俞閱彥綜述，江時森審校

0 引 言

CHD指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和(或)因冠狀動脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱CHD，又稱缺血性心臟病(ischemic heart disease，IHD)。CHD是多種冠狀動脈疾病的結(jié)果，但冠狀動脈粥樣硬化占CHD的絕大多數(shù)(95%～99%)。因此，習(xí)慣上把CHD視為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease)。CHD是古已有之的疾病，在古代埃及人的尸體中就已發(fā)現(xiàn)有動脈粥樣硬化，我國長沙馬王堆漢墓出土的未腐爛女尸也被發(fā)現(xiàn)患有CHD的證據(jù)。但一直以來CHD都是較少見的疾病，自第二次世界大戰(zhàn)以后本病逐漸增多，并逐漸成為人口死亡的主要原因。2004年WHO統(tǒng)計結(jié)果顯示，CHD是世界第一大死亡原因，占總死亡人數(shù)的12.2%，尤其是在發(fā)達(dá)國家更為明顯。

多種統(tǒng)計結(jié)果顯示，男性和女性在CHD的發(fā)病率上有顯著差異。在對弗萊明漢人群26年的跟蹤調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，男性發(fā)生有癥狀CHD比女性早10年，但45歲后女性的CHD發(fā)生率迅速增加，性別差異逐漸縮小［1］。1999年加拿大的一項統(tǒng)計結(jié)果顯示，通過年齡標(biāo)準(zhǔn)化后CHD的死亡率男性為188/100000，女性為97/100000［2］。另外，2003年美國也有類似的調(diào)查統(tǒng)計顯示，男性CHD的死亡率為187/100000，女性為77/100 000［3］。多種調(diào)查研究表明，男性可作為CHD發(fā)病的一個獨立危險因素，然而新近的研究大多是從性激素水平，尤其是從雌激素的心血管保護功能解釋男女性別差異對CHD發(fā)病率的影響。但除了生物學(xué)特性，性別間CHD發(fā)病率的不同，同樣也受生活飲食習(xí)慣、社會文化背景、遺傳和地理環(huán)境等因素的影響［4］。現(xiàn)從地理環(huán)境的不同、生活習(xí)慣的差異、經(jīng)濟狀況和文化背景的高低等方面，比較CHD發(fā)病危險因素在男女性間的差別。

1 生活習(xí)慣對CHD的影響

1.1 飲食結(jié)構(gòu) 長期的飲食習(xí)慣對某些疾病的發(fā)生有重要影響，例如，西方的飲食方式，即常進(jìn)食較高熱量，含較多動物性脂肪、膽固醇、糖和鹽的食物者，在同等條件下動脈粥樣硬化的發(fā)病率比其他正常人群高。血清中三酰甘油及膽固醇濃度的升高引起高脂血癥是CHD動脈硬化的危險因素之一。臨床常見高三酰甘油的高脂血癥，并且血脂成分的高低因性別而不同。有學(xué)者認(rèn)為，飲食對血脂的影響，女性遠(yuǎn)不如男性明顯，女性更能耐受干預(yù)試驗，并維持血脂水平的相對平穩(wěn)。這可能與女性內(nèi)源性激素對血脂的調(diào)整超過飲食對血脂代謝的影響有關(guān)。許多統(tǒng)計研究表明，與正常組相比較，男性CHD患者血脂水平明顯升高，而女性CHD患者的血脂水平升高不明顯。高三酰甘油血癥男性比女性致CHD的危險性高，其原因可能在于雌激素可影響脂蛋白和糖代謝［5］。眾所周知，男性患者的雌激素水平較女性低，因此，男性高三酰甘油血癥患者，血中致動脈粥樣硬化作用的富含三酰甘油脂蛋白的濃度升高或清除減少;另外，男性易存在與三酰甘油濃度升高明顯相關(guān)的代謝綜合征［6］。因此，對于高脂血癥患者我們應(yīng)區(qū)別對待。

