梁傳興 黃 健 蔣煜青 郭偉康

廣東省梅州市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，廣東 梅州 514031

紐扣帶袢鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位44例臨床觀察

梁傳興 黃 健 蔣煜青 郭偉康

廣東省梅州市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，廣東 梅州 514031

目的：觀察紐扣帶袢鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的近遠(yuǎn)期療效。方法：以84例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者為研究對(duì)象，其中紐扣帶袢鋼板內(nèi)固定44例，為A組，鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定40例，為B組，比較兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，隨訪1年～2年，比較兩組Constant評(píng)分（包括疼痛、日常生活活動(dòng)、活動(dòng)范圍等指標(biāo)）。結(jié)果：A組肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率97.7%明顯優(yōu)于B組85.0%（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪1年，兩組疼痛評(píng)分A組（14.5±1.5）分明顯高于B組（11.0±2.4）分，A組外展評(píng)分（9.3±1.0）分明顯高于B組（8.8±1.2）分，A組Constant總分（94.6±5.4）分明顯高于B組（89.8±7.5）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：紐扣帶袢鋼板、鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位近期療效均良好，但前者遠(yuǎn)期療效更好，能有效促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位；紐扣帶袢鋼板；鎖骨鉤鋼板；內(nèi)固定

肩鎖關(guān)節(jié)脫位主要見(jiàn)于重體力勞動(dòng)者、運(yùn)動(dòng)員等，在肩部損傷中占9%～12%，由摔傷時(shí)肩部先著地引起［1］。目前臨床治療嚴(yán)重肩鎖關(guān)節(jié)脫位以手術(shù)治療為主，包括肩鎖關(guān)節(jié)固定、動(dòng)力性肌肉轉(zhuǎn)移等，其中肩鎖關(guān)節(jié)固定常見(jiàn)材料為鎖骨鉤鋼板，臨床療效較好，但部分患者術(shù)后存在一定的疼痛、活動(dòng)受限現(xiàn)象。為了選擇更好的內(nèi)固定方式，本研究對(duì)我院收治的肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者行不同內(nèi)固定治療方式，觀察組間療效差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院2011年3月至2013年3月收治的84例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者為研究對(duì)象，所有患者經(jīng)X線片、臨床檢查確診為Tossy III型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，受傷至手術(shù)時(shí)間2周內(nèi)，知情并簽訂手術(shù)同意書，排除開(kāi)放性肩鎖關(guān)節(jié)脫位、合并鎖骨、喙突骨折、局部活動(dòng)性感染等患者。其中紐扣帶袢鋼板內(nèi)固定44例為A組，男25例，女19例，平均年齡（43.0±11.2）歲，受傷至手術(shù)時(shí)間平均（3.5±1.2）d；其中左側(cè)骨折15例，右側(cè)骨折29例。鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定40例為B組，男23例，女17例，平均年齡（43.3±13.0）歲，受傷至手術(shù)時(shí)間平均（3.7±1.3）d；其中左側(cè)骨折14例，右側(cè)骨折26例。對(duì)比兩組年齡、骨折位置等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 A組患者行紐扣帶袢鋼板內(nèi)固定治療。全麻，將薄枕墊在患肩下，常規(guī)消毒鋪巾。從患肩行斜切口，將皮膚、皮下組織逐一切開(kāi)，暴露肩鎖關(guān)節(jié)、喙突，將關(guān)節(jié)內(nèi)嵌入組織、破損關(guān)節(jié)盤清除，肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后經(jīng)由1.5mm克氏針。X線C型臂機(jī)下確定肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位滿意。然后從鎖骨遠(yuǎn)端3cm左右置入2.5mm導(dǎo)針至喙突基底部，直徑4.5mm空心鉆經(jīng)由導(dǎo)針于鎖骨、喙突鉆孔，隨后將3.5cm帶袢鋼板經(jīng)由喙突置入，且從鎖骨上方經(jīng)袢將另一鋼板置入固定，鎖骨遠(yuǎn)端置入縫合錨，X線C型臂機(jī)下確定肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位、固定良好?？p合修復(fù)肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊，術(shù)中行被動(dòng)活動(dòng)以評(píng)價(jià)效果，沖洗傷口、徹底止血后逐一縫合，留置引流管。B組患者則行鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療，全麻，常規(guī)消毒鋪巾。從肩部鎖骨外端至肩峰處行弧形切口，將肩鎖關(guān)節(jié)、肩峰、鎖骨外側(cè)1／3暴露出，清除關(guān)節(jié)內(nèi)凝血塊、軟骨碎片。貼近鎖骨后緣骨膜將鎖骨鉤鋼板插入肩峰下，這個(gè)過(guò)程中要避免損傷肩鎖關(guān)節(jié)面，通過(guò)復(fù)位鉗臨時(shí)固定且使鋼板與鎖骨縱軸上方平行，X線C型臂機(jī)下透視肩關(guān)節(jié)，確定肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位滿意后擰入相應(yīng)的螺釘將鎖骨近端固定。修復(fù)肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊 （可吸收線），沖洗傷口、徹底止血后逐一縫合，留置引流管。

