張呈浦 王 勇 馬新愛(ài)

（鄭州人民醫(yī)院眼科，河南 鄭州 450003）

結(jié)膜松弛癥合并淚阜肥大引起溢淚的手術(shù)治療

張呈浦 王 勇 馬新愛(ài)

（鄭州人民醫(yī)院眼科，河南 鄭州 450003）

目的 探討結(jié)膜松弛癥和淚阜肥大引起溢淚的手術(shù)治療的療效。方法 采用結(jié)膜新月形切除術(shù)聯(lián)合淚阜肥大部分切除術(shù)治療22例44只眼結(jié)膜松弛癥合并淚阜肥大，術(shù)后隨訪觀察手術(shù)效果并進(jìn)行分析。結(jié)果 術(shù)后6個(gè)月22例44只眼治愈33只眼（75.0%），有效7只眼（15.9%），總有效率90.9%。結(jié)論 結(jié)膜松弛新月形切除聯(lián)合淚阜肥大部分切除術(shù)治療結(jié)膜松弛癥合并淚阜肥大引起的溢淚方法簡(jiǎn)單、安全有效、易于掌握。

結(jié)膜松弛癥；淚阜肥大；溢淚；手術(shù)治療

結(jié)膜松弛癥和淚阜肥大是老年人的常見(jiàn)病，隨著人口老齡化加快，患者日益增多?；颊叱３霈F(xiàn)明顯的淚溢，一般同時(shí)伴有干澀、異物感等癥狀，甚至出現(xiàn)刺痛、灼痛感等。會(huì)出現(xiàn)視覺(jué)異常，帶來(lái)美容的缺陷，影響到患者的日常生活。嚴(yán)重的結(jié)膜松弛癥和淚阜肥大需要通過(guò)手術(shù)治療。近年來(lái)，采用結(jié)膜新月形切除術(shù)聯(lián)合淚阜肥大部分切除術(shù)來(lái)治療這類疾病，取得滿意的效果。報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象：選擇2009年3月至2013年5月結(jié)膜松弛癥合并淚阜肥大患者共22例44只眼。其中男13例26只眼，女9例18只眼，均為雙眼。年齡最小59歲，最大75歲，平均年齡（64.16±5.24）歲。所有病例主訴流淚，伴有干澀、異物感等相關(guān)癥狀，經(jīng)藥物治療3個(gè)月無(wú)明顯效果；裂隙燈顯微鏡下可見(jiàn)雙側(cè)球結(jié)膜過(guò)度松弛，皺褶堆積于眼球與下瞼緣、內(nèi)外眥部，雙側(cè)淚阜組織肥厚達(dá)下淚點(diǎn)水平，閉眼時(shí)突出于瞼裂；淚河異常、殘缺不完整；淚點(diǎn)大小、位置和形態(tài)無(wú)明顯異常，淚道沖洗通暢；排除與流淚有關(guān)的眼部其他病變?nèi)缪鄄€內(nèi)翻、倒睫、結(jié)膜結(jié)石等。

1.2 方法：術(shù)前3 d滴0.3%氧氟沙星滴眼液、0.3%玻璃酸鈉滴眼液，每天5次。術(shù)前沖洗結(jié)膜囊。所有病例術(shù)前告知患者及家屬，征得理解和同意并簽署手術(shù)知情同意書。

患者仰臥位，鹽酸奧布卡因滴眼液滴眼3次，1∶4000慶大霉素溶液沖洗結(jié)膜囊，常規(guī)用75%酒精消毒術(shù)眼周圍皮膚，鋪無(wú)菌手術(shù)巾，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼。2%利多卡因注射液0.5 mL局部球結(jié)膜下和淚阜浸潤(rùn)麻醉。將淚阜部分切除，下方偏向穹隆部，環(huán)形保留距淚阜邊緣2 mm范圍的淚阜組織。在距離角膜緣4 mm處用無(wú)齒鑷夾起松弛的球結(jié)膜，根據(jù)夾持的結(jié)膜寬度作為手術(shù)切除量的標(biāo)準(zhǔn)，半月形切除下方松弛的球結(jié)膜，同時(shí)切除結(jié)膜下部分眼球筋膜囊組織。對(duì)鞏膜表面滲血點(diǎn)熱燒灼后，平鋪結(jié)膜、對(duì)合淚阜組織。用10/0顯微縫線連續(xù)縫合淚阜?？p合結(jié)膜切口時(shí)，間隔5 mm左右縫線穿帶淺層鞏膜組織，打結(jié)后繼續(xù)連續(xù)縫合。另只眼操作同前。術(shù)畢結(jié)膜囊涂紅霉素眼膏加壓包扎術(shù)眼。

術(shù)后第3天開(kāi)放點(diǎn)眼。妥布霉素地塞米松滴眼液、0.3%玻璃酸鈉滴眼液滴眼，每天5次；氧氟沙星眼膏涂眼，每晚1次；每天觀察術(shù)眼情況。術(shù)后第7天拆除縫線。

