王云霞

江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院藥劑科，江蘇 南通 226000

腸外營養(yǎng)藥配置280組不合理醫(yī)囑分析

王云霞

江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院藥劑科，江蘇 南通 226000

目的：對我院靜脈配置中心 （PIVAS）不合理腸外營養(yǎng)藥 （PN）配置醫(yī)囑的合理性進行分析，從而提高臨床合理用藥水平。方法：對我院2015年1月至2015年3月三個月的PN配置組進行歸類分析，評價我院不合理PN用藥情況。結果：我院PIVAS 2015年第一季度90天共配置PN 81036組，審核出不合理用藥醫(yī)囑共280組，包括配伍禁忌29組（占10.36%），超劑量用藥45組（占16.07%），用法不當26組（占9.29%），溶媒選擇不當175組（占62.50%），其他不合理醫(yī)囑（主要是電腦錄入錯誤）5組（占1.78%）。結論：我院不合理用藥現(xiàn)象在臨床還存在，建議藥師對處方進行審核分析，為臨床提供合理化建議。

靜脈配置中心；腸外營養(yǎng)；不合理用藥

腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）是經靜脈途徑供應病人所需要的營養(yǎng)要素，包括熱量 （碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質及微量元素［1］。腸外營養(yǎng)分為完全腸外營養(yǎng)和部分補充腸外營養(yǎng)。

我院靜脈配置中心（pharmacy intravenous admixture seruice，PIVAS）主要為各科室配置腸外營養(yǎng)液、抗生素以及細胞毒藥物。筆者對我院靜配中心出現(xiàn)的不合理PN用藥醫(yī)囑進行分析，以期能為臨床合理用藥提供幫助。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)）審核醫(yī)囑，提取我院2015年1月至2015年3月共90天由PIVAS執(zhí)行的PN配液醫(yī)囑。

1.2 方法 根據《中國藥典》（2010年版），藥品法定說明書等，對81036組PN用藥醫(yī)囑進行歸類分析，審核出280組不合理醫(yī)囑。

2 結果

2.1 不合理PN用藥醫(yī)囑的類型 對280組不合理PN用藥醫(yī)囑進行歸類統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)問題主要包括配伍禁忌、超劑量用藥、用法不當、溶媒選擇不當?shù)确矫娴牟缓侠砬闆r。居首位的是溶媒選擇不當，其次是超劑量用藥。見表1。

3 分析

3.1 PN用藥溶媒選擇不當 PN用藥會通過靜脈途徑輸注人體，如果溶媒選擇不當會發(fā)生變色、微粒、PH值等穩(wěn)定性變化，從而引發(fā)過敏、靜脈炎、血栓等危害病人身體健康的反應。所以審方時需嚴格按照法定說明書執(zhí)行。

例如：多烯磷脂酰膽堿＋生理鹽水：多烯磷脂酰膽堿跟生理鹽水配伍可以導致藥物穩(wěn)定性和酸堿發(fā)生改變，容易出現(xiàn)白色的結合物或者沉淀，這些物質可以導致不良反應的發(fā)生幾率增加。靜脈輸液中微粒過多，會造成局部血管堵塞，供血不足，產生靜脈炎和水腫、肉芽腫、過敏反應、熱原樣反應等，潛在危害較大。［2］故不宜以生理鹽水作為溶劑，故說明書中標明若要配置靜脈輸液，只可用不含電解質的葡萄糖溶液稀釋 （如：5%、10%葡萄糖溶液；5%木糖醇溶液）。建議醫(yī)生用法改為多烯磷脂酰膽堿＋5%葡萄糖溶液。

去甲斑蝥酸鈉＋生理鹽水：去甲斑蝥酸鈉藥品說明書中標明靜脈注射，用5%葡萄糖注射液稀釋后，緩慢靜脈推注。一次10～30mg或遵醫(yī)囑。靜脈滴注時加入5%葡萄糖注射液250～500ml中緩慢滴入。建議醫(yī)生改為去甲斑蝥酸鈉＋5%葡萄糖注射液。

注射用12種復合維生素＋5%葡萄糖氯化鈉注射液：注射用12種復合維生素藥品說明書中標明用注射器取5m l注射用水注入瓶中。所得溶液應通過靜脈緩慢注射，或溶于等滲的鹽水或5%葡萄糖溶液中靜脈滴注。建議醫(yī)生改為注射用12種復合維生素＋5%葡萄糖注射液（或0.9%氯化鈉注射液）。

