劉向陽 陳 磊 李洪濤 李 龍

(河北醫(yī)科大學(xué)附屬滄州市中心醫(yī)院小兒外科，滄州 061001)

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·臨床研究·

腹腔鏡手術(shù)治療小兒包裹性闌尾膿腫*

劉向陽**陳 磊 李洪濤 李 龍①

(河北醫(yī)科大學(xué)附屬滄州市中心醫(yī)院小兒外科，滄州 061001)

目的 總結(jié)腹腔鏡手術(shù)治療小兒包裹性闌尾膿腫的臨床經(jīng)驗。 方法 2010年6月～2014年6月對36例小兒包裹性闌尾炎行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)。采用三孔法，術(shù)中分離膿腔并吸除膿液，尋找到闌尾，結(jié)扎離斷系膜，雙重結(jié)扎闌尾根部，切除闌尾，局部沖洗，放置引流管。 結(jié)果 35例患兒順利行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，1例因分離粘連腸管時回腸破裂中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間70～115 min，平均84 min。切口輕度感染2例，切口溢液1例，腹腔炎性包塊4例，腸梗阻1例，均經(jīng)保守治療痊愈。隨訪31例，5例失訪,2例分別在術(shù)后1、2個月因飲食不當(dāng)導(dǎo)致腸梗阻，經(jīng)禁食水、洗腸等方法治愈，余無并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 腹腔鏡治療小兒闌尾周圍膿腫一期完成手術(shù)是安全可行的。

闌尾周圍膿腫； 腹腔鏡手術(shù)； 小兒

腹腔鏡手術(shù)治療小兒闌尾炎已成為常規(guī)方式，具有視野清晰，便于沖洗，切口感染率低，腸粘連發(fā)生機(jī)會少，術(shù)中可探查發(fā)現(xiàn)其他疾病的優(yōu)點(diǎn)[1]，但對于包裹性闌尾膿腫，特別是發(fā)病時間較長、粘連緊密的手術(shù)處理相對較為復(fù)雜。2010年6月～2014年6月我科施行腹腔鏡手術(shù)治療小兒包裹性闌尾膿腫36例，效果滿意，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男27例，女9例。年齡2～15歲，平均6.2歲。術(shù)前均有腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等癥狀，8例有里急后重，6例出現(xiàn)嘔吐、腹脹及排氣排便減少等不完全性腸梗阻癥狀。36例均有右下腹壓痛，其中18例可觸及右下腹明顯包塊或飽滿感。17例在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)抗炎補(bǔ)液等保守治療后仍有腹痛、發(fā)熱等癥狀轉(zhuǎn)來我院。病程6～15 d，平均9 d。均行腹部彩超檢查：右下腹包塊，(3～5)cm×(4～6)cm(平均3.5 cm×5 cm)，考慮闌尾周圍膿腫，9例患兒腸管擴(kuò)張，伴腸梗阻。13例腹部CT示：右下腹部包塊，(4～5) cm×(6～7) cm(平均4.5 cm×6.5 cm)，內(nèi)可及高密度影，考慮闌尾糞石。術(shù)前腹部超聲或CT檢查發(fā)現(xiàn)糞石19例，均術(shù)中證實(shí)。術(shù)前血常規(guī)：白細(xì)胞10.3×109/L～26.8×109/L，平均15.4×109/L；中性粒細(xì)胞百分比73%～86%，平均79.5%；血紅蛋白94～128 g/L，平均111 g/L。均無嚴(yán)重心肺功能不全等癥狀，且家屬要求腹腔鏡治療。2例患兒合并右側(cè)腹股溝斜疝和交通性鞘膜積液。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：病程≤15 d，無明顯中毒癥狀，一般情況可，無完全性腸梗阻的表現(xiàn)，腹脹不明顯，無嚴(yán)重心肺功能不全，家屬要求行腹腔鏡手術(shù)。

