羅飛躍 李玉姣

（廣州市南沙區(qū)第一人民醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

腹腔鏡檢查（Laparoscopy）已廣泛地運(yùn)用于婦科，它不僅可做診斷的工具，同時也是有積極療效的一種治療方式。腹腔鏡手術(shù)經(jīng)由肚臍下作一小切口，插入腹腔中，可清楚的看到腹腔和盆腔的器官。其用途甚多，如不孕癥的診斷，卵巢活體組織的切片，人工生殖科技的取卵，輸卵管的結(jié)扎，剝離輸卵管的粘連，疑似子宮內(nèi)膜異位癥，骨盆腫瘤或疼痛等之診斷[1-2]。盡管腹腔鏡手術(shù)有很多優(yōu)點(diǎn)，但仍然是創(chuàng)傷性手術(shù)。術(shù)中二氧化碳?xì)飧购透咛妓嵫Y的呼吸效應(yīng)等，都會讓患者感覺不適。因此護(hù)士必須掌握腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理特點(diǎn)充分了解患者可能出現(xiàn)的不適，嚴(yán)密觀察病情變化，認(rèn)真做好圍手術(shù)期的護(hù)理工作，使每位患者都能安全順利，舒適地度過圍手術(shù)期。

1 臨床資料

通過對115例婦科腹腔鏡手術(shù)患者的臨床護(hù)理觀察，具體資料如下：年齡從21～66歲（平均43.5）歲，其中腹腔鏡下行子宮全切，次全切50例，子宮肌瘤剔除術(shù)10例，腹腔鏡檢查15例，輸卵管切開取胚術(shù)12例，輸卵管造口術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)+子宮輸卵管通液術(shù)17例，絕育術(shù)11例，常采用的方法為氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，平均住院時間3～5 d。積累了腹腔鏡手術(shù)護(hù)理的經(jīng)驗，豐富了服務(wù)手段，提高了服務(wù)水平，取得了良好的社會效應(yīng)。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前評估：入院時對患者進(jìn)行評估。先根據(jù)患者的不同年齡、不同層次知識水平等開展健康教育[3]再按照評估、診斷、計劃、實施、評價等步驟進(jìn)行護(hù)理。

2.1.2 心理護(hù)理：①腹腔鏡手術(shù)雖然廣泛應(yīng)用，但大多數(shù)患者仍然對手術(shù)存在恐懼心理，并產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理反應(yīng)，護(hù)理人員術(shù)前應(yīng)向患者及家屬耐心講解腹腔鏡手術(shù)的目的，方法和步驟及手術(shù)的優(yōu)越性，告訴患者目前我院手術(shù)的開展的情況，手術(shù)醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)水平，盡量讓患者了解手術(shù)的全過程，從而消除患者的緊張，恐懼心理。讓患者有充分的睡眠，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。②安排患者及家屬與痊愈患者座談，以增強(qiáng)患者對手術(shù)的信心。③尋求家屬情感與經(jīng)濟(jì)支持，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，消除其思想顧慮，更好的配合手術(shù)，這是手術(shù)能否成功的前提和關(guān)鍵。

2.1.3 術(shù)前的準(zhǔn)備：①資料的準(zhǔn)備：首先按手術(shù)前護(hù)理常規(guī)檢查心電圖，胸片，化驗血常規(guī)，凝血四項，肝腎功能；B-超檢查；輸血前四項。②皮膚準(zhǔn)備：備皮范圍：上至箭突，下至兩大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線及陰部。備皮時繃緊皮膚以免損傷，因為腹腔鏡手術(shù)取臍周圍作為穿刺孔，備皮的重點(diǎn)是臍部的清潔。擇期手術(shù)者手術(shù)前1 d備皮：剃除毛發(fā)前滴石蠟油數(shù)滴于臍孔浸泡臍內(nèi)污垢，然后用棉簽輕輕檫拭，清除過程中手法要輕柔，詢問患者是否有燒灼感，防止皮膚破損，影響手術(shù)，清潔完畢用碘伏消毒。③胃腸道準(zhǔn)備：手術(shù)前1 d應(yīng)進(jìn)食清淡，易消化的食物；禁食豆類，牛奶，糖果等易產(chǎn)氣食物，以防引起術(shù)后腹脹及腸粘連。因麻醉的需要，要求患者術(shù)前晚10：00開始禁食。又因脹氣的腸曲可妨礙鏡下操作的視野，限制了手術(shù)器械在盆腔內(nèi)的操作[4]。手術(shù)前晚，手術(shù)日清晨用1%的肥皂水清潔灌腸，排空腸道，防止術(shù)程污染。特殊情況如宮外孕，黃體破裂，蒂扭轉(zhuǎn)等除外。同時觀察月經(jīng)是否來潮及測量生命體征并記錄。④陰道準(zhǔn)備：擇期手術(shù)者每天會陰抹洗兩次，有性生活史無陰道流血者每天陰道灌洗上藥或1∶5000的高錳酸鉀坐浴每天2次，連續(xù)3 d。⑤呼吸道準(zhǔn)備：術(shù)前指導(dǎo)患者深呼吸，學(xué)會有效咳嗽，向患者講述咳嗽的重要性及咳嗽時如何保護(hù)傷口，器官插管時有輕微喉頭插傷者，術(shù)后可多飲白開水，行霧化吸入。⑥手術(shù)前的宣教：手術(shù)日早晨如有假牙，眼鏡，首飾都應(yīng)取下，貴重物品交于家屬保管。⑦術(shù)前30 min測生命體征，并記錄，肌注術(shù)前針，囑患者解小便以排空膀胱

