朱藎雯副主任醫(yī)師治療不孕癥經(jīng)驗(yàn)

尹 玲 黃艷芳
上海市浦東新區(qū)高橋社區(qū)衛(wèi)生中心中醫(yī)科，上海 浦東 200137

目的：總結(jié)朱藎雯副主任醫(yī)師辨治不孕癥的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，為臨床治療不孕癥和提高療效提供新思路。方法：①通過查閱相關(guān)資料，研究女子胞宮、臟腑經(jīng)絡(luò)與不孕癥的關(guān)系，探索其病的中醫(yī)病因病機(jī)和辨證論治方法；②跟師隨診，記錄相關(guān)病例，總結(jié)導(dǎo)師辨證要點(diǎn)和治法特色。結(jié)果：在學(xué)習(xí)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，朱藎雯老師歸納了一套較完整的中醫(yī)辨治不孕癥的經(jīng)驗(yàn)方法，即：①不孕癥的主要病變臟腑為肝腎，主要經(jīng)絡(luò)在沖任；②在辨證論治的基礎(chǔ)上，以疏肝補(bǔ)腎、調(diào)暢沖任為根本；③月經(jīng)不同生理時(shí)期中陰陽存在周期性變化，根據(jù)其陰陽變化采用相應(yīng)用藥以達(dá)到平衡陰陽的目的。結(jié)論：運(yùn)用疏肝補(bǔ)腎調(diào)周法治療女性不孕癥，能有效促進(jìn)受孕的成功率。

不孕癥；疏肝補(bǔ)腎調(diào)周法；朱藎雯

上海浦東新區(qū)社區(qū)名中醫(yī)朱藎雯老師，從事基層中醫(yī)工作數(shù)十年，對(duì)于女性不孕癥的治療有豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者跟隨朱藎雯老師學(xué)習(xí)年余，受益良多，現(xiàn)總結(jié)朱老師經(jīng)驗(yàn)如下。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)不孕癥的認(rèn)識(shí)

原發(fā)性不孕古代有多種稱呼，《千金要方》稱為 “全不產(chǎn)”，《山海經(jīng)》稱 “無子”，繼發(fā)性不孕 《千金要方》稱為 “斷緒”。

1.1 胞宮與臟腑經(jīng)絡(luò)的關(guān)系 女子胞宮健康與否是正常孕產(chǎn)的基礎(chǔ)，胞宮與臟腑、經(jīng)絡(luò)有著密不可分的關(guān)系。胞宮的行經(jīng)、胎孕的生理功能是由臟腑的滋養(yǎng)來實(shí)現(xiàn)的。腎為先天之本，脾為氣血生化之源，胃主受納、腐熟水谷，為多氣多血之腑。腎、脾、胃三臟直接為胞宮的行經(jīng)、胎孕提供物質(zhì)基礎(chǔ)。肝有藏血和調(diào)節(jié)血量的功能，對(duì)胞宮的生理功能有重要的調(diào)節(jié)作用。心主神明和血脈，統(tǒng)轄一身上下，直接關(guān)系到胞宮行經(jīng)、胎孕的功能正常與否。肺主一身之氣，有 “朝百脈”和 “通調(diào)水道”而輸布精微的作用，負(fù)責(zé)運(yùn)輸和調(diào)節(jié)胞宮所需的一切精微物質(zhì)。人體經(jīng)脈中，沖、任、督脈均起于胞中，“一源而三歧也”（唐·王冰，注 《素問·骨空論》）。沖脈 “滲諸陽”、“滲三陰”，與十二經(jīng)相通，為十二經(jīng)氣血匯聚之所，是全身氣血運(yùn)行的要沖［1］。沖脈之精血充盛，才能使胞宮有行經(jīng)、胎孕的生理功能。任脈主一身之陰，凡精、血、津、液等陰精都由任脈總司。王冰曰：“謂之任脈者，女子得之以妊養(yǎng)也”（唐·王冰，注 《素問·骨空論》），故任脈又為人體妊養(yǎng)之本而主胞胎。任脈之氣通，才能促使胞宮有行經(jīng)、胎孕等生理功能。督脈主一身之陽，任督二脈互相貫通，循環(huán)往復(fù)，維持著人體陰陽脈氣的平衡，從而使胞宮功能正常。帶脈與上三脈交會(huì)并通過三脈聯(lián)系胞宮。帶脈取足三陰、足三陽等諸經(jīng)之氣血以為用，從而約束沖、任、督三脈維持胞宮生理活動(dòng)。

