張 惠 張 靜 劉錦屏 趙敏霞

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院心血管外科，連云港 222002)

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護理園地·

主動脈夾層覆膜支架置入常規(guī)護理及術后并發(fā)癥觀察

張 惠 張 靜 劉錦屏 趙敏霞

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院心血管外科，連云港 222002)

本文總結2009年1月～2012年2月66例DebakeyⅢ型主動脈夾層覆膜支架植入術護理經(jīng)驗，并發(fā)癥5例(7.6%)，包括術后支架近端逆行性夾層而導致冠脈嚴重缺血死亡1例、腦梗死1例、截癱1例、左上肢缺血1例、內漏1例。死亡率1.5%(1/66)。65例隨訪6個月～1年，支架無移位，無嚴重心腦血管并發(fā)癥。

主動脈夾層； 支架置入術； 護理； 并發(fā)癥

隨著我國高血壓病人的增加，主動脈夾層發(fā)病率呈逐漸上升趨勢。主動脈夾層是主動脈內膜撕裂，循環(huán)中的血液通過裂口進入主動脈壁內，使中膜與外膜分離，部分外膜擴張膨出形成動脈瘤。該病起病急驟，為臨床常見的急危重癥。近年來，隨著覆膜支架置入術在臨床上的應用，病死率明顯降低，但新技術的應用給護理工作帶來了新的挑戰(zhàn)，主動脈夾層常規(guī)護理的制定及術后并發(fā)癥觀察、護理為手術順利進行及減少并發(fā)癥發(fā)揮了顯著作用。2009年1月～2012年2月，我院采用覆膜支架置入術治療66例主動脈夾層，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組66例，男45例，女21例。年齡42～75歲，平均58歲。均因突發(fā)性胸背部撕裂樣疼痛，伴大汗淋漓甚至瀕死感入院。既往有高血壓病史64例，入院時血壓150～190/90～110 mm Hg。術前行CTA檢查，明確主動脈夾層破口位置及病變范圍，本組均為DeBakeyⅢ型。

1.2 手術方法

均在雜交手術室全麻下切開一側股動脈行主動脈覆膜支架置入術。平臥位，留置尿管，消毒。經(jīng)左肱動脈穿刺行主動脈造影，明確破口位置、主動脈直徑及主動脈主要分支情況。選擇合適的覆膜支架，在一側腹股溝部做縱行切口，暴露股總動脈。送入加硬導絲至升主動脈，降低收縮壓至90 mm Hg，心率≤60次/min后釋放覆膜支架封堵破口，退出輸送器再次行主動脈造影明確支架位置，觀察有無內漏以及主動脈主要分支情況以判斷治療效果。

1.3 護理方法

1.3.1 術前護理

1.3.1.1 開通綠色通道，啟動應急常規(guī) 我科自2008年5月開通主動脈夾層綠色通道，對醫(yī)護人員進行專門培訓，實行一體化全程救護。急、重患者由現(xiàn)場送到急診室后迅速實施相關檢查、急救。CTA檢查確診后直接入監(jiān)護病房，常規(guī)吸氧→心電監(jiān)護→絕對臥床→開通2條以上靜脈通路→嚴格控制血壓→告知病危。主動脈夾層有21%死于入院前[1]，因此，綠色通道的建立，縮短患者從就診到入院的時間，為成功搶救患者贏得了時間。

1.3.1.2 基礎護理 入住監(jiān)護室，患者絕對臥床休息，心電監(jiān)護，氧氣吸入2～4 L/min，室內安靜、整潔，指導平臥位，保持情緒穩(wěn)定。飲食少量多餐，勿飽餐，進食低鹽低脂易消化的富有纖維素食物，保持大便通暢。因排便用力可使血壓驟升而誘發(fā)動脈夾層擴大或破裂，應避免一切突然加大腹壓的動作，所有活動由護士協(xié)助完成，應床上大小便，排便時密切觀察生命體征的變化，必要時給予開塞露、緩瀉劑。

1.3.1.3 鎮(zhèn)痛 嚴密觀察疼痛的部位、性質、強度、放射性及放射范圍等，以此判斷血腫部位、剝離情況及治療效果[2]。如果疼痛減輕后再次加重，提示動脈夾層繼續(xù)擴展；疼痛突然加劇提示血腫有破裂可能；如血腫破入血管腔，疼痛可突然減輕。疼痛劇烈時應使用強效鎮(zhèn)痛劑(肌內注射嗎啡5～10 mg)。

