郭 振綜述，李幼生審校

0引 言

快通道外科又稱為加速康復外科(fast track surgery or enhanced postoperative recovery programmes)，是指通過改進的麻醉、外科、護理多學科的聯(lián)合治療模式，減輕或解除患者的疼痛和應激反應，減少器官衰竭的發(fā)生，從而減少術后并發(fā)癥、降低死亡率、縮短住院時間，提高術后生活質量并減少再次住院率［1－3］。

圍手術期液體治療作為快通道外科的重要組成部分，已被越來越多的研究證明對手術患者預后有重要影響。即使輕微的水鹽缺失或過量，都會導致機體生理功能的紊亂，不利于預后。錯誤的液體治療(通常是液體過量)是圍手術期發(fā)病率與病死率最常見的原因［4］。而適宜的液體治療方案可減少術后并發(fā)癥，降低死亡率，并縮短患者住院時間［5］。因此，探尋最佳圍手術期液體治療方案對改善患者預后具有重要意義。

1 圍手術期體內液體的改變

1.1 手術創(chuàng)傷對體內液體平衡的影響 行結直腸手術的患者，由于疾病影響及禁食和腸道準備，術前可能已存在血容量不足;行較大手術時，手術創(chuàng)面失血量增多，大量功能性細胞外液在創(chuàng)面滲出、積聚，造成患者血容量進一步減少。此外，手術應激使患者全身毛細血管通透性增高，發(fā)生毛細血管滲漏綜合征(capillary leakage syndrome，CLS)［6］，大量血管內液通過高通透狀態(tài)的毛細血管滲漏到組織間隙，導致有效循環(huán)血量急劇下降。

手術創(chuàng)傷在引起血容量下降的同時，還會降低機體排泄水鈉的能力，導致術后的最初幾天內水鈉滯留。其原因［7］有:①手術應激反應中產生的抗利尿激素和兒茶酚胺等，以及激活的腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，使機體即使在液體超負荷狀態(tài)下依然保鈉保水;②由輸注大量等滲鹽水引起的高氯血癥，使腎血管收縮，腎小球濾過率減少;③水腫或腹腔壓力增高，引起腎功能受損，甚至急性腎功能衰竭。Drummer等［8］研究證實，正常人仰臥位排出體內急性超負荷液體需要2 d時間。對于機體功能欠佳又接受手術的患者來說，排出體內的液體負荷應需要更長的時間。因此，應盡量避免增加術后患者的水鈉負荷，促進其康復。

1.2 術中麻醉對體內液體平衡的影響 無論是全身麻醉，還是椎管內麻醉，都會引起不同程度的血管擴張，導致有效循環(huán)血容量相對不足。麻醉誘導后，血管床擴張，可在此階段快速輸入液體，使患者建立麻醉后的“正?！庇行аh(huán)血容量，以維持穩(wěn)定的血流動力狀態(tài);在達到穩(wěn)定狀態(tài)后，隨即轉為維持性輸液;輸入液體是為了建立麻醉后新的平衡。因此，在手術后期和術后，隨著血管床張力的逐漸恢復，需要將體內多余的水分及時排除，以恢復正常狀態(tài)的有效循環(huán)血量。對于腎功能正常而手術中尿量＜2 ml/(kg·h)的患者來說，可在手術中靜脈注射小劑量呋塞米 5 ～10 mg［9］。

1.3 液體治療對機體的影響 圍手術期液體治療是維持有效循環(huán)血量和水電解質平衡、維持器官血供、減輕手術應激反應，避免器官衰竭的重要手段。術后液體治療過程中，進入血管的液體會經高通透的血管壁滲入組織間隙，引起全身水腫，體重增加，這就是液體正平衡。直至原發(fā)病得到控制或手術48～72 h后，毛細血管的通透性才逐漸恢復正常［6］，組織間隙的無功能性細胞外液回滲至血管內，液體治療中的正平衡轉為負平衡，血容量恢復，并出現(xiàn)大量利尿，體重減輕。這些變化在腹部手術中尤其明顯。Alsous等［10］的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，液體負平衡的出現(xiàn)提示病情的逆轉、預后良好，而液體負平衡出現(xiàn)延遲則提示預后不良。

