段山紅，安瑞芳

(1.陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院婦科，陜西 咸陽 712000；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710061)

HPV感染亞型分布及其與宮頸病變關(guān)系的研究

段山紅1，安瑞芳2

(1.陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院婦科，陜西 咸陽 712000；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710061)

目的 探討咸陽地區(qū)婦科門診患者人乳頭狀瘤病毒(HPV)感染亞型分布及其與宮頸病變的關(guān)系。方法 選取2009年1月至2013年2月在咸陽市區(qū)3家三級(jí)醫(yī)院婦科門診行宮頸HPV病毒分型及薄層液基細(xì)胞學(xué)篩查的患者共3 573例，其中HPV分型(包括19種高低危亞型)檢測(cè)呈陽性者為966例，細(xì)胞學(xué)陽性者[≥未確定意義的不典型鱗狀細(xì)胞(ASCUS)]572例，兩者均為陽性者354例；對(duì)HPV分型檢測(cè)或薄層液基細(xì)胞學(xué)兩者任一陽性結(jié)果者行陰道鏡下組織病理學(xué)檢查，共1169例。依據(jù)病檢結(jié)果分析HPV感染亞型與宮頸病變的相關(guān)性。結(jié)果 咸陽地區(qū)婦科門診患者HPV檢測(cè)陽性率為27.04%；高危型HPV陽性率24.55%，HPV16陽性率12.26%，占高危型HPV的45.34%。30歲及以下HPV檢查陽性率最高，30歲以上隨年齡增長各年齡組HPV檢查陽性率逐漸降低，除了≤20歲組與21～30歲組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外(P>0.05)，21～30歲組與31～40歲組、31～40歲組與41～50歲組、41～50歲組與51～60歲組、51～60歲組與>60歲組的陽性率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為5.08、8.93、37.48、4.28，均P<0.05)。HPV16在宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變CINⅡ、CINⅢ及鱗狀細(xì)胞癌(SCC)中檢出率均為最高，分別為50.59%、78.13%、81.82%。HPV16較HPV58、18、52、33致CINⅡ以上病變的發(fā)生率明顯增高，經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值依次為53.93、62.84、93.01、93.01，均P<0.01)。結(jié)論 咸陽地區(qū)婦科門診患者高危型HPV感染的優(yōu)勢(shì)型別依次為HPV16、52、58、18和33。HPV16在宮頸癌及癌前病變的發(fā)生和發(fā)展中起關(guān)鍵作用。同時(shí)，HPV58、18、52、33在該地區(qū)也具有較高的致病性。高危型HPV基因分型診斷在宮頸癌篩查及防治過程中具有重要意義。

人乳頭狀瘤病毒感染；人乳頭狀瘤病毒分型；人乳頭狀瘤病毒亞型分布；宮頸病變

在全球范圍內(nèi)，宮頸癌的發(fā)病率和死亡率均較高。全世界每年因?qū)m頸癌死亡的人數(shù)約30萬，而新發(fā)宮頸癌病例更高達(dá)50萬人[1-2]。我國宮頸癌的新發(fā)病例每年大于13萬，占全球的1/4～1/3[3]。流行病學(xué)和生物學(xué)資料已經(jīng)證明人乳頭狀瘤病毒(humanpapillomavirus，HPV)感染是子宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)及宮頸癌的主要病因[4-5]。本文旨在通過對(duì)咸陽地區(qū)婦科門診患者的HPV亞型檢測(cè)及其與宮頸病變相關(guān)性研究，指導(dǎo)本地區(qū)的癌前篩查和治療，同時(shí)為開發(fā)研究適合我國國情的HPV亞型的多價(jià)HPV疫苗提供臨床醫(yī)學(xué)資料及信息，以便對(duì)宮頸癌前病變及宮頸癌進(jìn)行更有效的防治。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2009年1月至2013年2月在咸陽市區(qū)3家三級(jí)醫(yī)院婦科門診就診的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡范圍19～70歲，平均年齡41.25±6.53歲；出生及長期居住在咸陽地區(qū)；研究對(duì)象均有性生活史1年以上，目前未孕，無口服免疫抑制劑及免疫性疾病史，篩查者既往無惡性腫瘤、放療、化療，無子宮頸錐形切除史及子宮切除史。根據(jù)患者自愿的原則行宮頸HPV病毒分型及薄層液基細(xì)胞學(xué)篩查，本次共檢查3 573例患者，其中HPV分型(包括19種高、低危亞型)檢測(cè)呈陽性者為966例，細(xì)胞學(xué)陽性者(≥ASCUS)572例，兩者均為陽性者354例，對(duì)兩者任一陽性結(jié)果者行陰道鏡下組織病理學(xué)檢查，共1 169例。