注射用復合輔酶 （貝科能）＋5%葡萄糖氯化鈉注射液：注射用復合輔酶 （貝科能）藥品說明書中標明肌內注射：每次1～2支，用1～2m l 0.9%氯化鈉注射液溶解后肌內注射。靜脈滴注：一次1～2支，加入5%葡萄糖注射液內稀釋后靜脈滴注。一日1～2次或隔日1次，嚴重消耗性疾病，腫瘤病人遵醫(yī)囑酌情加量。建議醫(yī)生改為注射用復合輔酶 （貝科能）＋5%葡萄糖注射液靜脈滴注。

3.2 超劑量給藥 PN的每個組分都會有攝入的極量，當其中的2種或者2種以上藥物含有相同組分時，可能會對給藥劑量的判斷造成失誤，這是對藥師審方能力的考核。如：注射用12中復合維生素與注射用水溶性維生素，給藥劑量過高，易導致藥品不良反應的發(fā)生甚至毒性反應［3］。

例如：烏司他?。?0萬U）＋100ml氯化鈉注射用靜脈滴注：烏司他丁藥品說明書中標明，每次10萬U烏司他丁需溶于500ml 5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注。故建議醫(yī)生改用500ml 5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液進行配置。

三磷酸胞苷二鈉每日使用60mg：三磷酸胞苷二鈉藥品說明書中標明肌內或靜脈注射，一次10～20mg，一日10～40mg。每日60mg明顯超過使用劑量，股建議醫(yī)生改為每日1～2支（20～40mg）。

復合磷酸氫鉀注射液（2ml）＋250ml溶媒中：復合磷酸氫鉀注射液藥品說明書中標明對長期不能進食的病人，根據病情、監(jiān)測結果由醫(yī)生決定用量。將本品稀釋200倍以上，供靜脈點滴輸注。一般在完全胃腸外營養(yǎng)療法中，每1000大卡熱量加入本品2.5ml，并控制滴注速度。按照說明書2m l復合磷酸氫鉀注射液需加入≥400ml溶媒中，故建議醫(yī)生改為復合磷酸氫鉀注射液（2ml）＋500ml溶媒中。

3.3 配伍禁忌 PN用藥會按先后順序加入兩種或兩種以上的藥物，配伍后藥物的物理狀態(tài)、溶解性能、物理穩(wěn)定性及化學穩(wěn)定性可能會發(fā)生變化。熟悉藥物配伍對臨床安全用藥有指導作用。所以審方時需特別注意，并及時與臨床溝通。例如：5%葡萄糖＋維生素C＋胰島素：維生素C與胰島素不應直接接觸，需要分別加入不同的液體中再混合，以防止維生素C在體內脫氫，形成可逆性氫化還原系統(tǒng)，導致胰島素失活，降低胰島素的效價［4］。故建議醫(yī)生將維生素C與胰島素分開滴注。

3.4 用法不當 維生素K1注射液＋生理鹽水靜脈滴注：維生素K1注射液藥品說明書中標明① 低凝血酶原血癥：肌內或深部皮下注射，每次10mg，每日1～2次，24h內總量不超過40mg；②預防新生兒出血：可于分娩前12～24h給母親肌注或緩慢靜注2～5mg，也可在新生兒出生后肌內或皮下注射0.5～1mg，8h后可重復；③本品用于重癥患者靜注時，給藥速度不應超過1mg／min。所以建議醫(yī)生改為維生素K1肌內或深部皮下注射。

3.5 重復用藥 注射用脂溶性維生素（Ⅱ）和注射用12種復合維生素：屬于重復用藥，建議醫(yī)生選擇使用其中一種即可。

4 討論

綜上所述，我院最主要的不合理用藥情況是溶媒選擇不當，其次是超劑量用藥。通過審方藥師發(fā)現(xiàn)問題及時與臨床溝通，避免了不合理用藥。

靜脈配置中心承擔著為臨床提供安全、有效的靜脈藥物配置的重任。藥師在審方工作中利用自身所學知識發(fā)現(xiàn)不合理用藥醫(yī)囑，為臨床提供幫助。但由于自身缺乏臨床醫(yī)學知識，審方中仍然有很多不足之處需要改進。

［1］戈霓云，朱光輝，汪萌.規(guī)范我院腸外營養(yǎng)管理模式的探討 ［J］.中國藥物與臨床，2014，02：195－197.

［2］田小芹，許群芬，龔亞林，等.生脈注射液致藥物不良反應43例文獻分析［J］.中國藥業(yè)，2004，13（10）：56－57.

［3］劉廣宣，趙茜.抗腫瘤藥物11030例處方分析［J］.中國醫(yī)院藥學雜志，2011，31（1）：72－73.

［4］胡海燕，袁永清，劉微.TPN在靜脈藥物配置中心實施的探討［J］.中國病案，2010，11（8）：19.

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1007－8517（2015）16－0157－01

2015.05.16）