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理：術(shù)后患者返回病房后，護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)了解術(shù)中的情況，呼喚患者的姓名，觀察其清醒程度。查看傷口有無滲血，靜脈輸液是否通暢，留置針，導(dǎo)尿管是否穩(wěn)妥固定尿液的性質(zhì)、量及顏色。按全麻術(shù)后護(hù)理：去枕平臥6 h，頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物誤吸引起窒息，生命體征平穩(wěn)后改半臥位，可以減輕腹部傷口張力，有利于呼吸、引流及炎癥局限；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，沙袋按壓6 h，生命體征平穩(wěn)改為2 h測血壓，脈搏，呼吸1次。

2.2.2 呼吸，呼吸道的觀察和護(hù)理：因為術(shù)程中向患者腹部注入大量二氧化碳，所以我們術(shù)后需要重點(diǎn)觀察呼吸運(yùn)動的深度和頻率。持續(xù)低流量的吸氧，以促進(jìn)二氧化碳的排出，血氧飽和度應(yīng)維持在96%以上。肥胖者打鼾時注意觀察，防止舌后墜，必要時備舌鉗，口咽通氣管。有分泌物或嘔吐物及時清理，痰液黏稠時遵醫(yī)囑給予霧化吸入以稀釋痰液，必要時吸痰，以保持呼吸道通暢，防止阻塞氣道引起窒息。患者清醒后，鼓勵患者深呼吸，有效咳嗽，協(xié)助翻身，拍背等促使痰液排出，以保持呼吸道通暢?？人詴r指導(dǎo)患者按壓傷口以減輕疼痛。

2.2.3 飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者術(shù)后禁食，禁飲6 h，患者嘴唇干燥可用棉簽蘸水濕潤，麻醉清醒后可進(jìn)食少量流質(zhì)，半流質(zhì)清淡飲食，禁食產(chǎn)氣食物如：糖果，牛奶，豆類等。患者排氣后可進(jìn)普食。指導(dǎo)患者多吃蔬菜，水果以增加腸蠕動，促進(jìn)排便。

2.2.4 手術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理：①惡心，嘔吐：多為中樞性和反射性嘔吐，如麻醉藥物的使用，刺激嘔吐中樞引起嘔吐；術(shù)中大量注入二氧化碳干擾胃腸功能致胃腸道反應(yīng)，指導(dǎo)患者深呼吸，分散注意力。協(xié)助其頭偏向一側(cè)并及時清理以免誤吸，嘔吐嚴(yán)重者遵醫(yī)囑予止吐藥。②咽喉痛：手術(shù)過程中氣管插管會損傷呼吸道黏膜，患者在術(shù)后1～2 d內(nèi)會感到喉頭有異物感或輕微疼痛，可指導(dǎo)患者多飲水，進(jìn)清談飲食。遵醫(yī)囑可用冰硼散，西瓜霜噴劑等。必要時采用氧氣霧化吸入治療。③畏寒：在腹腔鏡手術(shù)中使用大量生理鹽水沖洗出血點(diǎn)，為防止患者出現(xiàn)發(fā)冷寒戰(zhàn)，應(yīng)先將生理鹽水加溫后再用。術(shù)后給患者加蓋被子，注意保溫，注意監(jiān)測體溫。向患者及家屬解釋，減少不必要的擔(dān)心，取得家屬的配合。④頸肩痛和腹脹：腹腔鏡手術(shù)最常見的并發(fā)癥，可能與手術(shù)中二氧化碳注入術(shù)后未排盡，二氧化碳轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)樘妓岷蟠碳る跫?，由膈神?jīng)放射至肩部而感到疼痛[5]向患者及家屬解釋，一般術(shù)后3～5 d自然消退。嚴(yán)重者讓患者取頭低足高位或膝胸臥位，遵照氣體上浮原則讓二氧化碳向盆腔積聚，以減輕對膈肌的刺激癥狀。不保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧16～18 h，可預(yù)防術(shù)后高碳酸血癥及肩部酸痛。⑤高碳酸血癥：因手術(shù)中注入了大量二氧化碳，二氧化碳彌散入血而發(fā)生表現(xiàn)為呼吸減慢，二氧化碳分壓升高。由于CO2氣腹后對循環(huán)系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)有一定的影響，可出現(xiàn)一過性高二氧化碳血癥，嚴(yán)重時可發(fā)生肺栓塞。術(shù)后保持呼吸道通暢，嚴(yán)密觀察患者有無疲乏無力煩躁等精神狀態(tài)的改變及呼吸淺慢等癥狀。持續(xù)低流量的氧氣吸入16～18 h，以提高氧分壓，促進(jìn)二氧化碳的排出。要避免長時間吸入高濃度氧氣會反射性引起二氧化碳麻醉。⑥傷口出血滲液的護(hù)理：腹腔鏡手術(shù)后患者返回病房時，要查看切口處有無滲液，滲血，并用沙袋傷口區(qū)加壓。雖然腹部傷口小，但也不能忽略對腹部傷口的觀察。為了減少腸粘連的機(jī)會，術(shù)中使用抗粘連藥液沖洗腹腔者；術(shù)后殘留藥液會通過切口滲出，要注意觀察，發(fā)現(xiàn)傷口敷貼浸濕者及時更換。出血原因一般為穿刺鞘拔出后壓迫作用消失而引起，發(fā)現(xiàn)血液滲透敷料者，及時更換，并加壓包扎，效果不佳者協(xié)助醫(yī)師在穿刺處縫合止血。⑦下肢靜脈血栓形成：腹腔鏡手術(shù)時，腹腔注入二氧化碳?xì)怏w以獲得操作空間，造成腹內(nèi)壓增高，使下腔靜脈回流受阻，加之全麻導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，血流減慢，手術(shù)創(chuàng)傷引起血小板應(yīng)急性積聚等易引起下肢深靜脈血栓形成?；颊咔逍逊祷夭》?，囑咐患者定時活動雙下肢，指導(dǎo)患者行下肢等張或等長收縮訓(xùn)練。如麻醉未清醒不能活動，指導(dǎo)患者家屬1～2 h按摩患者大腿前部及小腿的后部肌群及幫助患者行下肢等張訓(xùn)練，直到患者能自行活動雙下肢，盡早下床活動。