水腫可減弱肺氣體交換及組織氧和的能力;并可導致被非彈性膜包繞的器官(如腎)的壓力升高，從而減少器官的血液灌注;液體在肺內的積聚還增加了肺炎的危險性。肺泡內過量液體的清除，依靠鈉的主動轉運、靜水壓和膠體滲透壓。圍手術期液體輸入和手術應激中產生的炎性介質影響鈉通道的功能［11］。輸注過量等滲鹽水，短時間內降低血腦屏障功能［12］;引起的高氯性酸中毒損害心肌收縮功能，減少腎灌注，并可與低溫、凝血功能紊亂一起引起致命性損害。這是液體治療影響預后的原因之一。

不恰當的圍手術期液體治療會導致低容量血癥或液體超負荷。低容量血癥會引起組織灌注不足，器官功能障礙、衰竭，甚至引起死亡。液體超負荷會引起肺水腫，降低消化道活性，同樣會對機體造成很大危害。其中肺水腫是導致患者術后死亡的重要原因。液體超負荷除了導致周圍性水腫，還可引起內臟水腫，進而引起腹腔壓力增高，甚至腹腔間隙綜合征。這些改變可減少腸系膜血流，引起腸梗阻或吻合口的功能性阻塞，增加腸管的滲透性，引起小腸功能衰竭，甚至是吻合口裂開，患者預后差［13］。

2 補液方案的選擇

術前禁食和腸道準備并不能改善預后，相反，它容易使患者在進入手術室時就處于血容量減少的狀態(tài)，從而增加術中的液體輸注量，繼而增加液體超負荷的風險。最近制定的英國液體治療指南［7］建議，對于不存在胃排空障礙的患者，應取消禁食和胃腸道準備，并在麻醉前2～3 h給予碳水化合物，這已在結直腸快通道外科中廣泛應用。

隨著人們對液體超負荷對人體損害認識的深入，圍手術期液體治療出現(xiàn)了較大的爭議。目前，主要有2種補液觀點:標準補液和限制性補液。前者認為，圍手術期血容量顯著減少，應根據圍手術期液體的缺失量、第三間隙丟失量、失血量和生理需要量進行補液;而后者認為，過多補液會加重間質水腫，引起液體超負荷，主張避免補充第三間隙丟失量和補充性擴容。與標準補液相比，限制性補液要求在麻醉前2～3 h口服500 ml 5%葡萄糖，取消麻醉前的補充性擴容。對于術中出血的患者，用等量6%羥乙基淀粉進行補充，當失血量＞1500 ml時輸注全血;術后根據患者每天生理需要量和丟失量進行補液，補液量在1.5 L左右，并通過使用利尿劑將患者體重增長控制在1 kg(以手術當天早晨體重為基準)以內。

Brandstrup等［14］進行的一項多中心臨床隨機雙盲試驗，將行結直腸切除術的172例患者分為標準組和限制組。手術當天，限制組與標準組補液量分別為2740 ml和5388 ml;術后第1天分別為500 ml和1500 ml，結果顯示，限制組患者的術后并發(fā)癥顯著減少(30%vs 56%，P=0.003)，特別是心肺并發(fā)癥的發(fā)生率(7%vs24%，P=0.007)，且標準組有4例患者死亡。Nisanevich等［15］對擇期行腹部手術的152例患者前瞻性研究中，手術中限制組與大劑量組的液體輸注量分別為1.4 L和3.9 L，而術后3 d內液體輸注量無顯著差異。研究表明，限制組比大劑量組的并發(fā)癥顯著減少(16.9%vs 30.6%，P=0.046)，患者術后住院時間縮短1 d(8 d vs 9 d)。此外，與限制組患者相比，大劑量組患者體重顯著增加。Lowell等［16］則分析了液體治療導致的體重增加與預后的關系，他們觀察了48例術后進入ICU的患者，圍手術期體重增加＞10%的患者死亡率和住院時間顯著增加，其中死亡率為31.6%，體重增加＞20%的患者死亡率為100%，而體重增加＜10%的患者為10.3%。

目前，臨床用于圍手術期監(jiān)測體內液體情況的常用指標有血壓、心率、尿量、中心靜脈壓等，這些指標對于評估血容量缺乏足夠的準確性與特異性［7］，這就使標準補液方法容易導致過量的液體輸入，產生液體超負荷;而限制性液體療法使用不當則會產生低容量血癥，導致器官功能的障礙。針對這一問題，近年來出現(xiàn)了經食管超聲監(jiān)測左心室每搏輸出量的目標導向液體治療方法(goal－directed fluid therapy)，目的是動態(tài)監(jiān)測患者血流動力學、個體化治療，使用膠體液補充血容量，達到搏出量最大化的狀態(tài)。AHRQ［17］在回顧近年相關的文章后發(fā)現(xiàn)，經食管超聲監(jiān)測的液體治療明顯減少了術后并發(fā)癥，并縮短了術后住院時間。