1.2 方法

術(shù)前均囑患兒排凈尿液，除腹脹明顯者，不留置胃管和尿管。氣管插管全麻后，于臍孔下緣做弧形切口，開放式置入trocar，并縫線固定。置入30° 5 mm小兒腹腔鏡。于左下腹和恥骨上偏左皮紋處各做一0.5 cm大小橫切口，在腹腔鏡監(jiān)視下置入trocar，置入無損傷抓鉗和吸引器。有大網(wǎng)膜包裹者，先分離粘連或行部分炎癥變性網(wǎng)膜結(jié)扎切除。抓鉗和吸引器配合，抓鉗固定，吸引器頭于膿腫薄弱處頓性分離至出現(xiàn)膿性滲出時及時吸引。吸引器頭端進(jìn)入到膿腔內(nèi)持續(xù)吸引并逐漸擴(kuò)大膿腔裂口，無明顯膿液后邊吸引邊低流量沖洗，掌握沖洗液盡量不要外溢出膿腔，以減少炎癥擴(kuò)散機(jī)會。如果闌尾穿孔，盡量吸凈闌尾內(nèi)液體，糞石如果脫落出，將其放置在右側(cè)結(jié)腸旁溝處待和闌尾一并取出。尋找到已化膿或壞疽的闌尾后，用4號絲線結(jié)扎系膜并電灼使闌尾與系膜分離，用分離鉗稍鉗夾闌尾根部后雙重結(jié)扎，于結(jié)扎線遠(yuǎn)端約1 cm處再結(jié)扎闌尾，如果闌尾已穿孔，闌尾腔內(nèi)無液體者，無須結(jié)扎。從中間剪斷闌尾，殘端電灼，不做荷包包埋。從臍部切口放入用無菌手套袖部自制的垃圾袋入腹腔，裝入闌尾和糞石取出。重新建立氣腹，分離腸管粘連處，清除腹腔膿苔。如果腹腔炎癥不明顯，僅沖洗膿苔，如果炎癥較彌散，用含有甲硝唑生理鹽水(將0.2%甲硝唑氯化鈉注射液250 ml加入1000 ml 0.9%生理鹽水中)反復(fù)沖洗局部和闌尾膿腔處，放置腹腔引流管。2例合并斜疝和鞘膜積液者，因腹腔炎癥不明顯，用自制的疝氣針高位縫扎疝嚢和鞘突頸部，結(jié)扎前擠壓陰囊使氣體和液體排空。放氣后拔除trocar，縫合切口。

2 結(jié)果

35例順利經(jīng)腹腔鏡尋找到闌尾并切除。結(jié)腸后位闌尾6例，其中2例闌尾根部壞疽穿孔；1例結(jié)扎根部時結(jié)扎線割斷闌尾。此3例均行根部全層縫合后再于盲腸壁上8字縫合，放置引流管，術(shù)后均未出現(xiàn)糞漏。1例腸壁水腫質(zhì)脆，界限不清，且腸管粘連緊密，分離時回腸破裂，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，修補(bǔ)腸壁，切除闌尾。術(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)腸漏和腸梗阻等并發(fā)癥。手術(shù)時間70～115 min，平均84 min。切口輕度感染2例，切口溢液1例，均經(jīng)換藥、理療等治療后好轉(zhuǎn)；腹腔包裹性積液4例，經(jīng)抗炎、局部理療、超聲下腹腔穿刺引流等治愈；腸梗阻1例，經(jīng)禁食、胃腸減壓、低壓灌腸、靜脈應(yīng)用白蛋白等保守治療治愈。2例合并斜疝和鞘膜積液術(shù)后陰囊無水腫及復(fù)發(fā)。術(shù)后腸道功能恢復(fù)后均給予四磨湯服用，5～10 ml/次，每日3次，5～6 d為一療程，共1～2個療程。住院時間7～14 d，平均10.5 d。5例失訪，隨訪31例，時間2～24個月，平均13個月，2例分別在術(shù)后1、2個月因飲食不當(dāng)導(dǎo)致腸梗阻，經(jīng)禁食水、補(bǔ)液、洗腸等方法緩解，余無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