1.2 不孕癥的病因病機(jī) 對(duì)于女子不孕癥的病因病機(jī)，中國歷代醫(yī)家都有深入的研究，概括起來，主要為腎虛、肝郁、痰濕、血瘀四型［2］。腎虛者或先天稟賦不足，沖任虛衰；或腎陽虧虛，命門火衰；或經(jīng)期攝生不慎，寒邪傷腎；或房事不節(jié)，腎陰虧虛，以致不能攝精成孕。肝郁者或肝氣不舒，而導(dǎo)致疏瀉失常，沖任不能相資；或肝郁克脾，脾傷而使任、帶二脈失調(diào)，胎孕不受。痰濕內(nèi)阻者或嗜食膏粱厚味，或脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)盛，阻滯氣機(jī)，濕壅胞脈，而使不能攝精成孕。瘀滯者多有經(jīng)期產(chǎn)后余血未凈之際涉水感寒，或房事不節(jié)，邪與血結(jié)，瘀阻胞脈，以致不能攝精成孕。

2 朱藎雯老師對(duì)不孕癥的認(rèn)識(shí)

著名婦科名老中醫(yī)朱南孫先生根據(jù) 《內(nèi)經(jīng)》所說的“所勝平之，虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之，不虛不實(shí)，以經(jīng)取之”以及 “謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”的理論，認(rèn)為婦科病治療的關(guān)鍵在于調(diào)節(jié)動(dòng)靜平衡，創(chuàng)建了 “調(diào)周法”，以“從、合、守、變”的治療方法來平衡和調(diào)理月經(jīng)周期中周而復(fù)始的氣血盛虧變化［3］。臨床試驗(yàn)觀察，“調(diào)周法”能明顯改善患者肝腎陰虛的臨床癥狀，促進(jìn)卵泡發(fā)育及排卵，改善宮頸粘液癥狀，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的生長，從而提高患者的妊娠率［4］。

朱藎雯老師學(xué)習(xí)繼承了朱南孫先生的治療理念，在治療婦女不孕癥時(shí)，善于采取周期性用藥的治療方法，暗合女性月事生理周期變化，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)性軸中卵泡發(fā)育和神經(jīng)內(nèi)分泌的周期變化，同時(shí)注重調(diào)理沖任，使沖任二脈通常順達(dá)。在運(yùn)用 “調(diào)周法”的基礎(chǔ)上始終貫徹 “乙癸同源，肝腎為綱；注意沖任，貴在同盛；從、合、守、變，平衡陰陽”的觀念。

2.1 乙癸同源，肝腎為綱 在女子不孕癥的病因病機(jī)中，當(dāng)以肝腎為要。腎主先天，無關(guān)男女。腎藏精，精能生血，又與天癸相關(guān)，是生殖的根本。婦人以血為主，肝為血臟，又為女子先天，與生殖機(jī)能及生殖系統(tǒng)有密切關(guān)聯(lián)。在許多古代中醫(yī)學(xué)名著中，如 《素問·上古天真論》、《圣濟(jì)總錄》、《臨證指南醫(yī)案》、《女科要旨·種子》等，均有提到肝、腎二臟對(duì)女子不孕的重要影響［5］。 《傅青主女科·種子》中有非常明確的闡述：“婦人有下身冰冷，非火不暖……夫寒冰之地，不能長草木，重陰之淵不長魚龍，今胞宮即寒，何能受孕？……胞胎之寒涼，乃心腎二火之衰微也。”朱小南先生有 “肝氣不舒則百病叢生，尤于婦女為甚”的見解［6］。乙癸同源的中心思想在于 “乙癸同源，肝腎同治”，朱南孫先生提出了 “治肝必及腎，益腎需疏肝”的治療理念。朱藎雯老師在治療婦女不孕癥時(shí)，始終秉持肝腎為綱、肝腎同治的觀點(diǎn)，常用柴胡、川楝子、郁金、香附、黃芩、夏枯草等疏肝清肝，女貞子、桑葚子、枸杞子、川斷、桑寄生、杜仲、臍帶等益腎。經(jīng)前肝旺著重疏肝調(diào)經(jīng)，經(jīng)后血虧腎氣腎精虛損當(dāng)養(yǎng)血補(bǔ)腎，藥用當(dāng)歸、地黃、五味子、枸杞子等補(bǔ)肝腎。

2.2 注重沖任，貴在通盛 沖任二脈同起胞中，隸屬于肝腎，肝腎乃沖任之本。沖任二脈是胞宮正常行經(jīng)、胎孕的保證，任脈通，太沖脈盛，月事才能按時(shí)來潮，毓麟有望?！夺t(yī)宗金鑒》亦提出：女子不孕之故，由傷其沖任也。經(jīng)曰：女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故能有子?！庇纱丝梢?，腎虛肝郁、沖任失調(diào)乃不孕的常見病機(jī)［7］，當(dāng)以 “疏、補(bǔ)、清、化”，即清熱化瘀，疏理沖任的治療法則為主。