1.2 體重因素 超重和肥胖也是CHD的危險因素，尤其以腹部脂肪過多為特征的腹型肥胖者危險性更大。隨著社會的發(fā)展，人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，超重和肥胖越來越普遍。世界衛(wèi)生組織［7］和國家衛(wèi)生機構(gòu)［8］對肥胖的定義主要通過計算體重指數(shù)(body mass index，BMI)來劃分，25≤BMI＜30 為體重超重;把30≤BMI＜39.9為肥胖;BMI≥40為過度肥胖。醫(yī)學(xué)流行病學(xué)研究把肥胖作為心血管疾病的一個重要因素，如今美國心臟病協(xié)會已把肥胖列入了CHD的可變危險因素之一［10］。另外，BMI對心血管疾病的獨立作用也得到越來越多的研究支持。我國“九五”攻關(guān)資料發(fā)現(xiàn)，BMI無論對CHD事件還是缺血性腦卒中事件，均具有獨立于血壓、血脂之外的作用［11］。盡管大多數(shù)人都認(rèn)為，女性肥胖比男性肥胖更多見，但在流行病學(xué)的統(tǒng)計結(jié)果中并無明顯差異［12］。有調(diào)查研究顯示，不同性別在超重和肥胖患病率上受地理環(huán)境和種族背景的影響［12］，例如，在白種人和墨西哥裔美國人中，肥胖的患病率男性高于女性，然而，在美國黑人，肥胖的患病率女性高于男性。Nishida等［13］發(fā)現(xiàn)，在以下國家肥胖的患病率女性高于男性:巴西11.7%vs4.8%;埃及 33.0%vs12.6%;南非 30.1%vs 9.4%;塞舌爾28.2%vs8.5%?？傮w來說，肥胖發(fā)病率女性高于男性一般見于非洲、拉丁美洲、亞洲和大洋洲、而男性高于女性一般見于歐洲和北美［12］。多種研究調(diào)查顯示，超重、肥胖和脂肪分布異常與2型糖尿病、高血壓、血脂異常有關(guān)，此外，新近推測的心血管疾病的危險因素，如C反應(yīng)蛋白、脂蛋白α等也與肥胖有關(guān)［9］。因此，肥胖可間接通過這些因素來影響CHD的發(fā)病。

1.3 缺乏運動 適度的體育活動可減少CHD事件的危險性，不同職業(yè)的發(fā)病率回顧性研究表明，久坐的職業(yè)人員與積極活動的職業(yè)者相比，CHD的相對危險增加1.9倍，從事中等體育活動者中CHD死亡率比活動少的人降低1/3。有文獻(xiàn)報道，女性比男性更喜歡靜息式生活方式。印度的一個研究組［14］和Paffenberger等［15］，把靜息式生活方式定義為每星期行走＜14.5 km，每周爬樓＜20層或每周有5 d未進(jìn)行中等強度(300卡/d)的運動［15］。Pitsavos等［16］在希臘某地區(qū)問卷式調(diào)查統(tǒng)計顯示，總體上有53%的男性和48%的女性從事體力活動，而且在所有的年齡段男性從事體力活動的比例都大于女性。葡萄牙的一個訪談?wù){(diào)查也顯示，79%(95%CI 75.7～81.6)的男性和86%(95%CI84.0～88.0)的女性有久坐的習(xí)慣［17］。在芬蘭，75%男性和82%女性的業(yè)余時間幾乎不參加任何體育活動［18］。因此，大量的調(diào)查研究顯示，女性比男性更缺乏體力活動。導(dǎo)致這種現(xiàn)象的原因是多方面的，除了生理和心理上的，還與社會家庭地位和環(huán)境因素等有關(guān)系。長期缺乏體力活動可導(dǎo)致多方面的問題，如肥胖、胰島素抵抗、糖尿病、高血脂、血栓等，這些也都是CHD的危險因素，從而增加CHD的發(fā)病率。