療效評(píng)價(jià)：患者淚溢、眼干澀、異物感等自覺(jué)癥狀完全消失為治愈；自覺(jué)癥狀明顯減輕為有效；癥狀無(wú)改善者為無(wú)效。

2　結(jié)　果

2.1 術(shù)后癥狀改善情況拆線后1周、1個(gè)月、6個(gè)月復(fù)診并進(jìn)行隨訪。拆線后1周溢淚、眼部干澀、異物感等癥狀逐漸減輕。1個(gè)月時(shí)治愈24只眼（54.5%），有效12只眼（27.3%），無(wú)效8只眼（18.2%），總有效率81.8%。6個(gè)月時(shí)治愈33只眼（75.0%），有效7只眼（15.9%），無(wú)效4只眼（9.1%），總有效率90.9%。

2.2 術(shù)后體征變化：裂隙燈顯微鏡觀察術(shù)后球結(jié)膜堆積消失、淚阜肥大明顯改善。結(jié)膜和淚阜區(qū)無(wú)明顯充血、無(wú)畸形和明顯的瘢痕形成等術(shù)后并發(fā)癥。

3　討　論

結(jié)膜松弛癥和淚阜肥大都是老年性病變，二者往往伴發(fā)。由于過(guò)去臨床重視不夠，發(fā)病機(jī)制和診斷治療的研究比較少，常常導(dǎo)致誤診。容易簡(jiǎn)單地認(rèn)為是老年性常見(jiàn)改變或者炎癥等刺激產(chǎn)生的反射性流淚、淚道阻塞等引起的淚液引流不暢［1］，以至于治療效果不佳，對(duì)患者的工作和生活造成嚴(yán)重影響。

近年來(lái)，隨著眼表疾病的研究進(jìn)展和人口老齡化的日益嚴(yán)重，結(jié)膜松弛癥和淚阜肥大的發(fā)病機(jī)制和診斷治療也逐漸引起廣大眼科醫(yī)師的重視。結(jié)膜松弛癥首先由Brandhewig在1921年報(bào)道，1986年Don完整地報(bào)道有關(guān)結(jié)膜松弛癥的機(jī)制及治療方法［2］。國(guó)內(nèi)張興儒等1999年以來(lái)對(duì)結(jié)膜松弛癥進(jìn)行了系列報(bào)道［3-5］。結(jié)膜松弛癥是由于球結(jié)膜過(guò)度松弛和（或）下瞼緣張力高，造成松弛球結(jié)膜堆積在眼球與下瞼緣、內(nèi)、外眥部之間形成皺褶，引起眼表淚液學(xué)異常，并伴有眼部不適等癥狀的疾?。?］。結(jié)膜松弛癥的發(fā)病是多因素作用的結(jié)果，可能有遺傳基因參與，并與年齡有關(guān)。在外部環(huán)境互動(dòng)作用下，球結(jié)膜、淚液和瞼緣三者的平衡失調(diào)，眼表自動(dòng)反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng)受到影響，出現(xiàn)了以眼表淚液學(xué)動(dòng)力失衡為先，以靜力失衡為主的變化。松弛的球結(jié)膜機(jī)械性阻礙了淚液的流向；松弛的球結(jié)膜反射性引起淚液分泌亢進(jìn)；松弛的球結(jié)膜直接阻塞了下淚點(diǎn)的入口，使淚液排泄障礙［5］。

淚阜肥大也是引起功能性淚溢的原因之一，常與結(jié)膜松弛癥同時(shí)存在。2001年Mombaerts等認(rèn)為淚阜在淚液引流中起重要作用［6］。目前，淚阜肥大并沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Mombaerts等和國(guó)內(nèi)楊媛等均認(rèn)為增大的淚阜達(dá)到下淚點(diǎn)水平，并排除淚阜增大的其他疾病，如炎癥、腫瘤等便可認(rèn)為淚阜肥大［6-7］。國(guó)內(nèi)劉艷等［8］認(rèn)為淚阜肥大致溢淚的機(jī)制可能如下：增大的淚阜遮擋了淚點(diǎn)，影響瞬目過(guò)程中淚道引流系統(tǒng)負(fù)壓的形成，從而影響淚液的排出；增大的淚阜使淚點(diǎn)輕度外翻，影響淚液進(jìn)入淚道。增大的淚阜使淚液滯留于瞼外翻處，影響淚液在淚湖的收集。所以對(duì)于結(jié)膜松弛癥合并淚阜肥大的病例僅僅處理改善結(jié)膜松弛的情況，因淚阜肥大的因素依然會(huì)造成溢淚。而且結(jié)膜松弛癥和淚阜肥大一起處理方便、適宜，能夠進(jìn)一步提高療效。