1.3 觀察指標(biāo) ①近期療效。術(shù)后1個(gè)月根據(jù)Karlsson［2］（肩關(guān)節(jié)功能）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)兩組患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，分為優(yōu) （無(wú)痛，上肢肌力恢復(fù)正常，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常）、良（微痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限）、差 （疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限嚴(yán)重）三個(gè)等級(jí)。②遠(yuǎn)期療效。隨訪1～2年，平均1年，定期行X線片復(fù)查，通過(guò)Constant評(píng)分［3］評(píng)價(jià)兩組患者遠(yuǎn)期恢復(fù)情況，包括疼痛評(píng)分 （15分）、日常生活活動(dòng)（20分）、活動(dòng)范圍 （旋內(nèi)、旋外、外展、前屈，各10分，共40分）、外展90°肌力評(píng)分（25分），滿分100分。分?jǐn)?shù)越高表明疼痛越輕，日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)，活動(dòng)范圍越廣，肌力越好，總分越高提示遠(yuǎn)期恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS16.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者近期療效比較 A組患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率97.7%，B組肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率85.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較 隨訪1年，A組疼痛、外展評(píng)分、Constant總分明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

有研究表明肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊、三角肌、喙鎖韌帶是維持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，特別是喙鎖韌帶［4］。目前臨床治療嚴(yán)重肩鎖關(guān)節(jié)脫位以內(nèi)固定手術(shù)治療為主，其中鎖骨鉤鋼板在臨床上比較常用［5］，該固定材料主要是依據(jù)肩鎖關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì)，是一種間接固定肩鎖關(guān)節(jié)的方法，固定穩(wěn)定，便于術(shù)后早期功能鍛煉，且被固定的肩鎖關(guān)節(jié)可存在一定的微動(dòng)度。近年來(lái)鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療術(shù)后可能引發(fā)肩關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等并發(fā)癥，被相關(guān)報(bào)道證實(shí)。這可能與鎖骨鉤鋼板鉤端位置、鉤端長(zhǎng)時(shí)間存在引發(fā)炎性反應(yīng)等有關(guān)［6］。

近年來(lái)紐扣帶袢鋼板內(nèi)固定治療逐漸在完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療中得到較多的應(yīng)用，其具有以下優(yōu)勢(shì)：①肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后于喙突、鎖骨鉆孔，固定鎖骨及肩鎖關(guān)節(jié)，使肩鎖關(guān)節(jié)分離應(yīng)力轉(zhuǎn)變成壓應(yīng)力，進(jìn)而提高復(fù)位固定穩(wěn)定性，促進(jìn)肩鎖關(guān)節(jié)生物力學(xué)、解剖關(guān)系恢復(fù)［7］。②肩鎖關(guān)節(jié)固定以其特點(diǎn) （微動(dòng)關(guān)節(jié)）為依據(jù)，以促進(jìn)術(shù)后早期功能鍛煉。③術(shù)中沒(méi)有將肩峰暴露，避免術(shù)后出現(xiàn)肩峰撞擊現(xiàn)象發(fā)生［8］。④術(shù)后無(wú)需將內(nèi)固定物取出，預(yù)防肩關(guān)節(jié)再脫位［9］。胡曉波等［10］通過(guò)對(duì)照實(shí)驗(yàn)表明雙帶袢內(nèi)置紐扣鋼板重建固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位遠(yuǎn)期效果更明顯。本研究A組患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯比對(duì)照組高，提示紐扣帶袢鋼板治療能明顯促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。A組患者隨訪1年疼痛、外展評(píng)分、Constant總分明顯比B組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示紐扣帶袢鋼板內(nèi)固定比鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定遠(yuǎn)期療效更好，能明顯緩解患者疼痛，擴(kuò)大活動(dòng)范圍，有利于患者康復(fù)。另外，為了充分發(fā)揮紐扣帶袢鋼板內(nèi)固定治療優(yōu)勢(shì)，術(shù)中需將喙突充分暴露，保證導(dǎo)針準(zhǔn)確進(jìn)針、定位器插入深度合適，同時(shí)根據(jù)術(shù)中情況選擇長(zhǎng)度合適的紐扣帶袢鋼板［11－12］。

綜上所述，紐扣帶袢鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位近期及遠(yuǎn)期療效均較好，能明顯緩解患者疼痛，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，可作為肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療的重要手段。

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2015.03.26）