1.2 方法

1.2.1 薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查

采用離心沉淀式薄層液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)(Thinprep cytologic test)，簡稱LCT，進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢測(cè)。細(xì)胞學(xué)診斷采用2004年TBS分類系統(tǒng)(The Bethesda System)，其中鱗狀上皮內(nèi)病變被分為低級(jí)別(LSIL)和高級(jí)別(HSIL)兩個(gè)類別。低級(jí)別病變包括：HPV的細(xì)胞病理改變(挖空細(xì)胞化)和輕度異型增生或?qū)m頸上皮內(nèi)瘤變Ⅰ級(jí)(CINⅠ)；高級(jí)別病變包括中度異型增生、重度異型增生和原位癌或CINⅡ、CINⅢ級(jí)。

1.2.2 人乳頭狀瘤病毒-DNA的檢測(cè)

HPV的檢測(cè)方法為PCR-反向點(diǎn)雜交法。采用HPV分型基因芯片檢測(cè)系統(tǒng)(中山大學(xué)達(dá)安基因有限公司)檢測(cè)19種HPV亞型，包括6、11、43型3種低危型；16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、CP8304型等16種高、中危型。

1.2.3 陰道鏡下活檢

采用金科威公司生產(chǎn)的電子數(shù)碼陰道鏡，根據(jù)陰道鏡下特征及所有信息的綜合評(píng)判，在陰道鏡下對(duì)醋酸試驗(yàn)異常區(qū)、異常血管區(qū)及碘試驗(yàn)陰性區(qū)行宮頸活檢，進(jìn)行準(zhǔn)確取材。對(duì)于鏡下檢查不滿意者行宮頸管搔刮術(shù)，所取標(biāo)本均送組織病理學(xué)檢查，以病檢結(jié)果作為宮頸疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)結(jié)果由兩人進(jìn)行雙錄入并進(jìn)行有效性核查，不一致的數(shù)據(jù)查閱原始資料進(jìn)行確認(rèn)核實(shí)。采用描述性分析。采用SPSS 19.0軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)表示，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人乳頭狀瘤病毒基因型分布狀況

在3 573例篩查者中收集到HPV分型檢測(cè)陽性樣本966例，陽性檢出率占27.04%，其中高危型陽性率為24.55%，占陽性標(biāo)本的90.79%；低危型陽性率為2.49%，占陽性標(biāo)本的9.21%。常見高危型HPV檢出結(jié)果前5位為HPV16、52、58、18、33，見表1。

2.2 人乳頭狀瘤病毒檢出率與年齡的關(guān)系

將患者分為6個(gè)年齡組，≤20歲組與21～30歲組、21～30歲組與31～40歲組、31～40歲組與41～50歲組、41～50歲組與51～60歲組、51～60歲組與>60歲組的陽性率比較，除了≤20歲組與21～30歲組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

2.3 人乳頭狀瘤病毒亞型在宮頸病變組織中的分布

在3 573例自愿接受檢查者中，最終陰道鏡下組織病理學(xué)檢查陽性者437例，其中345例為HPV檢測(cè)陽性。本次共檢出13種HPV亞型，按其在宮頸病變組織中檢出率由高到低分別為HPV16、58、52、18、33、31、66、68、CP8304、35、51、59及低危型43。HPV高危亞型在宮頸病變組織的分布結(jié)果見表3。

表1 966例HPV陽性樣本基因型分布情況

Table 1 Genotype distribution of 966 cases of HPV positive samples

注：χ2和P值為每個(gè)年齡組與下一行年齡組的比較。

注：每行的χ2和P值代表本行與其下一行的比較。

HPV16在CINⅠ～SCC宮頸病變組織中占31.01%，HPV58占22.03%，HPV52占13.04%，HPV18占8.99%，HPV33占8.69%。HPV16在CINⅡ、CINⅢ及SCC中檢出率均為最高，分別為50.59%、78.13%和81.82%。

