盧國森

廣東省佛山市南海區(qū)第三人民醫(yī)院，廣東 佛山 528244

改良克氏針張力帶治療髕骨粉碎性骨折32例臨床體會

盧國森

廣東省佛山市南海區(qū)第三人民醫(yī)院，廣東 佛山 528244

目的：分析改良克氏針張力帶治療髕骨粉碎性骨折的療效。方法：選取32例髕骨粉碎性骨折患者，采用改良克氏針張力帶固定，術(shù)后早期功能鍛煉，定期隨診，每個(gè)月復(fù)查X線片，評定膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果：所有32例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為9～24個(gè)月，平均15個(gè)月，所有患者骨折均愈合，平均愈合時(shí)間為12周。按照Bostman髕骨骨折療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評分：優(yōu)26例，良6例，差0例，優(yōu)良率為100%。結(jié)論：改良克氏針張力帶治療髕骨粉碎性骨折療效確切，值得臨床推廣。

髕骨粉碎性骨折；張力帶；骨折固定

髕骨骨折為常見骨折，多為摔倒時(shí)膝蓋撞擊地面，肌四頭肌強(qiáng)烈收縮而導(dǎo)致。隨著工業(yè)、交通的發(fā)展，高能量損傷導(dǎo)致髕骨粉碎性骨折明顯增多。因髕骨與股骨滑車形成髕股關(guān)節(jié)，若髕骨骨折處理不當(dāng)，關(guān)節(jié)面不平，則可加快關(guān)節(jié)面軟骨磨損，導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。髕骨骨折的治療目的主要是恢復(fù)伸膝裝置的連續(xù)性及髕骨關(guān)節(jié)面的平整，達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定、早期活動，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正?；顒庸δ?，避免疼痛、關(guān)節(jié)活動障礙、股四頭肌萎縮。粉碎性髕骨骨折治療方法包括髕骨部分切除、全部切除、鋼絲環(huán)扎、張力帶固定、螺釘固定、聚髕器固定等多種手術(shù)方法[1]。我科自2007年9月至2013年6月，共收治粉碎性髕骨骨折患者32例，采用改良克氏針張力帶固定，取得良好效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者32例，其中男24例，女8例，年齡為20～77歲，平均年齡45歲，均為新鮮閉合性骨折。臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹，壓痛明顯，局部可觸及凹陷，浮髕試驗(yàn)陽性，主動伸膝受限。所有患者常規(guī)拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，提示髕骨粉碎性骨折，部分患者行CT檢查。按OTA分型均為C型骨折。

1.2 手術(shù)方法 采用椎管內(nèi)麻醉，髕前縱切口，長約6～7cm，從皮膚直接切開至膝關(guān)節(jié)深筋膜，不可作皮下分離，避免皮膚壞死。顯露出髕骨、股四頭肌止點(diǎn)、髕韌帶止點(diǎn)，清除骨折端、關(guān)節(jié)腔內(nèi)血凝塊，屈曲膝關(guān)節(jié)，觀察是否伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)其它結(jié)構(gòu)損傷。所有骨折分離移位明顯，髕內(nèi)外側(cè)支持帶均撕裂。辨認(rèn)主要骨折塊，清除碎小的游離關(guān)節(jié)面骨碎塊，用鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔。伸直膝關(guān)節(jié)，復(fù)位骨折塊，復(fù)位過程中保留骨塊與軟組織相連。首先復(fù)位大的骨塊及游離的關(guān)節(jié)面骨塊，垂直于骨折線鉆入直徑約1～1.5mm克氏針作為最終固定，深度位于髕骨矢狀切面中線前側(cè)，拼湊出髕骨遠(yuǎn)、近端骨塊的外形，再將遠(yuǎn)、近端骨塊復(fù)位，縱向鉆入兩根直徑約1.5～2.0mm克氏針起主要固定作用，深度位于髕骨矢狀切面中線后側(cè)、靠近關(guān)節(jié)軟骨面，邊緣小骨塊再用直徑1～1.5mm克氏針固定，更小的骨塊用不可吸收絲線縫合固定。用手指通過內(nèi)外側(cè)支持裂口檢查髕骨關(guān)節(jié)面的平整性。緊貼縱向的克氏針兩端切開小口，穿入直徑為1.2mm鋼絲，繞過克氏針，并位于股四頭肌腱、髕韌帶深面，于髕骨表面呈“8”字固定。部分患者髕骨骨折塊分為深、淺兩層，先用克氏針固定深層骨塊，張力帶鋼絲必須壓在淺層骨塊表面，使之無法再移位。抽緊鋼絲，剪除多余部分，包埋鋼絲結(jié)。折彎縱向的克氏針近端，剪斷后轉(zhuǎn)向骨面、并壓緊，完全包埋于股四頭肌腱深面，再剪除克氏針尾，保留2mm外露。同理，折彎、包埋其余克氏針，并保證克氏針尖不突出于髕骨邊緣，避免術(shù)后刺激周圍軟組織引起疼痛。屈曲活動膝關(guān)節(jié)，檢查骨折穩(wěn)定性及內(nèi)固定物牢固程度。用7號絲線間斷縫合修補(bǔ)髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶，常規(guī)關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 傷口加壓包扎，術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染48h，不作石膏固定，第2天開始行股四頭肌功能鍛煉，第3天行主動膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，并應(yīng)用CPM被動鍛煉，大部分患者術(shù)后2周達(dá)到90°。術(shù)后2周開始拄雙拐下地行走，患肢不負(fù)重，術(shù)后4～8周部分負(fù)重。定期一個(gè)月復(fù)查X線片，見骨折線明顯變模糊后改完全負(fù)重行走，一般術(shù)后8周可完全負(fù)重。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 采用Bostman髕骨骨折療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]。優(yōu)：28～30分，良：20～27分，差：<20分。

