高大偉

（吉林省四平市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射線科，吉林 四平 136000）

脊柱結(jié)核的影像學(xué)分析

高大偉

（吉林省四平市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射線科，吉林 四平 136000）

目的 探討脊柱結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)及其診斷價值。方法 收集2006年～2014年本院25例脊柱結(jié)核患者影像資料進(jìn)行綜合性分析。結(jié)果 CT及MR表現(xiàn)：所有病例椎體均有變形、骨質(zhì)破壞。伴有死骨18例、椎旁膿腫14例、椎間盤破壞10例、附件破壞8例，膿腫環(huán)狀強化10例。結(jié)論 ①脊柱結(jié)核特征性的影像學(xué)表現(xiàn)是椎體變形、變扁，骨質(zhì)破壞、大部分破壞區(qū)內(nèi)可見小死骨，部分椎間盤及附件破壞、椎間隙變窄、常累及多個椎體，椎旁膿腫形成。②CT及MR能早期發(fā)現(xiàn)脊柱結(jié)核，提高其檢出率和診斷正確率。

脊柱結(jié)核；X線；CT；MR

脊柱結(jié)核是骨骼系統(tǒng)常見疾病，脊柱正側(cè)位X線片能發(fā)現(xiàn)明顯椎體骨質(zhì)破壞，對早期骨質(zhì)破壞顯示欠佳，CT及MR圖像結(jié)構(gòu)清晰，分辨率高，能較好地顯示出早期平片難以發(fā)現(xiàn)病灶[1]。為了對本病影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)一步了解和認(rèn)識，提高診斷率，現(xiàn)將收集本病進(jìn)行綜合性分析。

1　資料與方法

1.1一般資料：脊椎結(jié)核在關(guān)節(jié)結(jié)核中所占比例為3%～45%，好發(fā)于兒童和青年。25例脊柱結(jié)核患者其中男11例，女14例，年齡8～55歲，平均23.5歲，發(fā)病部位以胸腰椎多見。病變多累及兩個以上椎體。臨床主要表現(xiàn)：低熱乏力、盜汗、腰痛、脊柱畸形、活動受限。其中19例有肺結(jié)核病史。腰背疼痛，可呈放射性，脊柱運動障礙，脊柱畸形，可有寒性膿腫及竇道和脊髓相應(yīng)受累癥狀。

1.2檢查方法：所有患者平片發(fā)現(xiàn)病變后，均采用德國西門子16排螺旋CT進(jìn)行椎體掃描，層厚5 mm，必要時行1.5 mm掃描，拍攝骨窗及軟組織窗觀察，部分病例進(jìn)行重建及MR檢查。

2　結(jié) 果

2.1發(fā)病部位：25例中頸椎2例、胸椎12例、胸腰段5例、腰椎6例，其中單椎體受累4例，相鄰兩個椎體受累10利，相鄰3個以上椎體發(fā)病9例，椎體合并附件發(fā)病2例。其中以胸腰椎好發(fā)，并多個椎體受累。

2.2X線、CT及MR表現(xiàn)

