蘇巧珍，陳延，雒曉東

(廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院，廣州510370)

補(bǔ)中益氣湯之益氣或以調(diào)肝為通道?

蘇巧珍，陳延，雒曉東

(廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院，廣州510370)

補(bǔ)中益氣湯出自補(bǔ)土派醫(yī)家李東垣之手，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為是通過(guò)直補(bǔ)脾胃達(dá)到補(bǔ)中氣升清氣的目的。筆者在反復(fù)研讀及臨床實(shí)踐過(guò)程中認(rèn)為，補(bǔ)中益氣湯實(shí)為通過(guò)調(diào)補(bǔ)肝氣達(dá)到補(bǔ)中氣的目的，并分別從中醫(yī)理論及方劑組成兩方面進(jìn)行探討論證，最后舉例說(shuō)明。

補(bǔ)中益氣湯;益氣;調(diào)肝氣

補(bǔ)中益氣湯出自補(bǔ)土派醫(yī)家李東垣之手，他在《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》中云:“茍飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷……既脾胃虛衰，元?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛……故脾胃之證，始得之氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，皮膚不任風(fēng)寒，而生寒熱……脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮，是生長(zhǎng)之令不行，則無(wú)陽(yáng)以護(hù)其榮衛(wèi)，不任風(fēng)寒，乃生寒熱。”并出千古名方補(bǔ)中益氣湯。

初讀此段百思不得其解，書(shū)中反復(fù)提到“脾胃虛衰，元?dú)獠蛔?，心火?dú)盛”。脾胃虛衰、元?dú)獠蛔?，何以心火?dú)盛?反復(fù)推敲恍然大悟，后文說(shuō):“脾胃之氣下流……是生長(zhǎng)之令不行”，即生長(zhǎng)之令不行是脾胃之氣下流和陰火上沖的原因，而生長(zhǎng)之令在臟腑中惟肝也，“生長(zhǎng)之令不行”也就是肝氣失于疏泄條達(dá)，一方面使谷氣不得升浮，即不能使胃納入的水谷之氣升發(fā)至肺，致肺氣虛出現(xiàn)“皮膚不任風(fēng)寒”等諸癥;一方面致肝內(nèi)所寄相火郁而化熱，變?yōu)椤百\火”而獨(dú)盛妄行、生氣高而喘、身熱而煩等熱癥。由此認(rèn)為既然病機(jī)為春生之令不行，那補(bǔ)中益氣湯是直補(bǔ)脾胃中氣嗎?作者認(rèn)為，補(bǔ)中益氣湯實(shí)為通過(guò)調(diào)肝氣達(dá)到益中氣的目的，試闡述如下。