2 結(jié)果

所有患者切口均一期愈合，無出現(xiàn)感染、皮膚壞死。術(shù)后獲得9～24個(gè)月隨訪，平均15個(gè)月，所有患者骨折均愈合，骨折愈合時(shí)間為8～16周，平均為12周。按照Bostman髕骨骨折療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評分：優(yōu)26例，良6例，差0例，優(yōu)良率為100%。

3 討論

3.1 縱切口的優(yōu)點(diǎn) 髕骨骨折手術(shù)入路常用橫切口或縱切口。橫切口一般較長，皮瓣剝離范圍大，定位偏高或偏低會造成骨折顯露、復(fù)位困難，皮瓣影響近端克氏針的折彎，初學(xué)者不易掌握，且橫切口有損傷隱神經(jīng)髕下支的風(fēng)險(xiǎn)。縱切口位于髕骨中央，切口較小，6～7cm即可良好顯露骨折部位，術(shù)中可根據(jù)需要適當(dāng)向兩端延長，亦可方便對髕內(nèi)外側(cè)支持帶的修補(bǔ)，不易損傷隱神經(jīng)髕下支，術(shù)后疤痕對膝關(guān)節(jié)屈伸無影響，且不影響手術(shù)翻修[3]。

3.2 關(guān)于張力帶鋼絲固定的方法 張力帶鋼絲固定方法一般采用“0”形或“8”字形固定。若“0”形鋼絲靠近髕骨邊緣，可能滑入支持帶內(nèi)，失去張力帶的作用。“8”字形鋼絲不易滑脫，但對下方的組織有壓迫[3]。在膝關(guān)節(jié)活動中“8”字鋼絲移位更少、可承受張力更大[4-5]。

3.3 改良克氏針張力帶的優(yōu)點(diǎn) 治療髕骨粉碎性骨折的手術(shù)方法較多。單純利用絲線、鋼絲環(huán)扎，不能完全對抗屈膝過程中產(chǎn)生的張力，骨折穩(wěn)定性差，術(shù)后多需輔助石膏托固定，不能早期功能鍛煉，易出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，影響膝關(guān)節(jié)屈伸活動度。螺絲釘結(jié)合張力帶鋼絲固定，螺絲釘可起到骨塊間加壓固定作用，但螺絲釘直徑比克氏針粗，對粉碎嚴(yán)重病例，因骨塊較小，難以用螺絲釘固定，且術(shù)中需透視，增加手術(shù)時(shí)間。應(yīng)用記憶合金聚髕器時(shí)需低溫鹽水浸泡，選擇聚髕器的大小必需與髕骨大小相匹配，否則出現(xiàn)固定不牢靠，且操作相對復(fù)雜。聚髕器糾正骨折的縱向移位較好，無法糾正骨折的橫向移位，對于聚髕器爪支不能固定的骨折，仍需加用克氏針固定[6]。髕骨部分切除，造成髕股骨關(guān)節(jié)不匹配，產(chǎn)生“錯(cuò)格”現(xiàn)象，髕股關(guān)節(jié)載荷紊亂，關(guān)節(jié)軟骨退變加快，晚期易出現(xiàn)退行性關(guān)節(jié)炎[1]。髕骨全部切除，股四頭肌腱伸膝力矩變小，造成伸膝無力，股四頭肌腱表面較髕骨關(guān)節(jié)軟骨面粗糙，與股骨關(guān)節(jié)面接觸，加快軟骨磨損。應(yīng)用改良克氏針張力帶，克氏針有良好抗彎性能，可限制骨折移位，鋼絲可對抗股四頭肌收縮產(chǎn)生的張力?！?”字形張力帶鋼絲與“0”形張力帶鋼絲相比較，能更有效吸收髕前分離張力轉(zhuǎn)化為壓應(yīng)力，防止膝屈曲時(shí)骨塊分離與旋轉(zhuǎn)[4]。對于較小的骨塊，難以用螺絲釘固定，且術(shù)中混合應(yīng)用多根克氏針、螺絲釘固定時(shí)，內(nèi)固定物在空間上碰撞，影響內(nèi)固定物放置的位置，增加操作難度?？耸厢樦睆揭话爿^螺絲釘小，可方便鉆入，操作簡便，空間上相互干擾少。

應(yīng)用改良克氏針張力帶，適用于各種類型粉碎性髕骨骨折，達(dá)到保留髕骨及恢復(fù)其正常解剖結(jié)構(gòu)，無需特殊器械，固定牢固可靠，術(shù)后即可功能鍛煉，減少關(guān)節(jié)粘連，值得推廣應(yīng)用。

[1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001：1023-1033.

[2]蔣協(xié)遠(yuǎn),王大偉.骨科臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005：262-263.

[3]Thomas P. Ruedi,William M. Murphy.王滿宜,楊慶銘,曾炳芳等譯.骨折治療的AO原則[M].北京:華夏出版社,2003:493-495.

[4]徐洪璋,余斌.髕骨骨折不同張力帶內(nèi)固定的有限元模型的建立和分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(6):1000-1002.

[5]鄭季南,徐新華,洪慶南,等.髕骨骨折不同改良方式張力帶鋼絲固定的生物力學(xué)研究及臨床應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2001,3(3):188-190.

[6]黃衛(wèi)國,李玉民,袁義明,等.膝前正中直切口鎳鈦聚髕器治療髕骨粉碎性骨折[J].中華骨科雜志,2007,27(7):514-517.

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