陳 虎 祖連平 王 瑞

（江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院，江蘇 泗洪 223900）

Glisson蒂橫斷法在精準(zhǔn)肝切除術(shù)中的應(yīng)用

陳 虎 祖連平 王 瑞

（江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院，江蘇 泗洪 223900）

目的 探討Glisson蒂橫斷法在精準(zhǔn)肝切除術(shù)中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析我科2012年6月至2014年9月應(yīng)用Glisson蒂橫斷法行肝切除術(shù)的15例患者臨床資料，其中肝膽管結(jié)石2例，肝血管瘤4例，肝癌9例。結(jié)果 本組所有患者手術(shù)均成功實(shí)施，平均手術(shù)時(shí)間（3.1±0.9）h，術(shù)中平均出血量為（400±275）mL，均無(wú)輸血病例。術(shù)后均順利行相應(yīng)肝蒂結(jié)扎，均無(wú)肝功能衰竭和嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)能夠減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，擁有術(shù)后肝功能損害及并發(fā)癥發(fā)生率低，降低腫瘤肝內(nèi)擴(kuò)散等優(yōu)點(diǎn)，在精準(zhǔn)肝切除術(shù)中操作簡(jiǎn)單、快速、安全。

Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)；精準(zhǔn)肝切除；手術(shù)時(shí)間；術(shù)中出血量

肝臟是機(jī)體血液供應(yīng)的重要器官，具有復(fù)雜的血管分布，因此，肝切除手術(shù)過(guò)程中發(fā)生大量出血的可能性較大。如何有效地控制肝切除術(shù)中出血一直是肝臟外科手術(shù)亟待解決的重要難題[1]，也是肝臟外科發(fā)展過(guò)程中的基本問(wèn)題。在肝臟惡性腫瘤術(shù)，不僅需要考慮術(shù)中止血，更重要的是如何防止術(shù)中惡性腫瘤在肝內(nèi)的播散或轉(zhuǎn)移，從而有效防止腫瘤復(fù)發(fā)，提高手術(shù)治療效果。近年來(lái)，我科室目前采用Takasaki教授介紹的Glisson蒂橫斷法肝切除術(shù)方法[2-3]，臨床效果明顯，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：我科在2012年6月至2014年9月收治的15例需行肝切除手術(shù)患者為本次研究對(duì)象，其中男10例，女5例，年齡42～68歲，平均年齡（48.6±8.5）歲。肝膽管結(jié)石病2例，肝血管瘤4例，肝癌9例。術(shù)前肝功能Child-pugh分級(jí)，A級(jí)14例，B級(jí)1例。均采用Glisson蒂橫斷法，6例行右肝后葉切除術(shù)（Ⅵ+Ⅶ段），3例行右肝前葉（V+Ⅷ）切除術(shù)，4例行左外葉（Ⅱ+Ⅲ段）切除術(shù)，2例行左半肝（Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ段）切除術(shù)。

1.2手術(shù)方法：患者取平臥位，進(jìn)行全麻，于右肋緣下反做“L”形切口，暴露手術(shù)野，探查肝臟病變情況，確定腫瘤科進(jìn)行切除后，充分游離病側(cè)肝周韌帶。依據(jù)肝臟三段解剖理論，將結(jié)構(gòu)劃分為三葉，以膽囊窩中線(xiàn)作為肝中段（右前葉）肝蒂解剖標(biāo)記，與右前葉解剖標(biāo)記垂直畫(huà)一條直線(xiàn)作為肝右段（右后葉）肝蒂解剖標(biāo)記，肝左段（肝左葉）解剖標(biāo)記為肝圓韌帶區(qū)域。進(jìn)行右肝切除時(shí)，切開(kāi)右肝蒂腹膜，充分暴露右前Glisson蒂的左緣、右緣，鈍頭直角鉗在分離右肝時(shí)繞其后方進(jìn)行操作，使用細(xì)導(dǎo)尿管懸吊。進(jìn)行肝左段病灶切除時(shí)，同樣游離左肝蒂，切斷結(jié)扎左肝蒂，沿肝蒂阻斷后的分界線(xiàn)對(duì)病變部分進(jìn)行切除。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：統(tǒng)計(jì)結(jié)果采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2　結(jié) 果

本研究組15例患者均成功實(shí)施Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)，術(shù)中無(wú)Glisson鞘內(nèi)血管或膽管的損傷。手術(shù)時(shí)間為2.3～4.2 h，平均手術(shù)時(shí)間（3.1±0.9）h，術(shù)中失血量為250～800 mL，術(shù)中平均出血量為（400 ±275）mL，均無(wú)輸血病例。術(shù)后均順利行相應(yīng)肝蒂結(jié)扎，均無(wú)肝功能衰竭和嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)治療后均痊愈出院。