1.3.1.4 控制血壓及心率 主動脈夾層有可能累及左鎖骨下動脈，導致左上肢血壓不準確，臨床上應以右側上肢血壓為準。最短時間內將收縮壓降至100～120 mm Hg，硝普納可作為降血壓的首選藥物[3]，本組在心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測下用硝普鈉50 mg加生理鹽水50 ml微泵注入，根據(jù)血壓情況隨時調整硝普鈉的劑量。注意不要隨意停藥，更換藥物要迅速、準確，現(xiàn)用現(xiàn)配，注意避光。長期使用應觀察有無惡心、嘔吐、頭痛、震顫、嗜睡、昏迷等癥狀。控制心率在60～80次/min，口服美托洛爾50 mg，每日3次，其用量是一般高血壓病人用量的3～4倍。一旦出現(xiàn)血壓突然急劇升高、疼痛加劇、面色蒼白、出冷汗、脈速等癥狀，懷疑動脈瘤破裂，應立即報告醫(yī)生，緊急處理。

1.3.1.5 心理護理 患者多表現(xiàn)為恐懼、緊張、焦慮心理，不良的心理狀況不利于血壓和心率的控制，護士應耐心傾聽，態(tài)度和藹可親，多與患者溝通，建立良好的護患關系。疼痛時給予親切的安慰，疼痛緩解后，講解疾病的相關知識及覆膜支架術的優(yōu)點、術后的配合等內容。做好健康宣教，為手術做準備。

1.3.1.6 術前準備 備皮，備血，術前6 h禁食水，測體重(為術中抗凝藥的用量提供依據(jù))，高血壓患者遵醫(yī)囑服用降壓藥。

1.3.2 術中護理 入手術室后，護士熱情接待，消除患者恐懼感，傾聽患者主訴，如患者出現(xiàn)胸悶、氣喘、疼痛劇烈等及時匯報醫(yī)生。覆膜支架置入術對血流動力學干擾大，有動脈夾層破裂和心臟不堪重負而產(chǎn)生心臟意外事件的潛在危險。醫(yī)護人員要緊密配合，給予心電監(jiān)護，密切注意心率、心律、血壓的變化。保持留置導尿管通暢，準確觀察尿量、尿色。術中嚴格無菌技術操作，各種儀器、搶救藥品及物品處于完好備用狀態(tài)、定點放置，熟練使用。

1.3.3 術后護理及并發(fā)癥的觀察

1.3.3.1 脈搏、血壓的觀察 持續(xù)心電監(jiān)護及血壓監(jiān)測，在保證心、腦、腎等重要臟器血供的前提下，應用硝普鈉將收縮壓控制在100～120 mm Hg，心率70～80次/min，這種指標下夾層相對穩(wěn)定。有36%患者兩側血壓、脈搏不一致[4]，可能術中釋放覆膜支架封堵左鎖骨下動脈，導致左上肢缺血改變，因此術后應以右上肢血壓為準，并觀察橈動脈搏動是否對稱、有力，肢端是否溫暖，感覺有無異常。如有左上肢缺血癥狀(無力、肢冷、麻木等)，應積極抗凝治療，如癥狀嚴重需行左鎖骨下動脈重建術。

1.3.3.2 疼痛的觀察及護理 術后可有不同程度脹、鈍痛等癥狀，應及時給予疼痛評分，根據(jù)具體情況給予止痛藥物。護理要密切觀察患者疼痛的部位、性質、程度。如突發(fā)心前區(qū)撕裂樣疼痛伴血壓升高、面色蒼白，血心肌酶譜、肌鈣蛋白明顯增高，應急查CTA，如考慮術后支架近端逆行性夾層致冠狀動脈受累，應急診手術。

1.3.3.3 神經(jīng)系統(tǒng)的觀察及護理 ①因術中需要控制性低血壓以及導絲、導管下主動脈腔內操作可能導致斑塊脫落形成栓子，術后可能并發(fā)腦梗死[5]，因此護理要密切觀察神志、瞳孔的變化。主動脈夾層患者往往合并高血壓、動脈硬化，容易發(fā)生腦血管意外。②覆膜支架置入時胸腰段脊髓的供血動脈根最大動脈術中可能被覆膜支架覆蓋[6]，影響部分脊髓的血液供應，加上圍手術期低灌注，導致脊髓的血供減少；同時，部分患者由于錨定區(qū)不足而封堵左鎖骨下動脈，同樣術后可能并發(fā)截癱。因此護理上密切觀察四肢的運動和感覺，肢體有無腫脹、麻木、疼痛及雙下肢肌力等情況。