小兒闌尾周圍膿腫及合并腸梗阻的闌尾炎在小兒急性闌尾炎中占4%～10%，以往以非手術(shù)治療為主，待炎癥消退3個月后再行闌尾切除術(shù)，原因是一期切除闌尾困難，可能發(fā)生并發(fā)癥，如切口感染、炎癥擴(kuò)散、腹腔殘余感染、出血、腸漏、粘連性腸梗阻等。近年來，小兒闌尾周圍膿腫一期切除率已有很大提高，手術(shù)并發(fā)癥逐漸下降，小兒闌尾周圍膿腫的手術(shù)指征宜放寬[2]，但多數(shù)臨床醫(yī)生仍選擇保守治療或開腹手術(shù)，很少選擇應(yīng)用腹腔鏡治療。腹腔鏡能夠提供更好的手術(shù)視野和腹腔探查，且腹腔和膿腔沖洗更徹底，因此，腹腔鏡在闌尾膿腫的治療中越來越重要。我們認(rèn)為只要掌握好手術(shù)指征，雖有腸管積液積氣，但腹脹程度不影響操作，無嚴(yán)重心肺功能不全等情況，家屬愿意接受腹腔鏡治療，且術(shù)者有豐富的闌尾炎手術(shù)經(jīng)驗，就可以施行腹腔鏡手術(shù)切除包裹性闌尾膿腫。本組5例術(shù)前發(fā)病半月余，亦成功切除闌尾。因此，發(fā)病時間并不是能否手術(shù)的絕對指征，應(yīng)根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗、家屬意愿、患兒的具體病情決定腹腔鏡手術(shù)還是開腹或保守治療。

Gupta等[3]認(rèn)為腹腔鏡闌尾切除時沖洗可導(dǎo)致感染擴(kuò)散，增加感染擴(kuò)散幾率。呂成超等[4]認(rèn)為腹腔鏡闌尾切除術(shù)是治療小兒復(fù)雜性闌尾炎安全、有效的手術(shù)方式，但術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生率較高。我們也總結(jié)了一些減少炎癥擴(kuò)散的經(jīng)驗：首先，置入無損傷抓鉗和吸引器，用抓鉗固定包裹體，吸引器頭頓性分離薄弱處至膿液流出，及時吸凈并使吸引器頭進(jìn)入膿腔內(nèi)持續(xù)吸引，以控制膿液不外溢出膿腔，減少炎癥擴(kuò)散機(jī)率。局限性膿腫，只在膿腔內(nèi)低壓沖洗，邊沖洗邊吸引，可有效防止炎癥擴(kuò)散。如炎癥較為廣泛，則用含有甲硝唑的生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，以達(dá)到腹腔炎癥最大限度的控制。沖洗完畢后，變換體位盡量吸凈沖洗液，也是防止腹腔殘余積液的有效措施。合理的放置腹腔引流管，通暢引流，也能大大減少術(shù)后腹腔膿腫的發(fā)生率。本組25例放置引流管，恥骨上切口14例，左下腹切口11例，放置盆腔內(nèi)10例，膿腔處15例;未放置引流管11例。24例引流管術(shù)后2～3 d拔除；1例因腹腔引流管內(nèi)每日均有20 ml左右炎性滲液，術(shù)后6 d無引流液后拔除。術(shù)后囑患兒早期下床活動，使腹腔積液充分引流出體外，也可減少積液或膿腫的發(fā)生。