3　討 論

肝切除術(shù)是目前治療肝臟腫瘤以及肝內(nèi)膽管結(jié)石的首選方法[4]，術(shù)中控制出血一直是肝臟外科的需要解決的首要問(wèn)題。傳統(tǒng)的止血方法為使用食指和拇指緊捏肝十二指腸韌帶，但該方法阻斷了正常肝組織的血供，以導(dǎo)致健側(cè)肝臟的缺血，嚴(yán)重患者可導(dǎo)致肝功能衰竭。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，肝切除術(shù)已進(jìn)入“精準(zhǔn)肝切除”時(shí)代，對(duì)手術(shù)質(zhì)量提出更高的要求，即最大限度保護(hù)臟器，盡量減少創(chuàng)傷，實(shí)現(xiàn)最佳康復(fù)效果。徹底打破了以往徹底清除病灶的片面評(píng)價(jià)。日本的Takasaki教授發(fā)明的Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)是在肝臟解剖基礎(chǔ)上，將肝臟解剖按門(mén)靜脈走行分為左、中、右三葉，按手術(shù)部位的需要進(jìn)行相應(yīng)區(qū)域Glisson蒂阻斷，從而避免了解剖肝門(mén)內(nèi)管道引起的血管損傷，使手術(shù)能更精確地實(shí)現(xiàn)病灶的解剖性切除。此方法可解剖三級(jí)門(mén)脈分支，實(shí)施Couinand肝段切除術(shù)，實(shí)現(xiàn)了精準(zhǔn)性肝切除[3]。我們應(yīng)用該技術(shù)對(duì)本組15例患者行解剖性肝切除，術(shù)后所有患者均無(wú)肝功能衰竭和嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

我們體會(huì)：①先進(jìn)行膽囊切除，清除膽囊板上的結(jié)締組織，采用直角鉗分離肝被膜與膽囊板交界處的腹膜，并且分離降低肝門(mén)板。②使用鈍頭直角鉗掏置肝蒂，左手食指和中指置于肝十二指腸韌帶后方肝橫溝的后緣處引導(dǎo)其分離，用手指小心感受對(duì)側(cè)鈍頭直角鉗頭部，切忌盲目強(qiáng)行掏置；③一定要充分游離Glisson鞘周?chē)?，顯露出與肝實(shí)質(zhì)的間隙，給血管鉗掏置留出空間。④可預(yù)防性留置肝門(mén)阻斷帶，如有大出血時(shí)可緊急使用。⑤對(duì)于游離Glisson蒂困難的情況，不宜采取該術(shù)式，主要表現(xiàn)為門(mén)靜脈曲張嚴(yán)重或肝門(mén)部粘連致密。如果在這些情況下仍堅(jiān)持游離Glisson蒂，則很可能發(fā)生大出血或者損傷鄰近的Glisson蒂，很難控制。

綜上，Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)是以肝段為本的肝切除有效方法。其優(yōu)點(diǎn)不但體現(xiàn)在區(qū)域性肝門(mén)阻斷更為快速，避免肝門(mén)部脈管分別解剖的繁瑣，同時(shí)符合腫瘤根治的原則，體現(xiàn)精準(zhǔn)肝切除的優(yōu)勢(shì)。是一種合理有效的手術(shù)方式，值得推廣應(yīng)用。

[1] 文天夫，嚴(yán)律南.肝切除術(shù)中肝臟血流阻斷技術(shù)的研究進(jìn)展[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2008，15(4):299-302.

[2] Takasaki K.Glissonean pedicle transection method for hepatic resection[M].Tokyo:Springer Japan，2007:286-291.

[3] 竇科峰，李宵.原發(fā)性肝癌的治療選擇:切除?消融?介入?移植?[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2010，30(8):633-637.

[4] 董家鴻，黃志強(qiáng).精準(zhǔn)肝切除-2l世紀(jì)肝臟外科新理念[J].中華外科雜志，2009，47(21):1601-1605.

Application of Glissonean Pedicle Transection Method in Precise Hepatectomy

CHEN Hu， ZU Lian-ping， WANG Rui
（People's Hospital of Sihong， Sihong 223900， China）

Objective To discuss the application experience of Glissonean pedicle transection method in precise hepatectomy. Methods The clinical data of 15 patients that had hepatectomy with Glissonean pedicle transection method from June 2012 to September 2014 was retrospectively analyzed， including 2 cases of bile duct stones， 4 cases of liver hemangioma， 9 cases of liver cancer. Results All patients were operated successfully. Mean operation time was (3.1 ±0.9） h， average intraoperative blood loss was （400±275）mL， and there was no blood transfusion cases. After the surgery corresponding pedicle ligation was completed， and liver failure and no serious complications occurred. Conclusion Glissonean pedicle transection method in precise hepatectomy can reduce blood loss， shorten operative time， with low postoperative liver dysfunction rate and low incidence of complications， decreased proliferation of liver cancer， which is simple， fast and safe to operate.

Glissonean pedicle transection; Precise hepatectomy; Operation time; Intraoperative blood loss

R657.3

B

1671-8194（2015）34-0019-02