2.2.5 術(shù)后運(yùn)動：患者要盡早下床活動，術(shù)后6 h心電監(jiān)護(hù)，沙袋按壓撤除，精神好，體力能支持的患者協(xié)助其床旁活動。告訴患者及家屬盡早活動機(jī)械性刺激腸壁，促進(jìn)腸蠕動，縮短排氣時間，可避免術(shù)后腹脹及腸粘連，有助于患者的術(shù)后恢復(fù)。

2.2.6 傷口及管道的護(hù)理：手術(shù)當(dāng)天及時觀察腹部切口敷貼是否干燥，有無滲血滲液。每天更換切口處敷料，保持切口處的清潔，干燥，防止感染。術(shù)后第3天，檢查切口，如切口處干燥，無紅腫，滲出，用碘伏棉簽消毒后，使用創(chuàng)可帖即可]；腹腔鏡術(shù)后留置尿管一般于術(shù)后6 h拔除，引流管術(shù)后24 h拔除，留置期間，要保持管道通暢，翻身時防止扭曲折疊及脫出。嚴(yán)密觀察尿液及引流液的色，量，及時傾倒并記錄，保持會陰及尿道口清潔，每天兩次會陰抹洗，每天2次紅外線照射切口，以促進(jìn)切口愈合。拔管后指導(dǎo)患者多喝水督促患者盡早自行排尿，并觀察其排尿量，防止發(fā)生尿潴留。

3 出院指導(dǎo)與隨訪

囑患者出院后注意休息，適當(dāng)運(yùn)動，多食高蛋白，高維生素，易消化，富含纖維食物，忌辛辣刺激性強(qiáng)的食物。保持大便通暢，1周后可淋浴，同時可逐步恢復(fù)正?；顒樱⒁獗Ｅ?，預(yù)防感冒。1個月內(nèi)禁盆浴，性生活，注意會陰清潔，勤換內(nèi)褲。1個月后門診婦產(chǎn)科復(fù)查，不適隨診，定期復(fù)診。

4 總 結(jié)

婦科腹腔鏡手術(shù)因其手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，出血少，疼痛輕。并可直接觀察盆腔的情況，明確病變的部位，結(jié)合術(shù)后恢復(fù)快，粘連輕等優(yōu)點(diǎn)，6 h可進(jìn)食并下床活動，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，不僅提高了醫(yī)院的醫(yī)護(hù)質(zhì)量，也使得患者住院天數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用大大降低。但婦科腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥不可忽視，護(hù)理過程中要認(rèn)真仔細(xì)，嚴(yán)密觀察患者的病情變化，加強(qiáng)術(shù)前，術(shù)后護(hù)理管理措施，做到準(zhǔn)確判斷，及時處理，以提高治愈率，以促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[1]田圣芳.實用婦科護(hù)理[M].臺灣:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1999:126.

[2]李瑜,張紅,曲路.腹腔鏡膽總管切開取石內(nèi)置引流術(shù)的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2002,17(12):900-902.

[3]王西娟,馬欣,吳小麗,等.腹腔鏡下子宮切除術(shù)的護(hù)理[J].中國醫(yī)藥指南,2005,3(1):54-55.

[4]王德智,羅煥.腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及防治.中國婦產(chǎn)科專家經(jīng)驗論文集[C].沈陽:沈陽出版社,1994.