孫曉秦，王 偉，陳和瓊

(1.安康市人民醫(yī)院，陜西 安康 725000；2.安康市漢濱區(qū)第一醫(yī)院，陜西 安康 725000)

經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)的臨床應(yīng)用分析

孫曉秦1，王 偉2，陳和瓊2

(1.安康市人民醫(yī)院，陜西 安康 725000；2.安康市漢濱區(qū)第一醫(yī)院，陜西 安康 725000)

目的 探討經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)的臨床應(yīng)用。方法 選擇2012年6月至2015年8月在安康市人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(CSP)患者116例作為研究對象。依照數(shù)字隨機表法將116例患者分為觀察組及對照組，每組各58例，觀察組給予經(jīng)陰道CSP病灶切除術(shù)，對照組給予腹腔鏡手術(shù)，比較兩組的療效。結(jié)果 觀察組的手術(shù)時間、住院費用均顯著低于對照組(t值分別為19.906、4.028，均P<0.05)，兩組術(shù)中出血量、住院時間比較均無顯著性差異(t值分別為0.538、0.240，均P>0.05)。兩組患者治療前血β-hCG水平無顯著性差異(t=0.203，P>0.05)，治療后血β-hCG水平均顯著下降(t值分別為239.599、131.166，均P<0.05)，但治療后兩組之間比較無顯著性差異(t=1.902，P>0.05)。觀察組有2例感染、1例淋漓陰道出血，對照組有3例感染、1例麻醉并發(fā)癥，兩組術(shù)后總并發(fā)癥比較無顯著性差異(χ2=0.152，P>0.05)。結(jié)論 經(jīng)陰道CSP病灶切除術(shù)治療CSP患者可獲得較好療效，操作簡便，安全性較高，值得在婦科臨床上進行推廣應(yīng)用。

子宮瘢痕妊娠；病灶切除術(shù)；臨床應(yīng)用；療效

子宮瘢痕妊娠(cesarean scars pregnancy，CSP)作為剖宮產(chǎn)術(shù)后的一種潛在性并發(fā)癥，嚴(yán)重時能夠?qū)е禄颊咦訉m破裂或引發(fā)陰道大出血，預(yù)后較差[1-2]。對于CSP的治療多采用藥物保守或手術(shù)治療，而手術(shù)治療方法包括經(jīng)腹和經(jīng)陰道[3-4]，本文通過分析經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)的臨床應(yīng)用情況，旨在通過對比研究探索此種術(shù)式治療CSP的療效及安全性，并為臨床治療提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選擇2012年6月至2015年8月在安康市人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的CSP患者116例作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：①患者均有停經(jīng)史及1次子宮下段的橫切口剖宮產(chǎn)史，距離上次剖宮產(chǎn)時間大于2年；②符合CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：超聲顯示宮腔及宮頸管內(nèi)未見妊娠囊；妊娠囊或包塊位于既往剖宮產(chǎn)瘢痕處；妊娠囊或包塊與膀胱之間的子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)性中斷；利用B超對CSP進行分型[5]，Ⅰ型為妊娠囊型，Ⅱ型為混合性回聲包塊型；③病理結(jié)果：組織物經(jīng)病理檢查見間質(zhì)性滋養(yǎng)葉細(xì)胞。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有惡性腫瘤者；②有血液類疾病者；③患者的心、肝、腎等臟器的功能存在障礙；④有手術(shù)禁忌證者。

依照數(shù)字隨機表法將116例患者分為觀察組及對照組，每組各58例，觀察組患者年齡26～39歲，平均33.44±2.12歲；包塊直徑1.32～7.55cm，平均3.21±0.40cm，Ⅰ型8例，Ⅱ型50例。對照組患者年齡27～39歲，平均33.78±2.44歲；包塊直徑1.40～7.34cm，平均3.11±0.67cm，Ⅰ型9例，Ⅱ型49例。兩組患者的年齡及包塊直徑、CSP分型、血人絨毛促性腺激素β亞單位(human chorionic gonadotrophin-β，β-hCG)等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，有可比性。