1.4 吸煙 吸煙是導(dǎo)致CHD的又一個重要危險因素。在美國，每年由于大量吸煙而死于CHD的約為10萬人，而吸煙者發(fā)生急性CHD事件的風(fēng)險比不吸煙者約高2倍。弗萊明漢心臟研究結(jié)果顯示，平均每天吸煙10支，能使男性心血管死亡率增加18%，女性增加31%，此外，對合并有其他易患因素的人來說，吸煙對CHD的死亡率和致殘率有協(xié)同作用。大量的調(diào)查研究顯示，在任何一個年齡段的男性平均每天吸煙量均大于女性［19］。根據(jù)2004年加拿大煙草使用監(jiān)測調(diào)查，≥15歲的人群中，22%男性和17%女性都是煙民，盡管實驗中顯示，女性開始吸煙的年齡小于男性，但所有年齡段男性吸煙的比率都大于女性。20～29歲的男性和女性都是吸煙的高峰年齡段，男性中吸煙的比率為37.3%，女性為30.9%，且這種現(xiàn)象在發(fā)展中國家更為明顯，男性50%，女性9%，有人認(rèn)為女性吸煙率的增加主要取決于煙草工業(yè)的發(fā)達(dá)程度［12］。在全球范圍內(nèi)，無論是男性還是女性，吸煙比率最小的是非洲一些國家，男性吸煙比率最高的為東歐，女性為中歐和南美的部分地區(qū)。

定性研究表明，男性和女性吸煙可能基于不同的原因，有些女性吸煙是用來緩解生活中壓力，而這些壓力又存在著性別差異，如女性要照顧孩子和家庭等［20］，而男性吸煙更多的是由于交際應(yīng)酬，因此，女性在戒煙時會遇到更大的困難。以往人們普遍認(rèn)為，吸煙對心血管疾病的發(fā)病危險性沒有性別差異，但在皇家化學(xué)學(xué)會準(zhǔn)會員的一項人口大量前瞻性研究顯示，45～64歲的15 792例男性和女性中，吸煙對CHD的危險性女性比男性更大［21］。因此，戒煙對預(yù)防動脈粥樣硬化和CHD，女性比男性更有益。1.5 飲酒 許多流行病學(xué)研究表明，適量飲酒可降低不同人群CHD的發(fā)病風(fēng)險，但很多關(guān)于飲酒與CHD的研究并未把本質(zhì)問題闡明。一般認(rèn)為，飲酒與CHD的發(fā)病呈“U”型，即適度的飲酒可預(yù)防CHD的發(fā)生，而大量飲酒可促進(jìn)CHD的發(fā)生，并且增加CHD的死亡率。日本一項關(guān)于不同性別飲酒與CHD發(fā)病危險性關(guān)系的研究中，把男性飲酒者分成5種等級(從不飲酒，過去飲酒，每天飲用酒精量1～24 ml、25～49 ml、≥50 ml)，把女性飲酒者分成 3種等級(從不飲酒，過去飲酒和現(xiàn)在飲酒)。該項調(diào)查結(jié)果顯示，在男性，目前飲酒者的平均年齡小于從未飲酒和過去飲酒者，年齡越小喝酒越多;且男性肥胖在從未飲酒者和每天飲25～49 ml酒精者比較普遍。然而在女性，過去和現(xiàn)在飲酒者的平均年齡比從未飲酒者小，而且過去飲酒者一般都伴有吸煙史，因此在這些女性中肥胖和高血壓比較多見。目前的研究顯示，在男性適量的飲酒可降低CHD的發(fā)病風(fēng)險［22］。也有研究表明，女性適量的飲酒可降低CHD 的發(fā)病風(fēng)險［23－25］，但有關(guān)女性飲酒與冠狀動脈粥樣硬化的相關(guān)信息非常少。另外，有研究表明，飲酒與冠狀動脈狹窄的關(guān)聯(lián)性受飲酒方式的影響，長期酗酒的人比每天少量飲酒者更容易有冠狀動脈狹窄［26］。適量飲酒的保護作用主要是由于血清升高的高密度脂蛋白，有研究表明，調(diào)整血清高密度脂蛋白后，適度飲酒對冠狀動脈保護作用將會減弱［25，27－28］。此外酒精也可通過其他機制對冠狀動脈發(fā)揮保護作用，如適量飲酒可降低血小板聚集和血漿纖維蛋白原，增加纖維蛋白溶解活性等這些都可降低CHD發(fā)病的危險性。