在CINⅡ以上的各組病變中，HPV16占60.15%(77/128)，HPV58占15.63%(20/128)，HPV18占12.50%(16/128)，HPV52占3.91%(5/128)，HPV33占3.91%(5/128)。根據(jù)表3，各組間比較，HPV16較其他型別致CINⅡ以上病變的發(fā)生率明顯增高，經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值依次為53.93、62.84、93.01、93.01，均P<0.01)；HPV58與HPV18比較，致CINⅡ以上病變的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但兩者均較HPV52、HPV33致病率高，經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(HPV58與HPV52、HPV33比較，χ2=9.97；HPV18與HPV52、HPV33比較，χ2=6.28，均P<0.05)；HPV52與HPV33之間比較，致CINⅡ以上病變的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

在SCC中，HPV16占81.82%，HPV18占9.09%，HPV58占9.09%，經(jīng)比較HPV16致SCC的發(fā)生率較HPV58、18、52、33高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值依次為16.73、17.11、24.78、25.35，均P<0.01)。

3 討論

3.1 人乳頭狀瘤病毒感染的年齡分布

本研究顯示，子宮頸的HPV陽性率有明顯的年齡分布特點(diǎn)，20歲之前、21～30歲的年齡段婦女，HPV檢測(cè)陽性率最高，分別為42.67%、37.01%，之后隨著年齡的增長，HPV的陽性率逐漸降低，51～60歲年齡段婦女HPV陽性率降至12.08%，60歲以上婦女HPV陽性率僅為7.38%，提示年輕女性是本地區(qū)HPV感染的主要高發(fā)人群?？紤]與年輕女性性活動(dòng)旺盛，生殖道局部和全身免疫系統(tǒng)未經(jīng)致敏，易被HPV感染有關(guān)。隨著年齡的增長，性閱歷的豐富，女性生殖道局部和全身免疫系統(tǒng)將被致敏并逐漸發(fā)育成熟，抗病能力相應(yīng)增強(qiáng)；約50%的年輕女性在初次性行為后的3年內(nèi)會(huì)有HPV感染，但絕大多數(shù)為隱匿性、一過性，僅持續(xù)短時(shí)間后便會(huì)自動(dòng)消失，但可重復(fù)感染。如果是高危HPV持續(xù)感染，則很可能使宮頸的細(xì)胞學(xué)形態(tài)發(fā)生異常改變，進(jìn)一步發(fā)生宮頸癌前病變及宮頸癌[6]。

由于年齡和性活動(dòng)是HPV感染的相關(guān)因素，在小于30歲性生活活躍的女性中陽性者比較常見，絕大多數(shù)為一過性感染，在7～12個(gè)月即可從體內(nèi)清除，所以建議對(duì)感染HPV的婦女隨訪1年，若復(fù)查仍為陽性，建議陰道鏡進(jìn)一步檢查；30歲以上高危型HPV陽性的婦女易發(fā)展為持續(xù)性感染，與高級(jí)別宮頸病變相關(guān)[7-8]。

3.2 人乳頭狀瘤病毒感染亞型分布及其與宮頸病變相關(guān)性

在世界范圍內(nèi)，HPV16是與宮頸癌聯(lián)系最緊密的基因型，并隨地域變化很小，其余高危亞型與宮頸癌的相關(guān)性依區(qū)域不同而不同。在亞洲，除了HPV16、18型以外，由HPV52、58型引起的宮頸癌比例要較非洲國家和西方國家多。根據(jù)Serrano等[9]的研究，在亞洲地區(qū)最常見的高危型HPV型別有HPV16、18、45、31、33、58和52。