1.2 研究方法

觀察組給予經(jīng)陰道CSP病灶切除術(shù)，患者腰硬聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位，使用陰道拉鉤將陰道及宮頸暴露，鉗夾宮頸的上唇往下牽引，暴露出陰道的前穹隆，在宮頸與陰道的間隙浸潤100mL含0.2mg副腎素的生理鹽水，利用水壓分離出膀胱宮頸的間隙。在膀胱橫溝的稍上方作一橫向切口將陰道黏膜全層給予切開，而后分離出膀胱子宮間隙直到膀胱腹膜反折，將腹膜打開。使用陰道拉鉤將病灶暴露，此時可見子宮峽部的局部隆起，且漿膜層的表面為藍(lán)紫色。對子宮肌壁給予6單位的垂體后葉素藥物注射，利用組織鉗對兩側(cè)的子宮血管處進行鉗夾，將病灶最突出處進行橫向或縱向切開，發(fā)現(xiàn)妊娠組織合并血塊突出后，為其鉗夾切口邊緣實施止血，清理切口內(nèi)的妊娠組織，對瘢痕組織進行修剪，并沖洗病灶。使用1-0薇喬線行全層連續(xù)性扣鎖縫合，再用2-0薇喬線對陰道壁與腹膜進行連續(xù)性縫合，再置入2塊塞紗于陰道并留置尿管。對照組患者給予腹腔鏡手術(shù)，全麻，取其膀胱截石位，在臍孔正中行1cm橫行切口置入氣腹針，再常規(guī)實施腹腔鏡輔助操作。兩組術(shù)后均給予抗生素48h以預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的手術(shù)指標(biāo)(包含手術(shù)時間和術(shù)中出血量、住院時間與住院費用)，術(shù)后并發(fā)癥，以及治療前及治療7d的β-hCG水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組的手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組的手術(shù)時間、住院費用均顯著低于對照組(均P<0.05)，兩組術(shù)中出血量、住院時間比較均無顯著性差異(均P>0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療前后的血β-人絨毛促性腺激素水平比較

兩組患者治療前血β-hCG水平無顯著性差異(P>0.05)，治療后血β-hCG水平均顯著下降(均P<0.05)，但治療后兩組之間比較無顯著性差異(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較

兩組均無膀胱、腸管等副損傷及持續(xù)性瘢痕部妊娠等并發(fā)癥，觀察組有2例感染、1例淋漓陰道出血，對照組有3例感染、1例麻醉并發(fā)癥，兩組術(shù)后總并發(fā)癥比較無顯著性差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較[n(%)]

Table 3 Comparison of complications between two groups[n(%)]

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠概述

子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠是指有剖宮產(chǎn)史的婦女，再次妊娠時胚胎著床在前次子宮切口瘢痕處，為一種少見的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。近年CSP的發(fā)生率逐漸增加，可能與經(jīng)陰道超聲在早孕診斷中的應(yīng)用以及剖宮產(chǎn)的增加有關(guān)[6]。CSP隨著妊娠的進展，絨毛與子宮肌層黏連植入，嚴(yán)重者可穿透子宮造成子宮破裂，如果誤診而行刮宮術(shù)，可導(dǎo)致大出血而嚴(yán)重危及女性生命健康。剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠確切的發(fā)病原因及機制尚不十分明確，可能與剖宮產(chǎn)后子宮切口愈合不良、縫合不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)，受精卵通過微小間隙著床于切口內(nèi)而引發(fā)。也有學(xué)者認(rèn)為，子宮蛻蟆血管生長缺陷是主要原因，多次刮宮可損傷子宮內(nèi)膜，引起炎性或萎縮性病變，致使子宮蛻膜血管生長缺陷[7]。目前，對于CSP的診斷可依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、血β-hCG值測定及影像學(xué)，而超聲診斷結(jié)合血β-hCG值測定仍是確診主要方法，腹部超聲受腹壁厚度等外界直接影響，早期診斷率明顯低下，陰超檢查接近病灶，故診斷率明顯提高。