2 環(huán)境因素對CHD的影響

2.1 社會環(huán)境對CHD的影響

2.1.1 社會經(jīng)濟地位對CHD的影響 經(jīng)濟狀況和文化背景是社會經(jīng)濟地位的主要評定條件。在美國，教育程度、職業(yè)和收入是社會經(jīng)濟地位的3個基本指標(biāo)。1999年世界衛(wèi)生組織國際高血壓學(xué)會處理準(zhǔn)則中指出，社會經(jīng)濟地位(含教育、職業(yè)與收入)是常見心血管疾病的有利預(yù)測指標(biāo)。在工業(yè)發(fā)達(dá)國家，以文化程度低、收入低的藍(lán)領(lǐng)職業(yè)人群CHD發(fā)病率最高，這可能與他們的不良生活方式，如缺少健康知識和業(yè)余體育鍛煉少有關(guān)，但與社會心理壓力、飲食等因素的關(guān)系尚待進(jìn)一步研究［29］。有研究已證明，經(jīng)濟狀況的好壞與CHD的發(fā)生有關(guān)［30］。但也有研究發(fā)現(xiàn)，社會經(jīng)濟地位較高的人群比較低的人群發(fā)生CHD的危險性更大［31］。這種低學(xué)歷、低收入增加CHD發(fā)病率現(xiàn)象的女性比男性更明顯。Baigi等［32］通過研究證明，勞動工人比白領(lǐng)人群更容易患CHD，且女性勞動工人患CHD的危險性比男性約高2倍。類似的研究，如來自全國健康和營養(yǎng)檢查調(diào)查的隊列研究［33］顯示，女性低收入者比高收入者CHD發(fā)生的危險性高61%，同樣，男性低收入者比高收入者CHD的發(fā)生率高，但沒有女性顯著，僅為29%。

2.1.2 文化背景對男、女性CHD發(fā)生率的影響有文獻(xiàn)報道，學(xué)歷的高低對不同性別CHD發(fā)病影響的差異有統(tǒng)計學(xué)意義［33］，低學(xué)歷的女性比男性更有可能失業(yè)、低收入、抑郁，因此，低學(xué)歷的女性比男性有更多的心理障礙。Thurston等［33］對低學(xué)歷與CHD發(fā)生危險性關(guān)系的一系列調(diào)查研究顯示，CHD發(fā)病的社會和心理危險因素如極度貧窮、抑郁癥、失業(yè)、單親等與低學(xué)歷有關(guān)。且該調(diào)查研究得出結(jié)論，低于中學(xué)學(xué)歷的女性人群中，有2個或以上CHD額外危險因素的占13.5%，有1個或以上CHD的占46.6%，與此相對應(yīng)的在男性為5.6%和29.8%。因此，該研究證明了低學(xué)歷增加CHD發(fā)病危險性在女性明顯多于男性。造成這種現(xiàn)象的原因是多方面的，除了與飲食生活習(xí)慣和缺乏鍛煉等有關(guān)外，主要與女性的家庭地位有關(guān)。此外，Thurston等［33］調(diào)查統(tǒng)計顯示，在文化背景影響CHD發(fā)病危險性的性別差異中，BMI是一項最重要的研究指標(biāo)，即教育程度的不同對BMI的影響存在性別差異，而BMI又是CHD發(fā)病的影響因素。為明確這種聯(lián)系，Thurston等［33］分析研究了教育程度和BMI的聯(lián)系在不同性別的不同表現(xiàn)，通過年齡和種族校正，線性回歸分析表明，教育程度的高低使BMI的改變在女性比男性更明顯，統(tǒng)計結(jié)果顯示，低于中學(xué)學(xué)歷和中學(xué)學(xué)歷的女性人群比接受過大學(xué)教育人群的BMI分別高2.44kg/m2和1.43kg/m2。而在男性，中學(xué)學(xué)歷和接受過部分大學(xué)教育的人群比大學(xué)學(xué)歷人群的BMI分別高 0.76 kg/m2和 0.55 kg/m2。