本組22例44只眼結(jié)膜松弛癥合并淚阜肥大病例得到了很好的治療。術(shù)后6個(gè)月治愈率為75.0%，總有效率為90.9%。通過(guò)本組病例的治療觀察，認(rèn)為結(jié)膜松弛癥、淚阜肥大是引起功能性溢淚的因素之一；臨床工作中對(duì)于溢淚患者，在排除了淚液分泌過(guò)多及淚道阻塞的因素后，應(yīng)該考慮結(jié)膜松弛癥和淚阜肥大是否存在及其程度。22例44只眼中4只眼治療無(wú)效，占9.1%。分析原因考慮其中2只眼為松弛結(jié)膜切除不足。另外2只眼考慮與老年人淚小管、淚囊虹吸作用減弱有關(guān)。

輕度的結(jié)膜松弛癥和淚阜肥大可給予人工淚液、組織修復(fù)劑、類固醇滴眼液等，癥狀會(huì)減輕或消失。如果保守治療效果不佳，應(yīng)考慮手術(shù)治療。一般采用結(jié)膜松弛新月形切除聯(lián)合淚阜肥大部分切除術(shù)。手術(shù)過(guò)程要注意的事項(xiàng)：要避免過(guò)多切除球結(jié)膜，以免導(dǎo)致結(jié)膜瘢痕、下穹隆變淺、結(jié)膜囊狹窄、影響下穹隆的活動(dòng)，甚至造成角膜的異常；淚阜肥大部分切除過(guò)深、過(guò)多會(huì)造成內(nèi)眥部畸形，還可能引起和內(nèi)直肌的粘連，影響眼球運(yùn)動(dòng)；連續(xù)縫合能比較好的對(duì)合，盡量減少瘢痕形成；縫合結(jié)膜切口時(shí)，間隔5 mm左右縫線穿帶淺層鞏膜組織打結(jié)共4結(jié)，能更好地把松弛結(jié)膜固定在鞏膜上；對(duì)鞏膜表面滲血點(diǎn)熱燒灼，不但有止血作用，而且可以形成局限性炎性反應(yīng)、結(jié)膜下粘連，也起到固定松弛結(jié)膜的作用。

對(duì)于結(jié)膜松弛癥合并淚阜肥大引起的功能性溢淚，該方法簡(jiǎn)單、安全、效果良好，易于掌握，值得推廣應(yīng)用。

［1］ 楊雪莉，李才銳.手術(shù)治療結(jié)膜松馳癥臨床療效觀察［J］.國(guó)際眼科雜志，2013，13（7）:1487.

［2］ 勾明寶，趙全良.淚溢的研究現(xiàn)狀［J］.國(guó)際眼科雜志，2013，13（10）: 2015.

［3］ 張興儒，梁麗瓊，吳在麗，等.結(jié)膜松馳致溢淚臨床療效觀察［J］.中華眼科雜志，1999，35（1）:57.

［4］ 張興儒，李青松，許琰，等.結(jié)膜松弛癥手術(shù)治療遠(yuǎn)期療效觀察［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2004，26（10）:683-685.

［5］ 張興儒.結(jié)膜松弛與溢淚關(guān)系的臨床研究［J］.眼科，2001，10（4）: 224-226.

［6］ Mombaerts I，Colla B.Partial lacrimal carunculectomy:a simple proedure for epiphora［J］.Ophthalmology，2001，108（4）:793-797.

［7］ 楊媛，江玉川.肥大淚阜部分切除術(shù)治療功能性溢淚［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2004，36（8）:585.

［8］ 劉艷，張倩，黃丹琳，等.部分淚阜切除術(shù)治療86眼淚阜肥厚淚溢的療效觀察［J］.武警醫(yī)學(xué)，2002，13（2）:83.

Surgery for Epiphora Caused by Conjunctivochalasis with Lacrimalcaruncle Hypertrophy

ZHANG Cheng-pu， WANG Yong， MA Xi-ai
（Department of Ophthalmology， Zhengzhou People's Hospital， Zhengzhou 450003， China）

Objective To discuss the therapeutic effect of surgical treatment for epiphora caused by conjunctivochalasis with lacrimalcaruncle hypertrophy. Methods 22 cases（44 eyes） of conjunctivochalasis with lacrimal caruncle hypertrophy were treated by operation. Adopted the crescent shaped conjunctiva resection combined with partial excision of lacrimalcaruncle hypertrophy. They were followed up after surgery， observed and analyzed the operation effect. Results All patients were followed up for 6 months. 33 eyes in 44 eyes were cured （75.0%）. 7 eyes were effective （15.9%）. The total effective rate was 90.9%. Conclusion The method of crescent shaped conjunctiva resection combined with partial excision of hypertroph lacrimalcaruncle for treating conjunctivochalasis with lacrimal caruncle hypertrophy was simple， safe and effective， and easy to master.

Conjunctivochalasis； Lacrimalcaruncle hypertrophy； Epiphora； Surgical treatment

R777.3

B

1671-8194（2015）15-0137-02