2.2.1X線表現(xiàn)：骨破壞、椎間隙狹窄或消失，脊椎變形和脊柱畸形，寒性膿腫和周圍鈣化。椎體呈不同程度變形、變扁、塌陷，不規(guī)則骨質(zhì)破壞，其內(nèi)可見大小、數(shù)量不等“死骨”，呈沙粒狀居多，部分病例椎體壓縮變扁、密度增高，但高密度區(qū)內(nèi)仍可見不規(guī)則骨質(zhì)破壞區(qū)，脊柱結(jié)核可分為四型：椎體型、椎間型、骨膜下型和附件型。椎體型多見10歲以下兒童，以胸椎多見、早期在一個椎體或兩個相鄰椎體中央偏前，出現(xiàn)破壞透光區(qū)，邊緣模糊，周圍無硬化現(xiàn)象。病變發(fā)展較快時，椎體塌陷變扁，或呈楔形，可穿破上下椎間盤而侵及鄰近的椎體，椎旁可見膿腫。椎體塌陷嚴(yán)重時，產(chǎn)生后突畸形，甚至形成銳角。椎間型多見于成人，較局限，常見腰椎，骨破壞始于椎體的兩個相對面，破壞區(qū)邊緣毛糙，椎間隙變窄。如一個椎體破壞嚴(yán)重，其鄰近椎體可嵌入破壞區(qū)，形成融合。腰椎旁可見腰大肌膿腫影。并可沿前縱韌帶下向上下擴(kuò)展。骨膜下型通常由寒性膿腫侵蝕所致，常見前縱韌帶下膿瘍直接侵侵蝕椎前緣，故其骨破壞限于椎體前面，呈凹陷狀破壞。常為多椎體同時受累。椎間隙可正常，附件型極少見，好發(fā)于棘突、橫突，表現(xiàn)為溶骨破壞。各型脊椎結(jié)核都可在椎旁產(chǎn)生膿腫，有時膿腫出現(xiàn)早于骨破壞，頸椎結(jié)核往往產(chǎn)生咽后壁膿腫，影響氣管、食管。胸椎結(jié)核膿腫多呈水滴狀，正位片可引起縱隔增寬假象，易誤診為縱隔腫瘤。腰椎結(jié)核膿腫表現(xiàn)腰大肌影推移，并向下形成股上膿腫。長期的寒性膿腫可引起不規(guī)則鈣化。椎體結(jié)核好轉(zhuǎn)愈合時，首先表現(xiàn)為骨骼破壞停止進(jìn)展，破壞區(qū)邊緣變得清晰和增密，并逐漸出現(xiàn)骨質(zhì)硬化現(xiàn)象，塌陷椎體不能恢復(fù)正常，椎間盤破壞，椎體骨性融合強直，后突畸形則永久存在。25例中椎體型10例，椎間型5例、骨膜下型3例、附件型2例，其余病例呈混合型。14例椎間盤破壞、椎間隙變窄、椎間盤部分殘留。10例椎間盤消失，1例未見明顯破壞。

2.2.2CT表現(xiàn)：CT掃描具有較高密度分辨力，可清晰地顯示骨質(zhì)破壞、椎間隙變窄或消失、死骨及寒性膿腫，對椎弓根、小關(guān)節(jié)及附件骨質(zhì)破壞顯示尤佳?？砂l(fā)現(xiàn)平片上未能見到的較小病灶，較好地顯示椎管、硬膜囊和脊髓受累情況，能早期發(fā)現(xiàn)病變，提高診斷率。

2.2.3MR信號改變：①椎體信號改變：脊柱結(jié)核在T1WI加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號，T2WI加權(quán)像表現(xiàn)為高信號或以高信號為主的混雜信號，鄰近椎體受累時可見不同程度及范圍的T1WI、T2WI信號改變，25例脊柱結(jié)核患者椎體信號改變有所不同，其中12例椎體結(jié)核在T2WI上呈均勻或不均勻高信號改變，5個例椎體結(jié)核在T2WI上呈高低混雜信號。8個椎體在T2WI上以高信號為主的高、低、等混雜信號。增強掃描病變椎體表現(xiàn)為不同程度強化，呈均勻或不均勻強化。②椎間盤形態(tài)、信號改變：脊柱結(jié)核椎間盤受累，表現(xiàn)為間隙變窄或消失，呈長T1不均勻長T2信號改變，增強掃描表現(xiàn)為不均勻強化。③椎旁軟組織信號改變：脊柱結(jié)核椎旁可見膿腫形成（包括寒性膿腫及肉芽腫），呈梭形或不規(guī)則形軟組織信號，以胸、腰椎椎旁寒性膿腫多見，25例中寒性膿腫形成10例，寒性膿腫形成可發(fā)生在椎體前緣或周圍，但以周圍多見，頸椎以椎體前緣咽后壁寒性膿腫多見，腰椎以椎旁寒性膿腫多見，表現(xiàn)為腰大肌膨大、邊緣模糊，椎管內(nèi)膿腫可對硬膜囊及神經(jīng)根產(chǎn)生不同程度壓迫，出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀，髂窩及臀部膿腫少見，寒性膿腫或椎旁軟組織膿腫范圍較大，超過病變椎體范圍，寒性膿腫T1WI加權(quán)像上呈稍低信號，在T2WI上呈較高信號或混雜信號（由于膿腫內(nèi)部成分不同），STIR序列則呈明顯高信號，增強掃描有利于小的寒性膿腫的顯示，膿腫壁呈環(huán)狀強化，T1WI加權(quán)像上椎旁軟組織腫脹表現(xiàn)為稍低信號，T2WI加權(quán)像上呈較高信號，增強掃描椎旁軟組織腫脹呈明顯均勻一致性強化。④附件改變：25例脊柱結(jié)核中附件受累較少見，僅4例附件受累，T1WI呈低信號T2WI呈高信號改變。