3.2 剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠治療

目前，CSP治療尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，肌層缺陷及臨床表現(xiàn)是決定治療的因素，治療方法主要包括保守治療和手術(shù)治療[8]。目前對于CSP患者的治療主要依照患者年齡、孕周、血β-hCG水平等指標(biāo)的情況，結(jié)合患者自身生育要求實施個體化方案，但大都傾向于手術(shù)治療，經(jīng)腹、經(jīng)陰道、經(jīng)宮腔鏡或腹腔鏡輔助下的病灶切除術(shù)式均為較常用的術(shù)式。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道CSP病灶切除術(shù)(觀察組)組的手術(shù)時間、住院費用均顯著低于腹腔鏡手術(shù)(對照組)(均P<0.05)，兩組術(shù)中出血量、住院時間比較無顯著性差異(均P>0.05)，兩組患者治療后血β-hCG水平均顯著下降(均P<0.05)，但治療后兩組之間比較無顯著性差異(P>0.05)，提示經(jīng)陰道CSP病灶切除術(shù)聯(lián)合子宮修補術(shù)的療效較為明確，手術(shù)止血效果較好，亦可促進患者β-hCG水平的恢復(fù)，且能減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，節(jié)約社會資源。

3.3 經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠病灶切除術(shù)并發(fā)癥

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組或者均無膀胱、腸管等副損傷及持續(xù)性瘢痕部妊娠等并發(fā)癥，觀察組有2例感染、1例淋漓陰道出血，對照組有3例感染、1例麻醉并發(fā)癥，兩組術(shù)后術(shù)后總并發(fā)癥比較無顯著性差異(P>0.05)，提示經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠病灶切除術(shù)不會增加手術(shù)風(fēng)險。需要指出的是，進行經(jīng)陰道CSP病灶切除術(shù)聯(lián)合子宮修補術(shù)之前，需婦檢患者的子宮活動度，若子宮活動度相對較差，依照其盆腔和病灶情況選擇是否選用經(jīng)陰道術(shù)式[9-10]。此外，病灶下緣距離宮頸外口距離<6.5cm亦是選用經(jīng)陰道CSP病灶切除術(shù)的適用條件。國外Yamaguchi等[11]在報道中指出，病灶下緣距離宮頸外口距離過大時，易出現(xiàn)子宮前壁與前腹壁發(fā)生粘連，且子宮位置隨之提高。因此，臨床上進行經(jīng)陰道CSP病灶切除術(shù)時應(yīng)考慮病灶下緣距離宮頸外口距離，切不可隨意選用手術(shù)方案。

綜上所述，經(jīng)陰道CSP病灶切除術(shù)治療CSP患者可獲得較好療效，操作簡便，安全性較高，值得在婦科臨床上進行推廣應(yīng)用。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：安瑞芳]

Clinical application of transvaginal cesarean scar pregnancy lesion resection

SUN Xiao-qin1, WANG Wei2, CHEN He-qiong2

(1.People’sHospitalofAnkangCity,ShaanxiAnkang725000,China;2.FirstHospitalofHanbinDistrictinAnkangCity,ShaanxiAnkang725000,China)

Objective To explore the clinical application of transvaginal cesarean scar pregnancy (CSP) lesion resection. Methods Totally 116 cases of CSP accepting operative treatment from June 2012 to August 2015 were selected and were divided into observation group and control group according to digital random table method (with 58 cases in each group). Observation group was treated by transvaginal CSP lesion resection, while control group was treated by laparoscopic surgery. Curative effects were compared between two groups. Results The operation duration and hospitalization expenses in the observation group were significantly lower than those in the control group (tvalue was 19.906 and 4.028, respectively, bothP<0.05), but there was no significant difference in intraoperative blood loss and length of hospital stay between two groups (tvalue was 0.538 and 0.240, respectively, bothP>0.05). There was no significant difference in serum β-hCG level before treatment between two groups (t=0.203,P>0.05), but it decreased significantly after treatment in two groups (tvalue was 239.599 and 131.166, respectively, bothP<0.05). There was no significant difference in the serum β-hCG levels after treatment between two groups (t=1.902,P>0.05). There were 2 cases of infection and 1 case of dripping wet vaginal bleeding in the observation group, and there were 3 cases of infection and 1 case of anesthesia complications in the control group. However, there was no significant difference in total postoperative complications between two groups (χ2=0.152,P>0.05).Conclusion The treatment of vaginal CSP lesion resection can obtain good curative effect, simple operation and high safety. It is worthy of popularization and application in gynecological clinics.

cesarean scar pregnancy (CSP); lesion resection; clinical application; curative effect

2015-09-21

孫曉秦(1965-)，女，主治醫(yī)生，主要從事婦科內(nèi)鏡及產(chǎn)科無痛分娩的研究。

陳和瓊，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.05.032

R714.2

A

1673-5293(2015)05-1000-03