在處理闌尾系膜時，如果闌尾系膜水腫明顯且短，單純結(jié)扎困難，容易失敗。術(shù)中不強(qiáng)求結(jié)扎系膜，因闌尾動脈部分已經(jīng)壞疽閉合[5]，可增大功率緊貼闌尾電灼系膜，注意保證闌尾黏膜完整，防止殘留，本組5例患兒采用此方法，術(shù)后未有系膜動脈出血的情況發(fā)生。闌尾根部的處理方式較多，比較常用的有絲線結(jié)扎、Endoloop套扎、Hem-o-lok夾閉、鈦夾夾閉等[6]。本組均用4號絲線雙重結(jié)扎，不進(jìn)行荷包包埋，未出現(xiàn)闌尾殘端瘺的情況發(fā)生。絲線結(jié)扎的優(yōu)點(diǎn)是降低住院費(fèi)用，未增加手術(shù)難度，無術(shù)后MRI等檢查禁忌證，安全可靠。在取出闌尾及糞石時，因trocar內(nèi)徑細(xì)，闌尾粗大不能由trocar內(nèi)直接取出，由臍孔內(nèi)直接取出易污染切口，我們早期應(yīng)用無菌手套大拇指部分做套袋裝闌尾和糞石，因壞疽穿孔的闌尾水腫粗大，指套袋較小不易裝填或容納，后改為自制無菌手套袖部作為取物袋。因開口較大，且邊緣因彈力皮筋自動張開，裝闌尾及糞石非常容易。術(shù)中若有闌尾穿孔，糞石脫落于膿腔內(nèi)，可暫時放于結(jié)腸旁溝內(nèi)，與闌尾一并裝垃圾袋中取出，切忌不要用抓鉗鉗夾取出，特別是大的糞石，容易夾碎糞石導(dǎo)致糞石殘渣殘留腹腔，造成腹腔內(nèi)感染的機(jī)率增加。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)感染較重，術(shù)后持續(xù)發(fā)熱，腹腔引流管不暢，應(yīng)行腹腔超聲檢查。本組4例發(fā)生腹腔包裹性積液，其中3例位于盆腔，1例位于右結(jié)腸旁溝內(nèi)，3例行超聲介入穿刺引流后治愈，1例因膿腫較分散，且膿腔較小，繼續(xù)抗炎后癥狀消失，復(fù)查超聲包塊消失，恢復(fù)正常。我們考慮包裹性積液的發(fā)生可能與引流管位置移位，引流管口被組織堵塞，患兒未早期下床活動，腹腔感染較重，控制感染不力等因素有關(guān)。

本組2例拔除腹腔引流管后切口處有膿性分泌物，均為恥骨上切口且肥胖患兒，經(jīng)換藥后切口愈合，考慮肥胖患兒脂肪液化感染，拔除引流管時，管內(nèi)膿性液體殘留腹壁切口所致。1例術(shù)后臍部切口處每日有清亮滲液溢出，量不多，經(jīng)換藥，臍部加壓包扎6 d后未再出現(xiàn)。考慮為臍部切口的肌層和筋膜層關(guān)閉不全導(dǎo)致腹腔內(nèi)少量滲液溢出，以后注意此問題后未再出現(xiàn)。

本組結(jié)腸后位闌尾6例，處理時可先由回盲部尋找到闌尾根部并結(jié)扎切斷，再逆行分離結(jié)扎系膜切除闌尾，如果系膜較短，緊貼闌尾電灼分離系膜即可，6例患兒手術(shù)順利完成。2例闌尾根部壞疽穿孔。1例結(jié)扎根部時結(jié)扎線割斷闌尾，此3例均行根部全層縫合后再于盲腸壁上8字縫合，放置引流管，術(shù)后均未出現(xiàn)糞漏。腹腔鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管水腫粘連明顯，而且粘連難以分離，手術(shù)進(jìn)展困難，及時中轉(zhuǎn)開腹是明智的選擇[7]，這一觀點(diǎn)對于我們?nèi)绾涡g(shù)中處理這一類病例大有益處。本組1例患兒術(shù)中分離膿腫時出現(xiàn)回腸穿孔，中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，考慮膿腫與腸管粘連緊密，分界不清楚，腸壁水腫質(zhì)脆，操作粗暴不當(dāng)有關(guān)。因此，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)，動作輕柔，尋找膿腔薄弱處和粘連間隙進(jìn)入分離，可降低腸穿孔的發(fā)生率。如果腹腔感染不明顯，伴有斜疝和鞘膜積液者可同時進(jìn)行手術(shù)，并不增加其復(fù)發(fā)機(jī)率，且能減少患兒再次手術(shù)的痛苦和治療費(fèi)用，如果腹腔感染嚴(yán)重，能否同時手術(shù)有待進(jìn)一步探討。