3　討 論

3.1病理基礎(chǔ)：椎體結(jié)核主要是結(jié)核菌沿血行傳播進(jìn)入到骨髓腔內(nèi)，其病灶發(fā)病部位與椎體解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，由于椎體內(nèi)部的血液供給在兒童時期主要來自椎后動脈，因此，兒童特別是小兒患者，椎體骨質(zhì)破壞常發(fā)生于椎體的中央和后方，所以稱之為中心型或中央型，成年后，椎體前方主要營養(yǎng)血管是肋間動脈及腰動脈分支，骨質(zhì)破壞區(qū)常出現(xiàn)于椎體的邊緣區(qū)域，椎體的前上緣或前下緣為好發(fā)區(qū)域，被稱之為邊緣型。結(jié)核病灶以骨質(zhì)破壞為主，嚴(yán)重時椎體變形、變扁塌陷。椎間盤受累時椎間隙變窄、甚至消失。當(dāng)干酪樣或液化壞死組織向外擴(kuò)展，侵入椎旁軟組織時，軟組織腫脹，進(jìn)一般發(fā)展形成椎旁寒性膿腫，膿腫在韌帶下蔓延可侵及多椎體，使多個椎體出現(xiàn)骨質(zhì)破壞改變[2]。

3.2特征性影像學(xué)表現(xiàn)：單個或多個椎體骨質(zhì)破壞、破壞區(qū)內(nèi)“死骨”形成，周圍可見寒性膿腫，椎間隙變窄或消失，膿腫壁環(huán)狀強化。

4　鑒別診斷

具有椎體破壞、椎間隙狹窄并伴有椎旁膿腫的脊椎結(jié)核較易診斷。需注意鑒別：①化膿性脊椎炎：其發(fā)病急，椎體和椎間隙變化快，同時較早出現(xiàn)骨質(zhì)增生，病灶周圍有硬化現(xiàn)象，較早出現(xiàn)粗大骨橋，脊柱總高度不影響，畸形不明顯，附件累及較結(jié)核多。②脊柱轉(zhuǎn)移瘤：轉(zhuǎn)移瘤骨質(zhì)破壞多發(fā)生于椎體中后部及附件，單發(fā)多見，骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)死骨少見，而脊椎結(jié)核骨質(zhì)破壞區(qū)多發(fā)生于椎體前中部、多個椎體受累較為多見，骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)死骨形成較常見，脊柱結(jié)核鄰近椎間盤常受累，椎間隙變窄或消失，而轉(zhuǎn)移瘤椎間盤受累極為少見（椎間隙改變有利于提高脊柱結(jié)核及轉(zhuǎn)移瘤的鑒別），寒性膿腫在脊柱結(jié)核中較常見。③骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折：有外傷史，老年人常見，椎體呈骨質(zhì)疏松征象，壓縮椎體變扁、呈楔形，未見骨質(zhì)破壞，椎間隙改變往往不變窄反而增寬[3]。

[1] 柯棋,許灼新,潘錦偉,等.脊柱結(jié)核與脊椎轉(zhuǎn)移瘤的CT形態(tài)差異[J].實用放射學(xué)雜志,1998,8(14):474.

[2] 傅長根.脊柱結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)[M].2版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2006:124-125.

[3] 陳軼,李華,陳苗苗,等.骨質(zhì)疏松椎體急性壓縮性骨折與轉(zhuǎn)移瘤MRI鑒別診斷[J].實用放射學(xué)雜志,2013,7(29):1155-1156.

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1671-8194（2015）30-0158-02