2.1.3 經(jīng)濟狀況影響CHD發(fā)生的危險性 如吸煙、飲食、運動、醫(yī)療體制等，且經(jīng)濟收入與職業(yè)也有很大關(guān)系，職業(yè)不同發(fā)生CHD的危險性又不同。一般認(rèn)為，個人收入越高、從事腦力勞動、發(fā)生CHD的危險性越大，其原因可能與不良飲食習(xí)慣、靜息生活方式、精神壓力大、缺乏體力活動等有關(guān)。然而，近年來也有一些研究表明，在經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)，社會經(jīng)濟狀況與CHD的發(fā)病成負(fù)相關(guān)，這可能與該地區(qū)人群文化程度較高、且對CHD的預(yù)防有深入了解有關(guān)，如做好CHD的一級預(yù)防、注意平衡飲食、適當(dāng)增加體力運動、改變生活方式等;而經(jīng)濟狀況比較差的人群中，吸煙、不健康飲食、居住條件惡劣和缺乏運動的比例較高，加之此類人群缺乏交際活動，情緒比較抑郁，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重，生活壓力大，因而使其成為CHD發(fā)病的高危人群。Thurston等［33］的調(diào)查統(tǒng)計中認(rèn)為，經(jīng)濟收入對CHD發(fā)病的影響在性別差異上無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 自然環(huán)境對CHD的影響

2.2.1 地理環(huán)境對CHD發(fā)病率的影響 CHD的發(fā)病率存在明顯的地區(qū)差異，在不同的地區(qū)男性和女性CHD發(fā)病率也有差異。Lawlor等［34］通過對50個不同國家的調(diào)查分析得出，CHD死亡率的男女性別比為1.4∶1～2.9∶1，比率最高的為波蘭、法國和挪威，最低的為中國、古巴和亞美尼亞，該研究認(rèn)為，這種差異與飲食中的脂肪消耗量有密切關(guān)系。性別間CHD發(fā)病率的差異存在地區(qū)差異，同時也受時間趨勢的影響，20世紀(jì)，CHD的流行主要在英國和威爾士等一些工業(yè)化國家的男性，而當(dāng)時雌激素的單獨保護作用解釋不了這種現(xiàn)象，不可思議的是在20世紀(jì)女性雌激素水平有了大大的改變，而且這種改變在不同國家間也有很大差異。很少有研究解釋引起地區(qū)間CHD發(fā)病率的性別差異，一般認(rèn)為，引起這種差異的因素有多方面，主要是由飲食生活習(xí)慣(如吸煙、高脂肪飲食、飲酒、缺乏運動、糖尿病等)引起的，此外可能與基因遺傳等也有部分相關(guān)性。

2.2.2 氣候環(huán)境對CHD發(fā)病的影響 氣候變化對CHD患者來說是一個誘發(fā)心臟事件，包括心絞痛、心肌梗死、猝死等重要誘因。Weerasinghe等［35］在澳洲威爾士南部的研究顯示，氣溫與CHD心臟事件呈顯著負(fù)相關(guān)。心源性死亡在冬季達(dá)高峰，尤其在較冷的月份，而且這種影響在老人和男性中更為顯著。我國柳州地區(qū)對951例患者進(jìn)行回顧性統(tǒng)計分析顯示，CHD心臟事件的發(fā)生率在不同季節(jié)有所不同，冬季及早春分別顯著高于夏季和秋季［36］。氣溫變化影響CHD心臟事件的發(fā)生原因很多，如寒冷可使冠狀動脈收縮導(dǎo)致心肌缺血，冬季人們往往會攝入更多的脂肪而導(dǎo)致血脂升高，且冬季人體血液的黏度也會增加，再者冬季容易發(fā)生上呼吸道感染。然而氣候環(huán)境對CHD的影響是否存在性別間差異，還尚待研究。

3 結(jié) 語

人群、人種、國家、地區(qū)以及危險因素暴露情況、生活習(xí)慣等方面的差異，都會導(dǎo)致流行病學(xué)數(shù)據(jù)上的不同［37］。在性別間也一樣，導(dǎo)致男性和女性CHD發(fā)病率不同的原因，除了性激素水平的差異外，更多的還有生活飲食習(xí)慣，社會經(jīng)濟地位，地理環(huán)境差異等等。因此，認(rèn)識到這些原因的存在，對于預(yù)防CHD的發(fā)生有了更多的指導(dǎo)意義。

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