本研究顯示，在咸陽地區(qū)門診篩查人群中高危型HPV亞型其陽性率最常見的前5位依次為HPV16、52、58、18、33。檢出的13種HPV亞型中，HPV16型與宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌密切相關(guān)(P<0.05)，表明HPV16在宮頸癌的發(fā)生和發(fā)展中起關(guān)鍵作用。這與相關(guān)研究結(jié)果一致[10-11]，再次證實(shí)了HPV16在宮頸病變發(fā)生中的重要作用。HPV52和HPV58是亞洲特有的兩個(gè)基因亞型，在高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌組中，HPV58及HPV18居第2位，HPV52及HPV33緊隨其后?？梢钥闯觯S著宮頸病變程度的增加，HPV亞型分布也發(fā)生了變化。但總體而言，高危型HPV16、52、58、18、33在各級(jí)別病變中均系優(yōu)勢(shì)型別，具有較高的致病性，其致病性依次為HPV16、58、18、52、33，這5種型別HPV的持續(xù)性感染是引起當(dāng)?shù)鼐驮\患者發(fā)生宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌發(fā)生的最主要原因之一。因此應(yīng)對(duì)這5種病毒感染高度重視。

我國仍屬于發(fā)展中國家，醫(yī)療資源及衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施有限，宮頸癌的預(yù)防及治療面臨重要挑戰(zhàn)。國外已經(jīng)研制出四價(jià)預(yù)防性疫苗(針對(duì)HPV16、18、6、11)，可以有效地預(yù)防HPV16、18、6、11的感染，但對(duì)我國主要感染型別覆蓋范圍偏小，因此有其局限性。為了使我國宮頸癌的防治躍上一個(gè)新的臺(tái)階，若各地區(qū)各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)該地區(qū)的HPV流行情況有詳盡的調(diào)研，將對(duì)我國宮頸癌流行病學(xué)和病因?qū)W研究、制定出有中國特色的宮頸癌防治策略、研發(fā)及應(yīng)用預(yù)防性和治療性HPV疫苗具有現(xiàn)實(shí)意義。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：王月玲]

HPV infection subtype distribution and its relation with cervical lesions

DUAN Shan-hong1, AN Rui-fang2

(1.Xianyang215Hospital,ShaanxiXianyang712000,China;2.DepartmentofObstetricsandGynecology,FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China)

Objective To discuss HPV infection subtype distribution among gynecological outpatients in Xianyang district and its relation with cervical lesions. Methods Between January 2009 and February 2013, totally 3 573 outpatients undergoing HPV genotyping and liquid-based cytology check were selected in three tertiary hospitals in Xianyang district. There were 966 cases with HPV genotype positive (including 19 kinds of high- and low-risk subtype) and 572 cases with cytological positive (ASCUS). Both positive results were found in 354 cases. For 1 169 patients with any positive results, colposcopy and cervical biopsy were performed. The correlation between subtypes of HPV infection and cervical lesions was analyzed according to pathological examination results. Results HPV testing positive rate was 27.04%. HR-HPV positive rate was 24.55%, and HPV16 positive rate was 12.26% accounting for 45.34% of HR-HPV. The highest positive rate of HPV was found among women aged below 30. With age increasing, HPV positive rate declined gradually. There were significant differences in HPV positive rate among different age groups except for group aged≤20 years and group aged 21-30 years (χ2value was 5.08, 8.93, 37.48 and 4.28, respectively, allP<0.05). The detection rates of HPV16 in CIN Ⅱ, CINⅢ and squamous cell cancer (SCC) were highest, and they were 50.59%, 78.13% and 81.82%, respectively. Compared with HPV58, HPV18, HPV52 and HPV33, HPV16 caused CINⅡ or above more easily, and the difference was statistically significant (χ2value was 53.93，62.84，93.01 and 93.01, respectively, allP<0.05). Conclusion The most common high-risk HPV genotypes infected in outpatients in Xianyang district are HPV16, HPV52, HPV58, HPV18 and HPV33. HPV16 plays a key role in the genesis and development of cervical cancer and precancerous lesions. HPV58, HPV18, HPV52, and HPV33 are also pathogenic in this area. High-risk HPV genotyping is therefore very important in cervical cancer screening and the process of prevention and diagnosis.

HPV infection；HPV subtype；HPV subtype distribution；cervical lesion

2014-12-21

段山紅(1972-)，女，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事婦科腫瘤的臨床診治工作。

安瑞芳，教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.05.015

R737

A

1673-5293(2015)05-0955-04