1 李東垣“補(bǔ)中益氣”實(shí)質(zhì)探討

李東垣在《脾胃盛衰論》中云:“大抵脾胃虛弱，陽(yáng)氣不能生長(zhǎng)，是春夏之令不行，五臟之氣不生……若用辛甘之藥滋胃，當(dāng)升當(dāng)浮，使生長(zhǎng)之氣旺?！焙罅⒀a(bǔ)中益氣湯，從中可以看出，李東垣認(rèn)為補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)的是胃氣，“中氣”即胃氣的別稱(chēng)。而他反復(fù)強(qiáng)調(diào)胃氣等同于春生之氣，行春夏之令，這一論點(diǎn)在他的著作中滲透在各個(gè)章節(jié)的字里行間。如在《內(nèi)外傷辨惑論·辨陰證陽(yáng)證》中云:“皮毛之絕，則心肺之本亦絕矣，蓋胃氣不升，元?dú)獠簧瑹o(wú)以滋養(yǎng)心肺。”胃為受納、腐熟之官，主降，胃氣如何可升?細(xì)數(shù)人身之臟腑氣主升的只有肝氣、脾氣，此處的胃氣是“脾氣”還是肝氣尚須進(jìn)一步考究。原文“胃氣不升，元?dú)獠簧彼剖菍?duì)脾氣的描述，因元?dú)獾慕M成以先天之精氣為主，并依賴(lài)于后天水谷之氣的充養(yǎng)。脾虛則運(yùn)化失職，水谷精微不能化生充養(yǎng)元?dú)?，使元?dú)獠簧?。但脾作為中土之臟，“化”是脾的最大特點(diǎn)，其主要的生理功能是主運(yùn)化。如《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》說(shuō):“脾胃大腸小腸三焦膀胱……能化糟粕，轉(zhuǎn)味而入出者也?！薄端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺。”《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》:“脾病而四支不用何也?岐伯曰:四支皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液……故不用焉?！薄峨y經(jīng)》說(shuō):“脾助胃氣，主化水谷。”可見(jiàn)在《內(nèi)經(jīng)》中，脾的功能主要是化水谷、散精，為胃行水谷氣而非升清。后世所說(shuō)脾的升清功能是在李東垣的師傅張?jiān)刂蟛盘岢鰜?lái)的。李東垣是對(duì)張?jiān)乩碚摰倪M(jìn)一步發(fā)展，至明清時(shí)代才正式提出“脾主升清”一說(shuō)。而脾如何實(shí)現(xiàn)升清，必須借木氣條達(dá)才可實(shí)現(xiàn)。在《素問(wèn)·寶命全形論》中:“土得木而達(dá)”，即脾的散精功能需借助于肝臟的條達(dá)疏泄作用才可實(shí)現(xiàn)。唐容川在《血證論·臟腑病機(jī)論》曰:“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴(lài)于肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！币虼?，歸根結(jié)底原文中的胃氣不升實(shí)為肝的疏泄功能失職所致，即肝木不升，李東垣原文中的胃氣、元?dú)?、甲膽上升之氣，?shí)為肝氣不疏所致的脾之清氣不升，此補(bǔ)中益氣實(shí)為通過(guò)調(diào)肝氣來(lái)達(dá)到補(bǔ)中氣的目的。

2 補(bǔ)中益氣方實(shí)為調(diào)補(bǔ)肝氣以補(bǔ)中氣之品

2.1 李東垣對(duì)補(bǔ)中益氣湯的方解

對(duì)補(bǔ)中益氣湯的方解，李東垣在《立方本指》中云:“夫脾胃虛者，因飲食勞倦，心火亢盛，而乘其土位，其次肺氣受邪，須用黃芪最多，人參甘草次之……用黃芪以益皮毛而閉腠理，不令自汗，損其元?dú)狻仔g(shù)苦甘溫，除胃中熱，利腰臍間血。胃中清氣在下，必加升麻、柴胡以引之，引黃芪、甘草甘溫之氣味上升……用去白陳皮以理之，又能助陽(yáng)氣上升……陰火傷其生發(fā)之氣，榮血大虧……更以當(dāng)歸和之。”《四時(shí)用藥加減法》中云:“脾胃不足之證，須用升麻、柴胡苦平，味之薄者，陰中之陽(yáng)，引脾胃中清氣行于陽(yáng)道及諸經(jīng)，生發(fā)陰陽(yáng)之氣，以滋春氣之和也;又引黃芪、人參、甘草甘溫之氣味上行?！睆闹锌梢钥闯觯顤|垣以柴胡、升麻作引經(jīng)藥，引黃芪、人參、甘草之氣上行資春氣和，白術(shù)以除胃中熱，當(dāng)歸以補(bǔ)火邪所傷之血，陳皮理氣皆以助氣上行。春在人體對(duì)應(yīng)肝臟，春氣和即肝氣和。因此，李東垣本意是用補(bǔ)中益氣湯來(lái)補(bǔ)胃氣升清陽(yáng)達(dá)到“春氣和”的目標(biāo)。