對于小兒包裹性闌尾膿腫，診療規(guī)范建議先抗感染、中西醫(yī)結(jié)合保守治療，只有感染擴(kuò)散、中毒癥狀加重、無局限趨勢才手術(shù)治療。但根據(jù)本組病例的治療經(jīng)驗，我們認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)治療小兒包裹性闌尾膿腫只要掌握好手術(shù)指征，一期完成手術(shù)是安全可行的。

1 李 建，馬 駿.腹腔鏡下原位逆行切除闌尾在急性重型闌尾炎中的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志，2011,11(12)：1136-1137.

2 廖偉敏，張陵武.小兒闌尾周圍膿腫的治療.臨床小兒外科雜志，2011,10(3)：234-236.

3 Gupta R, Sample C, Bamehriz F, et al. Infectious complications following laparoscopic appendectomy. Can J Surg,2006,49(6):397-400.

4 呂成超，黃 河，戚士芹.腹腔鏡治療小兒復(fù)雜性闌尾炎的臨床分析.中華小兒外科雜志，2012,33(12)：901-904.

5 趙威威，陳宇罡，張克玲，等.腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)雜性闌尾炎.中國微創(chuàng)外科雜志，2013,13(7)：636-637.

6 張永康，王玉珍，杜明國，等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)闌尾殘端荷包縫合包埋與Hem-o-lok的比較.中國微創(chuàng)外科雜志，2014,14(6)：512-515.

7 張 浩，周鴻鯤，俞清江，等.小兒闌尾膿腫的治療策略.中國微創(chuàng)外科雜志，2013,13(5)：418-419，424.

(修回日期：2015-06-29)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Laparoscopic Appendectomy for Encapsulated Appendiceal Abscess in Children

LiuXiangyang,ChenLei,LiHongtao,etal.

DepartmentofPediatricSurgery,CangzhouCentralHospitalAffiliatedtoHebeiMedicalUniversity,Cangzhou061001,China

LiuXiangyang,E-mail:Liuxy681123@aliyun.com

Objective To summarize our experience of laparoscopic appendectomy for encapsulated appendiceal abscess in children. Methods A total of 36 children with appendiceal abscess between June 2010 and June 2014 underwent laparoscopic appendectomy. Three trocars technique was used. We separated the pus cavity and found the appendix. After ligating and disconnecting the appendix artery, double ligation of the appendix root was performed to cut the appendix, and a drainage tube was placed in the pelvic after local washing. Results Among the 36 children, 35 underwent laparoscopic appendectomy successfully, while one was required a conversion to open appendectomy due to ileum rupture when separating intestinal adhesion. The operation time was 70-115 min (mean, 84 min). There were 2 cases of mild incision infection, 1 case of incision overflow, 4 cases of peritoneal inflammatory mass, and 1 case of intestinal obstruction. All of them were cured by conservative treatment. Follow up of 31 cases found 2 cases of intestinal obstruction due to improper diet, which were cured after fasting and colon hydrotherapy. No other complications occurred. Five patients were lost of follow-up. Conclusion One-stage operation of laparoscopic appendectomy for appendiceal abscess in children is safe and feasible.

Appendiceal abscess; Laparoscopic appendectomy; Children

國家十一五科技支撐計劃課題(項目編號：2006BAI05A06)

R726.1

A

1009-6604(2015)11-1018-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.11.017

2014-10-29)

**通訊作者，E-mail：Liuxy681123@aliyun.com

①(首都兒科研究所外科，北京 100020)