽管4～8 cm，通暢引流；在膽總管切口上“十”字形覆蓋2片止血紗(泰綾)，或纖維蛋白封閉劑(安可膠)噴灑于膽總管切口一期縫合區(qū)和膽囊床，完全覆蓋創(chuàng)面，以減少創(chuàng)面滲液、滲血或封堵膽汁滲漏；Winslow孔附近放置多孔乳膠引流管。術(shù)后輸尿管導(dǎo)管早期滑脫所致的膽汁性腹膜炎，則常須再次手術(shù)放置輸尿管導(dǎo)管或T管及腹腔引流管[9,10]。

1 索運生，徐 琳，陳安平，等.腹腔鏡膽總管探查一期縫合669例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2008,8(10)：942-944.

2 索運生，張明哲，尹思能，等．腹腔鏡膽總管探查、一期縫合和T管引流后膽道壓力變化的比較．中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6(1)：21-23．

3 陳安平，高 珂，劉 安，等．腹腔鏡膽總管探查即時縫合術(shù)434例臨床應(yīng)用體會．中國實用外科雜志，2005，25(2)：97-98．

4 李 波,陳安平,索運生,等.腹腔鏡膽總管探查即時縫合術(shù)983例報告.中華腔鏡外科雜志,2010,3(5):26-30.

5 Decker G,Borie F,Millat B,et al.One hundred laparoscopic choledochotomies with primary closure of the common bile duct.Surg Endosc,2003,17(1):12-18.

6 紀 柏,王廣義,劉亞輝,等.腹腔鏡膽總管探查膽道一期縫合與T管引流療效的比較.臨床肝膽病雜志,2011,27(3):98-299.

7 張鴻濤,崔云峰,苗 彬,等.膽總管探查一期縫合的臨床研究.中國普通外科雜志,2011,20(2):183-186.

8 禹正楊,何 生,李 靜,等.膽總管切開探查術(shù)后一期縫合膽管的評價.中國實用外科雜志,2003,23(1):41-43.

9 沈 燁,高建軍,黃 彬,等.LCBDE與ERCP+EST結(jié)合LC治療膽總管結(jié)石.中國現(xiàn)代普通外科進展,2009,12(2):170-171．

10 Elgeidie AA，Elebidy GK，Naeem YM．Preoperative versus intraoperative endoscopic sphincterotomy for management of common bile duct stones.Surg Endosc,2011,25(4)：1230-1237.

(修回日期：2015-08-03)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Biliary Drainage with Ureteral Catheter in Laparoscopic Common Bile Duct Exploration with Primary Suture: Report of 607 Cases

XiaoHong,SuoYunsheng,YinSineng,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,SecondPeople’sHospitalofChengdu,Chengdu610017,China

XiaoHong,E-mail:xiaohong1964@163.com

Objective To investigate the feasibility of application of ureteric catheter for biliary drainage in laparoscopic common bile duct exploration with primary suture through cystic duct remnant. Methods From June 1992 to October 2014, we performed 607 cases of laparoscopic exploration of common bile duct with primary suture. At the subcostal level on the midline of clavicle, an ureteral catheter was inserted via the cystic duct stump for biliary drainage. Results Of the 607 cases, the bile duct drainage was successful in 598 cases (98.5%). Ureteral catheter intubation failed in 6 cases (1.0%), 2 of which were given conversion to nasobiliary drainage and 4 of which were given T-tube drainage. Folded or blocked ureteral catheter due to no liquid outflow occurred in 2 cases (0.3%). Biliary peritonitis caused by ureteral catheter detachment happened in 1 case (0.2%), who was given a reoperation of laparoscopic ureteral catheter insertion and abdominal drainage. Mild stenosis after primary suture was seen in 3 cases (0.5%), which were given no intervention. Postoperative cholangiography via ureteral catheter at 3-14 days after surgery in the 598 cases found no residual stones. Extubation was conducted at 2-4 weeks after surgery in 588 cases and at 4-6 weeks after surgery in 10 cases. Follow-up for 6-60 months (average, 18.5 months) in 588 cases showed no bile leakage, severe complications, or death. Conclusion For suitable patients, application of ureteric catheter for biliary drainage in laparoscopic common bile duct exploration with primary suture of bile duct is effective for preventing postoperative bile leakage.

Common bile duct stone; Primary suture; Ureteric catheter drainage; Bile leakage

R657.406

A

1009-6604(2015)12-1072-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.12.005

2015-01-31)

*通訊作者，E-mail：xiaohong1964@163.com