1.3.3.4 尿量的觀察及腎功能不全的護理 術中造影劑的使用加上術中低血壓都是導致腎衰竭的因素，因此要保持尿管引流通暢，準確記錄24 h尿量、顏色、性狀。定期復查腎功能、尿常規(guī)、電解質。指導患者多飲水(2000～2500 ml/d)，并適當補液，促進造影劑排出；避免使用對肝、腎功能有損害的藥物；維持血流動力學穩(wěn)定，保證腎臟血液灌注良好。如尿量<800 ml/24 h，應及時報告醫(yī)生，考慮腎功能損害，嚴重的腎功能不全可行透析治療。

1.3.3.5 體溫觀察及股動脈傷口護理 ①由于本院覆膜支架置入術采用股動脈切開方法，術后體溫會有所升高，應每日監(jiān)測體溫4次，并定期查血常規(guī)。護理上嚴格執(zhí)行無菌操作原則，保持傷口敷料清潔，無滲血滲液。②腹股溝傷口加壓包扎，術側肢體制動24小時，沙袋壓迫6小時，密切觀察穿刺點滲血、出血情況，患肢的溫度、顏色，有無腫脹及動脈搏動情況。

1.3.3.6 抗凝藥物相關的觀察及護理 術中肝素化，可能導致凝血時間延長引起出血癥狀。護理上應嚴密觀察傷口滲血情況，定期復查凝血酶原時間，必要時可用魚精蛋白對抗。觀察皮膚有無出血點，有無牙齦出血及皮膚紫癜、尿血、便血以及頭痛等腦出血癥狀，女性患者有無月經(jīng)過多，隨時監(jiān)測凝血指標，調整用藥，如有異常立即處理。

1.3.3.7 飲食護理 病人清醒后開始進食低鹽低脂的高蛋白飲食，以保證營養(yǎng)充足，促進傷口愈合。食物中應富有纖維素，以保持大便通暢。

1.3.4 出院指導 向患者講解出院后控制血壓穩(wěn)定的重要性，指導患者自測血壓和心率，按時服藥，不要擅自停藥。改變易怒的性格，保持情緒穩(wěn)定，避免勞累。少食多餐，進食清淡、易消化、低鹽、低脂、含有纖維素的食物，按時大便，保持大便通暢。交待術后3個月、6個月、1年復查CTA，以后每年1次，觀察支架的形態(tài)、位置，假腔形成情況。

2 結果

66例從就診到住院的時間1～4.5 h，平均1.6 h。住院時間15～20 d，平均16.2 d。并發(fā)癥5例(7.6%)，其中1例(1.5%)死亡：術后支架近端逆行性夾層死亡1例，術后第3天突然心前區(qū)撕裂樣疼痛與術前相似伴血壓升高、面色蒼白，急查CTA考慮支架近端逆行性夾層，血心肌酶譜、肌鈣蛋白明顯增高，考慮夾層致冠狀動脈受累，但該病人年齡大、全身情況差不能耐受手術，經(jīng)保守治療搶救無效死亡；腦梗死1例，術中封堵左鎖骨下動脈，術后第2天神志模糊，肢體活動受限，頭顱MRI顯示梗死部位為右側小腦，考慮為術中主動脈斑塊脫落并發(fā)腦梗死，經(jīng)保守治療及康復鍛煉后恢復部分功能；截癱1例，主動脈夾層破口位置低，術中未封堵左鎖骨下動脈，覆膜支架遠端覆蓋在腹腔干動脈上緣水平，可能導致根最大動脈缺血，術后第2天出現(xiàn)雙下肢肌力下降，運動、感覺障礙，考慮脊髓有部分損傷，并發(fā)截癱，請神經(jīng)內科會診指導治療，及時行腦脊液引流、營養(yǎng)神經(jīng)、激素沖擊治療，輔以功能鍛煉等措施，于術后第12天左右肌力逐漸恢復，出院時運動功能已恢復；左上肢缺血1例，術后18 h出現(xiàn)左上肢缺血癥狀，表現(xiàn)為無力、肢冷、麻木癥狀，經(jīng)積極抗凝治療后癥狀緩解；術中嚴重Ⅰ型內漏1例，錨定區(qū)足夠，故向大支架前方置入限制性支架一枚，再行造影檢查內漏消失。65例隨訪6個月～1年，支架無移位，無嚴重心腦血管并發(fā)癥，無腎衰竭發(fā)生。