因此在婦科疾病的治療中，肝腎同源，故治肝必及腎，補(bǔ)腎需疏肝，受孕過程中，腎陽推動(dòng)、肝之疏泄、沖任氣血條暢三點(diǎn)缺一不可［8］。

2.3 從合守變，平衡陰陽 “從”乃反治，雖經(jīng)閉、經(jīng)少、乳積等理應(yīng)通之，但辨證屬精血不足者，當(dāng)充養(yǎng)精血，以靜待動(dòng)。而崩漏、帶下等屬瘀阻、癓瘕者，則應(yīng)以動(dòng)法治動(dòng)癥，所謂 “澄其源則流自止”。“合”指兼治，疾病常有虛實(shí)寒熱夾雜，治療時(shí)當(dāng)考慮各種情況，注意藥物的配伍運(yùn)用。清代石壽棠 《醫(yī)原》謂： “病純者藥純，病雜者藥雜。有病雖雜而出于一源，則立方要有專主；有病雖純而夾以他病，則立方要有變通。” “守”是指辨證準(zhǔn)確后，無論疾病病程長短，用藥均需果斷堅(jiān)定。“變”為隨機(jī)應(yīng)變之意。病情發(fā)展過程多變，不同的階段對(duì)用藥的要求也不相同，應(yīng)隨時(shí)注意藥物的增減變化。

朱藎雯老師在不孕癥的治療中，著重從肝腎二臟及沖任二脈著手，遵循女子月經(jīng)周期中陰陽的不同變化，從“從、合、守、變”的平衡角度來調(diào)理血?dú)?、調(diào)暢沖任，從而達(dá)到治療不孕癥的目的［9］，取得了不錯(cuò)的治療效果。

3 病案舉例及解析

3.1 案一 程某，女，30歲。門診號(hào)P04****68。于2013年12月6日（農(nóng)歷11月4日）初診?；楹蠖晡丛校幢茉?。平素經(jīng)期經(jīng)量正常，偶有血塊。末次月經(jīng)11月29日，月經(jīng)來潮一周，將凈，小腹脹痛，舌淡苔薄微黃，脈弦細(xì)。病機(jī)：氣血兩虛，下焦?jié)駸帷Ｖ蝿t益氣養(yǎng)血，清熱疏通。方藥：當(dāng)歸、白芍、川芎、蒲公英、蘇羅子、石楠葉、香附、路路通、烏藥、海螵蛸、仙鶴草、熟地、黨參、甘草。

2013年12月13日（農(nóng)歷11月11日）復(fù)診，月經(jīng)已凈，舌邊尖紅，苔薄白，脈弦細(xì)。適排卵期。治則補(bǔ)益肝腎，調(diào)理沖任。方藥：黨參、當(dāng)歸、淫羊藿、巴戟天、臍帶、枸杞子、生地、白芍、丹皮、桂枝、石楠葉、女貞子、旱蓮草。

2013年12月27日（農(nóng)歷11月25日）感乳脹，咽痛，末次月經(jīng)11月29日，舌紅苔白，脈細(xì)弦。上方去巴戟天、臍帶、桂枝、女貞子，加香附、黃芩、柴胡、川芎、川牛膝。

次年，于2014年1月8日（農(nóng)歷12月8日），因停經(jīng)40d至第七人民醫(yī)院，查尿HCG弱陽性。

按氣虛則不能行血化血，致使胞宮失養(yǎng)、血虛則不能載氣養(yǎng)氣，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，氣機(jī)不暢、胞宮失養(yǎng)則小腹脹痛。

3.2 案二 顧某，女，33歲。門診號(hào)P13****33。于2011年4月20日（農(nóng)歷3月18日）診初，已婚同居4年未孕，月經(jīng)正常，輸卵管造影提示雙側(cè)輸卵管通而極不暢。本次月經(jīng)3月29日，舌淡苔白，脈細(xì)。病機(jī)：肝腎不足，沖任失調(diào)不固。方藥：炒白術(shù)、生黃芪、炒白芍、煅龍牡、海螵蛸、山萸肉、茜草、仙鶴草、白花蛇舌草、地榆炭。

2011年5月4日（農(nóng)歷4月2日）復(fù)診，月經(jīng)于4月25日來潮，現(xiàn)未凈。舌脈同前。方藥：上方去白花蛇舌草，加旱蓮草、女貞子

2011年5月10日（農(nóng)歷4月8日）再復(fù)診。月經(jīng)已凈，白帶透明，舌淡紅苔白脈細(xì)。方藥：當(dāng)歸、赤芍、蒲公英、熟地、川芎、蘇羅子、香附、路路通、穿山甲、沉香、陳皮、烏藥、生甘草。

