刁 強(qiáng)，馬 延，袁富紅，申 翼

0 引 言

吻合口瘺是食管癌、賁門癌消化道重建術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，治療難度大，住院時間長，病死率高。其中胸內(nèi)吻合口瘺的后果最嚴(yán)重，是造成患者死亡的主要原因之一。病死率高達(dá)40%以上［1］，我們采用DSA引導(dǎo)下經(jīng)瘺口置管引流加十二指腸營養(yǎng)管支持的方法，治療23例術(shù)后確診吻合口瘺患者，取得滿意的臨床效果?，F(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005年1月至2010年11月，采用DSA引導(dǎo)置管法共診治食管賁門癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺23例患者臨床資料，其中男18例，女5例，年齡43～81歲，平均(63±3)歲。其中20例均于我院手術(shù)病理證實(shí)惡性腫瘤，包括食管癌16例，賁門癌4例;另3例轉(zhuǎn)自外院，均為食管癌術(shù)后。23例患者中，吻合口胸腔瘺17 例(74%)，縱隔瘺5 例(21.7%)，胃瘺1 例(4.3%)。另以我院心胸外科2003年6月至2006年5月間，采用傳統(tǒng)三管治療法(胃腸減壓管、空腸造瘺管、胸腔引流管)治療吻合口瘺病例16例患者資料作為對照。

1.2 儀器與設(shè)備 采用美國GE Lca+1000 mA數(shù)字血管造影機(jī)，日本島津SafireⅡ1000 mA數(shù)字胃腸機(jī)，德國西門子雙源CT(Aomatom Definition)。

1.3 治療方法 臨床或影像學(xué)方法確診吻合口瘺后，立即在DSA經(jīng)同側(cè)鼻腔置入聚氨酯復(fù)爾凱鼻胃管2根，其中1根插入空腸內(nèi)滴注腸內(nèi)營養(yǎng)液行營養(yǎng)支持，另1根經(jīng)吻合口瘺口插入胸腔或縱隔膿腔，保證復(fù)爾凱鼻胃管的側(cè)孔在瘺口外膿腔內(nèi)，連接負(fù)壓持續(xù)引流膿腔。具體操作為:患者仰臥于DSA檢查床上，透視下采用獵人頭或其他適宜導(dǎo)管與親水膜導(dǎo)絲相互配合，于一側(cè)鼻腔插入食管，經(jīng)吻合口瘺口進(jìn)入膿腔內(nèi)。經(jīng)導(dǎo)管適量加壓注射對比劑以顯示膿腔全貌和部分分隔的腔室。引入交換導(dǎo)絲，將復(fù)爾凱引流管(長130 cm，管徑0.035英寸，頭端有2～3個側(cè)孔，Nutricia Export BV生產(chǎn))置入膿腔內(nèi)，充分抽吸膿腔內(nèi)膿液，并以甲硝唑反復(fù)沖洗膿腔至抽吸液清亮。外固定引流管并接負(fù)壓引流。每天以慶大霉素80 mg、甲硝唑100 mg、等滲鹽水約100～200 ml沖洗膿腔，直至回抽膿腔液體無渾濁后接負(fù)壓球負(fù)壓引流。每天觀察引流液顏色、渾濁程度和總量。定期在X線透視下經(jīng)引流管注入或口服泛影葡胺觀察瘺口及膿腔大小。待膿腔縮小，引流管前端位于膿腔底部時即可退管1～2 cm，通常每次退管長度≤3 cm。最后引流管完全退入食管腔內(nèi)，瘺口閉合，經(jīng)進(jìn)食1周證實(shí)治愈后拔除營養(yǎng)管和引流管。對于吻合口瘺并發(fā)較大膿腔或包裹分隔性膿腔，可在介入置管的基礎(chǔ)上，在膿腔底部胸穿置胸管引流或者調(diào)整原有胸管位置保證引流通暢。待膿腔明顯縮小，管內(nèi)無引流液，可予以拔除胸管。

2 結(jié) 果

2例患者除1例胃瘺患者外，余患者均一次放置瘺口引流管成功。胃瘺考慮為閉合器釘倉處組織擠壓增厚，導(dǎo)絲容易受阻，后多次嘗試后放置成功。經(jīng)吻合口瘺、胃瘺口所置引流管和經(jīng)鼻腔空腸營養(yǎng)管由CT和DSA確定位置準(zhǔn)確，見圖1、圖2、圖3。所有患者均治愈。對照組中男性11例，女性5例，年齡44～73歲，平均(61±3)歲，食管癌9例，賁門癌7例，吻合口胸腔瘺13 例(81.2%)，縱隔瘺3 例(18.8%)。

圖1 DSA示引導(dǎo)下置管Figure 1 DSA-guided draining

圖2 DSA示吻合口瘺及置管的位置Figure 2 Locations of the fistula and draining tube shown by DSA

圖3 CT顯示空腸營養(yǎng)管、瘺腔引流管、胸腔引流管的位置Figure 3 Location of the jejunal nutrient tube，fistulous draining tube and intrathoracic d raining tube shown by CT

2.1 愈合時間 23例DSA引導(dǎo)瘺口置管者從確診吻合口瘺到進(jìn)食證實(shí)治愈，時間為17～50 d，平均愈合時間為33d(5例縱隔瘺平均愈合時間為21d，17例胸腔瘺平均愈合時間為36 d，1例胃瘺愈合時間為43 d)。16例傳統(tǒng)三管治療者中，1例因感染器官衰竭死亡，1例放置食管支架術(shù)后第8天死于咯血。除死亡2例外，余14例平均愈合時間為47 d。