3 討論

主動脈夾層是血管外科最兇險的疾病之一，病死率高。覆膜支架置入術是近年來新開展的一種治療手段，療效確實可靠，術后傷口小，恢復快。但是覆膜支架置入術存在嚴重并發(fā)癥，需要醫(yī)護人員緊密配合，其中血壓的控制以及圍繞血壓控制的一系列護理非常關鍵。我們術前建立急救綠色通道，優(yōu)化急救程序，絕對臥床，鎮(zhèn)靜止痛，健康宣教，有效控制血壓、心率；術中醫(yī)護緊密配合，嚴格無菌操作；術后高質量監(jiān)護，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組1例術后第3天突然心前區(qū)撕裂樣疼痛，急查CTA考慮支架近端逆行性夾層致冠狀動脈受累而死亡。分析可能因支架置入導致血管支撐力和張力發(fā)生改變，加上該患者脾氣暴躁，術后血壓波動大，雖然靜脈、口服藥物同時使用，血壓控制仍不理想。對于此類患者，做好患者心理護理，使其情緒穩(wěn)定的同時給予適當?shù)逆?zhèn)定、鎮(zhèn)靜加上降壓藥物的應用，可能有一定效果。因緊張、焦慮等負性情緒與血壓的波動有直接關系，護士應給予耐心、細致的護理和心理指導。該患者健康教育可能沒有結合病人的性格特點，患者比較敏感，應適當少講疾病的嚴重性。病人疼痛劇烈時，給予安慰和精神關懷，但是不要過度，這要求護士具有超前的預見力和敏銳的觀察力，防止過分安慰增加病人不安全感和恐懼感。另外，及時有效地解除疼痛是控制血壓積極而有效的措施。護士需要掌握主動脈夾層這一疾病的常規(guī)護理方法，才能有目的地觀察病情，更早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的癥狀和體征。這需要我們在工作中不斷地認真總結臨床護理經(jīng)驗，廣泛閱讀補充新的護理知識，制定完善的常規(guī)護理方法，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生。

1 張 瀟.主動脈夾層覆膜支架植入術10例的護理.中國誤診學雜志,2011,11(23):5779-5779.

2 張 喆,楊碧波.覆膜血管支架治療DebakeyⅢ型主動脈夾層.中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(1)：70-71.

3 肖明第,肖亦敏.胸主動脈瘤微創(chuàng)外科治療——腔內隔絕術.中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(5):385-387.

4 蔣仲英,趙榮華,萬筱春，等.主動脈夾層腔內隔絕術的圍手術期護理.實用臨床醫(yī)藥雜志(護理版),2012,10(1):51-53.

5 蔡麗生,蔡銘智,陳秋賢,等.Stanford B型主動脈夾層52例報告.中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(10):899-902.

6 于 晉,黃保堂,董 然,等.覆膜支架血管內植入術治療Stanford B型主動脈夾層的臨床體會.微創(chuàng)醫(yī)學,2009,4(2):112-114.

(修回日期：2015-05-04)

(責任編輯：王惠群)

Nursing Experience of Percutaneous Stent Implantation for Aortic Dissection and Observation of Postoperaive Complications

ZhangHui,ZhangJing,LiuJinping,etal.

DepartmentofCardiovascularSurgery,LianyungangFirstPeople’sHospital,Lianyungang222002,China

Correspondingauthor:ZhangHui,E-mail: 2401139032@qq.com

【Summary】 In this paper, we summarized the nursing experience of 66 cases of Debakeytype Ⅲ aortic dissection receiving operation of percutaneous stent implantation from January 2009 to February 2012. Complications occurred in 5 cases(7.6%), including 1 case of progressed aortic dissection leading to death, 1 case of cerebral infarction, 1 case of paraplegia, 1 case of left upper limb ischemia and 1 case of internal leakage. The mortality rate was 1.5%. All of the 65 cases were followed up for six months to a year, without stent displacement and serious cardiovascular complications.

Aortic dissection; Stent implantation; Nursing; Complication

,E-mail：2401139032@qq.com

R473.6

B

1009-6604(2015)09-0859-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.09.028

2015-01-18)