最近，Axel等［18］進行的研究顯示，液體限制對進行結直腸手術高?；颊叩牟∷缆屎托g后住院時間并無太大的影響。他們同時分析了以往圍手術期液體治療的研究，認為由于技術、樣本數量限制等原因，這些研究中液體治療并不是獨立的影響因素，因此這些研究結果的參考價值有限。其實，限制性補液也可看做一種目標導向的治療，它的目標是實現(xiàn)液體“零”平衡或者說是體重的零增長。無論經食管超聲監(jiān)測的液體治療還是限制性補液，其目的都是在保證有效循環(huán)血量的前提下避免液體超負荷，促進液體負平衡的出現(xiàn)，加速患者康復。雖然目前對圍手術期的液體治療還存有較大爭議，但液體限制療法和目標導向療法已被越來越多的人接受。由于后者的技術手段目前還不能廣泛推廣，所以對于常規(guī)手術患者來說，體重變化作為凈液體量改變的反映，每天的體重測量可能是評估液體平衡的最好方法;而對于危重患者，使用經食管超聲監(jiān)測的液體治療則會獲得更好的預后。

3 液體治療中液體種類的選擇

理想的液體應具有以下特點［19］:①理化性質，價格低廉且易于大規(guī)模生產，便于儲存，不與環(huán)境發(fā)生反應，非黏稠。②藥理學性質，長期存留在身體指定腔隙，維持內環(huán)境穩(wěn)定，并能糾正酸堿平衡紊亂，不與其他液體或藥物發(fā)生反應，具有生物學惰性，特別是對凝血功能、腎和免疫功能;能從體內徹底清除且長期無不良反應。③目前，符合以上特點的理想液體還未被發(fā)現(xiàn)。臨床常用的晶體液與膠體液具有不同的理化與生物學性質，也具有各自的優(yōu)缺點。

3.1 晶體液 常用晶體液有等滲鹽水和林格液等。Reid等［20］研究表明，與林格液相比，等滲鹽水有更強、更持久的血漿擴容作用，但這一作用以高氯血癥為代價。此外，大劑量等滲鹽水的輸入會增加清蛋白向血管外滲出的速率，并且可能引起患者腹部不適、疼痛、惡心等，而林格液則沒有這些不良反應。最新英國液體治療指南建議，當需要晶體液復蘇或補液時，用林格液代替等滲鹽水。

3.2 膠體液 目前臨床應用最廣的膠體液是羥乙基淀粉，與其他膠體液相比，其擴容作用強且持久，在炎性反應相關的毛細血管滲漏狀態(tài)下能起到“堵漏”作用，阻止CLS的發(fā)展。近年來，低分子量羥乙基淀粉的出現(xiàn)，在保持原有優(yōu)點的同時減少了對凝血功能的干擾，如新一代6%羥乙基淀粉130/0.4［21］。目前，在液體選擇上還存在較大的爭議。手術創(chuàng)傷導致全身性炎性反應，毛細血管通透性增加，血管內液體和血漿蛋白質滲漏至組織間隙，晶體液復蘇必然導致全身水腫加重和體重增加。理論上膠體液可維持血漿膠體滲透壓、促進組織間液體回吸收而擴張血管內容量，避免晶體液大量輸入引起的組織水腫。但這一觀點還沒有充足的臨床證據。

4 結 語

圍手術期液體治療作為結直腸快通道外科的重要組成部分，也是影響預后的重要因素，正受到越來越多的關注。以往采用的各種補液方法都是以經驗為基礎，缺乏臨床證據支持，而近20年來出現(xiàn)的新補液方法也有爭議，尚需更多大樣本、多中心研究的支持。目前，在快通道外科中，液體治療策略更傾向于晶膠合用、各盡其能、速度適宜、個體化選擇［22］，即用晶體液補充功能性細胞外液的丟失;用膠體液補充血漿容量的丟失，盡可能小量均勻滴注，并密切關注動態(tài)的容量變化，維持足夠的心排血量，并充分評估容量輸注后的血流動力學改變與組織灌注情況，避免液體超負荷的出現(xiàn)。

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