2011年5月18日（農(nóng)歷4月16日）復(fù)診。脈癥好轉(zhuǎn)。方藥：上方去路路通、穿山甲、沉香，加川斷、杜仲、菟絲子。

患者持續(xù)治療近一年后，2012年2月7日（農(nóng)歷1月16日）測(cè)尿HCG（＋）。

按：沖脈調(diào)養(yǎng)氣血、主孕育、主月事，任脈為陰脈之海，任主胞胎，若沖任失調(diào)則無以孕育。腎主藏精，主生殖，肝主藏血，沖任失調(diào)則血液無法上輸肝腎，導(dǎo)致肝腎不足。

婦女自天癸成熟，月事以時(shí)下，形成女性特有的生理周期，根據(jù)其陰陽消長的不同，可相應(yīng)分為月經(jīng)期、卵泡期、排卵期及黃體期。月經(jīng)的第1～4天為月經(jīng)期，屬 “重陽轉(zhuǎn)陰”。此時(shí)黃體退化致子宮內(nèi)膜脫落，從而排出經(jīng)血。胞宮的生理特點(diǎn)是瀉而不藏，經(jīng)血以通為順，應(yīng)注重行氣活血、溫胞通經(jīng)的藥物運(yùn)用，方以少腹逐瘀湯為主。卵泡期即行經(jīng)期的第5～13天，此期相當(dāng)于卵泡發(fā)育期，子宮藏而不瀉，屬 “重陰”期，腎精、氣血等逐漸恢復(fù)，陰長陽生，此期當(dāng)益氣養(yǎng)血為主，兼疏肝調(diào)沖任，方以自擬助孕通管湯加減。此時(shí)，在補(bǔ)血養(yǎng)血的基礎(chǔ)上，用赤芍活血化瘀，路路通疏通經(jīng)絡(luò)，可加石楠葉助通絡(luò)之力，亦可用穿山甲增強(qiáng)貫徹經(jīng)絡(luò)、透達(dá)官竅之力。全方在一定程度上可改善輸卵管的血流情況，提高受孕成功率。排卵期即經(jīng)間期，指月經(jīng)周期的第14～15天，此期屬 “重陰轉(zhuǎn)陽”期，也稱 “氤氳之時(shí)”，此期陰盛陽動(dòng)，在氣血活動(dòng)下，重陰向陽轉(zhuǎn)化，正是種子之時(shí)。此時(shí)應(yīng)以滋補(bǔ)肝腎，改善循環(huán)為主，有滋陰助陽、補(bǔ)精益腎、促進(jìn)排卵之效?；蚩杉幼虾榆嚒⒙固ジ嗟妊庵?，促進(jìn)陰陽之間的轉(zhuǎn)化。黃體期即經(jīng)前期，是指月經(jīng)周期的第15～28天，是月經(jīng)周期里陰陽消長的節(jié)律中，陽長的高峰期，可見基礎(chǔ)體溫逐漸升高，屬陰消陽長期，直至重陽。脾腎是經(jīng)血之源，又是安養(yǎng)胎兒的根本。此期中陰陽俱盛，故治療應(yīng)以溫養(yǎng)脾腎為主，以固其根本［10］。方以自擬補(bǔ)腎固胎湯為主，藥用熟地、山藥、菟絲子、當(dāng)歸、川斷、淫羊藿、杜仲等藥為主，可連服12～14劑。既能促進(jìn)孕激素分泌，又可改善肝腎功能，而令胎有所養(yǎng)。

中醫(yī)一直推崇 “天人合一”的說法，無論治療疾病或保健養(yǎng)生，若能遵從自然環(huán)境及人體本身的生理規(guī)律，都能收到事半功倍的效果。筆者跟隨朱藎雯老師學(xué)習(xí)以來，見到朱老師治療多例不孕癥患者，均有一定療效。 “調(diào)周法”主張順應(yīng)女性月經(jīng)的生理規(guī)律，根據(jù)其陰陽消長變化合理用藥，達(dá)到陰陽平衡的目的?？偨Y(jié)朱老師治療經(jīng)驗(yàn)，在婦女不孕癥的治療中，肝腎及沖任是根本。在運(yùn)用調(diào)周法平衡陰陽的同時(shí)，注意掌握好肝腎的疏補(bǔ)調(diào)理及沖任二脈的通盛，是治療不孕癥的關(guān)鍵所在。

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1007－8517（2015）16－0050－02

2015.05.14）

上海市浦東新區(qū)社區(qū)名中醫(yī)工作室建設(shè)項(xiàng)目（編號(hào)：PWZC2011－09）

尹玲 （1980－），女，漢族，河北省晉州市人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科。