2.2 穩(wěn)定時間 以治療開始至生命體征正常，體溫＜37.5℃的時間為標(biāo)準(zhǔn)，23例DSA引導(dǎo)瘺口置管者穩(wěn)定時間為1～26 d，平均穩(wěn)定時間為12 d。14例傳統(tǒng)三管治療者穩(wěn)定時間為7～65 d，平均穩(wěn)定時間為28 d。

3 討 論

食管賁門癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生原因復(fù)雜［2］。一旦出現(xiàn)吻合口瘺，患者常不能耐受剖胸手術(shù)創(chuàng)傷［3］。傳統(tǒng)手術(shù)治療難度大，病死率高;內(nèi)科保守治療花費(fèi)高，感染不易控制，瘺口難以愈合。傳統(tǒng)三管治療法治療吻合口瘺，瘺腔和瘺口雖能愈合，但均因其具有創(chuàng)傷性，愈合時間長，而且部分患者胸腔持續(xù)污染，中毒癥狀明顯，搶救有一定困難，且少部分患者液體漏入縱隔內(nèi)形成縱隔膿腔，還會在吻合口周圍形成致密的粘連，給引流帶來極大困難。近年來，有報道使用覆膜支架治療食管癌術(shù)后吻合口瘺［4］，但使用支架治療費(fèi)用相對較高;且支架為體內(nèi)異物，置入后患者會有胸骨后疼痛等。也有報道指出使用支架治療后，因支架和吻合口反復(fù)摩擦而易導(dǎo)致患者大出血死亡［5］。本組傳統(tǒng)三管治療者中1例放置支架后大出血死亡患者可能即為這種原因造成。而本組運(yùn)用DSA引導(dǎo)下經(jīng)瘺口置管引流治療吻合口瘺，效果良好，尤其對形成縱隔膿腔的吻合口瘺意義更大。

3.1 減輕創(chuàng)傷 吻合口瘺的關(guān)鍵是膿腫的充分有效引流，然而普通的胸腔引流瘺口與引流管之間距離長而迂曲，引流管管口無法被便捷準(zhǔn)確地送到瘺腔或瘺口附近，難以實(shí)現(xiàn)持續(xù)通暢的引流。而DSA引導(dǎo)下經(jīng)瘺口置管引流可準(zhǔn)確放置管口至膿腔底部，直接在瘺口周圍起作用?？稍诤艽蟪潭壬蠝p少經(jīng)胸放置引流管的機(jī)會，或者隨著治療的進(jìn)展，普通胸腔引流與經(jīng)瘺口引流區(qū)域逐漸縮小，繼而發(fā)生分隔，普通胸腔引流管出現(xiàn)引流液減少，并逐漸無引流，即可拔管。從而減少患者痛苦，提高其生活質(zhì)量。同樣，DSA引導(dǎo)置管治療直接免除了患者空腸造瘺的操作，改用DSA引導(dǎo)下放置空腸營養(yǎng)管營養(yǎng)支持方法治療，進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)。

3.2 減少污染 經(jīng)瘺口放置引流管，起到了堵塞縮小瘺口的作用，胃液不易返流入膿腔，避免了持續(xù)的消化液污染。持續(xù)的負(fù)壓吸引加快了膿腔的縮小，減少了毒素吸收，也有助于肺復(fù)張，緩解肺部刺激，有利于瘺口的閉合，明顯縮短治療時間，節(jié)省治療費(fèi)用。

3.3 對吻合口縱隔瘺的獨(dú)特優(yōu)勢 吻合口縱隔瘺治療困難，手術(shù)修補(bǔ)引流術(shù)創(chuàng)傷大，患者難以承受，而一般的保守治療不能解決膿液的引流問題，長期引流不暢易造成患者繼發(fā)重癥感染、血管破潰大出血的機(jī)會，是吻合口瘺中非常棘手的問題。采用DSA引導(dǎo)下置管經(jīng)瘺口可達(dá)縱隔膿腔底部負(fù)壓引流，縱隔膿腔很快可形成盲管，過程操作簡單，效果顯著，可明顯縮短病程。

DSA引導(dǎo)下置管引流法治療食管賁門癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺優(yōu)點(diǎn)突出，患者耐受好，操作安全簡單，費(fèi)用低，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快［6］，尤其適用于瘺口較小的大部分吻合口胸腔瘺和引流困難的縱隔瘺。該方法優(yōu)勢明顯，值得在臨床廣泛推廣應(yīng)用。

［1］Junemann-Ramirez M，Awan MY，Khan ZM，et al.Anastomotic leakage post-esophagogastrectomy for esophageal carcinoma:retrospective analysis of predictive factors，management and influence on longterm survival in a high volume centre［J］.Eur Cardiothorac Surg，2005，27(1):3-7.

［2］夏建國.食管癌賁門癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺防治體會［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2010，14:208-210.

［3］申 翼，景 華，李德閩，等.食管癌侵犯主動脈的手術(shù)治療［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2010，23(2):154-156.

［4］韓新巍，吳 剛，趙高峰，等.暫時性蘑菇狀內(nèi)支架與經(jīng)鼻經(jīng)食管膿腔引流管置入治療食管-胃吻合口瘺［J］.介入放射學(xué)雜志，2005，14:156-159.

［5］Roy-Choudhury SH，Nicholson AA，Wedgwood KR，et al.Symptomatic malignant gastroesophageal anastomotic leak:management with covered metallic esophageal stents［J］.AJR Am J Roentgenol，2001，176(1):161-165.

［6］刁 強(qiáng)，鄭 玲，李 林.食管瘺的影像學(xué)診斷及介入治療價值評估［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2009，22(1):40-43.