2.2 關(guān)于君藥黃芪

2.2.1 君藥黃芪實(shí)為補(bǔ)肝氣助肝疏泄之品關(guān)于君藥黃芪的益氣作用，在諸家本草中皆認(rèn)為入脾、肺二經(jīng)，起補(bǔ)(脾)氣固(肺衛(wèi))表的作用。惟張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西論》中黃芪解篇中云:“肝屬木而應(yīng)春令，其氣溫而性喜條達(dá)，黃芪之性溫而上升，以補(bǔ)肝原有同氣相求之妙用。愚自臨床以來(lái)，凡遇肝氣虛弱不能條達(dá)，用一切補(bǔ)肝之藥皆不效，重用黃芪為主，而少佐理氣之品，服之覆杯即見(jiàn)效驗(yàn)，彼謂肝虛無(wú)補(bǔ)法者，原非見(jiàn)道之言也?！泵鞔_提出黃芪為補(bǔ)肝氣助肝疏泄之品，并記載曾治一婦人，心中寒涼，飲食減少，延醫(yī)服藥，年余無(wú)效，且益贏瘦，視醫(yī)所用方藥皆為健脾養(yǎng)胃、補(bǔ)助相火之劑。診其左脈微弱不起，知非脾胃之疾而為肝氣虛，“肝臟之位置雖居于右，而其氣化實(shí)先行于左，試問(wèn)病人，其左半身必覺(jué)有不及右半身處，是其明征也”。方用生黃芪八錢(qián)，柴胡、川芎各一錢(qián)，干姜三錢(qián)，煎湯飲下，須臾左側(cè)即可安臥，連服數(shù)劑諸病皆除。用實(shí)例證實(shí)肝氣虛所致似脾胃虧虛證，須用黃芪補(bǔ)肝氣才可達(dá)到和脾胃之效。

長(zhǎng)期以來(lái)，中醫(yī)界一直有“肝無(wú)虛證”之說(shuō)，因此對(duì)肝的治法，以平肝、清肝、疏肝為主，而鮮有提及補(bǔ)肝氣的。近年來(lái)，肝氣虛理論受到一定的關(guān)注。如王菲菲等［1］總結(jié)出肝氣虛的臨床表現(xiàn)。周迪等［2］在綜述大量文獻(xiàn)后得出結(jié)論，目前黃芪在治療肝氣虛的作用得到了廣泛共識(shí)，除此之外，佐以白術(shù)、山藥、山萸肉等健脾補(bǔ)腎之品以促肝之生長(zhǎng)，柴胡、木賊草等疏肝之品以助肝之條達(dá)，菟絲子、肉蓯蓉等溫陽(yáng)之品以助肝之升發(fā)，諸藥皆可助黃芪“補(bǔ)肝氣”之效，進(jìn)一步證實(shí)了黃芪補(bǔ)肝氣助肝疏泄的功效。

2.2.2 李東垣對(duì)脾胃虛弱應(yīng)用的方藥李東垣在《辨內(nèi)傷飲食用藥所宜所禁》中云:“脾胃既損，是真氣元?dú)鈹模偃酥畨?。?dāng)時(shí)說(shuō)下一藥，枳實(shí)一兩，麩炒黃色為度，白術(shù)二兩，只此二味，荷葉裹燒飯為丸。以白術(shù)苦甘溫，其甘溫補(bǔ)脾胃之元?dú)?，其苦味除胃中濕熱，利腰臍間血，故先補(bǔ)脾胃之弱?！逼浜笾贫ㄨ仔g(shù)丸系列以治療飲食所傷脾胃虛弱證，也就是說(shuō)在李東垣書(shū)中對(duì)脾胃損傷證應(yīng)用的是枳術(shù)丸，而非補(bǔ)中益氣湯。

據(jù)此，筆者對(duì)補(bǔ)中益氣湯作方解如下:黃芪為君補(bǔ)肝氣，人參、甘草、當(dāng)歸為臣補(bǔ)氣養(yǎng)血，佐以白術(shù)健胃，使由于肝氣不足不能正常疏泄而致的胃土虛弱得到健運(yùn)，升麻、柴胡、陳皮為使理氣升陽(yáng)助肝之疏泄，全方共奏補(bǔ)肝氣助肝疏泄、使中焦脾胃和而達(dá)到益氣的作用。

3 補(bǔ)中益氣湯調(diào)補(bǔ)肝氣虛

患者謝某某，男性，29歲，于2013年5月15日因“睡眠顛倒1年余”就診。緣患者為文藝工作者，在樂(lè)隊(duì)工作，工作時(shí)間多為晚上9點(diǎn)至12點(diǎn)，演出結(jié)束后返回家休息多為凌晨3點(diǎn)，開(kāi)始患者多回家倒頭即可入睡，后出現(xiàn)入睡時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，至就診時(shí)患者多為早上7點(diǎn)半之后方可入睡，睡至下午5時(shí)。癥見(jiàn)神清、精神可，面色紅潤(rùn)，無(wú)頭痛、頭暈不適，胃納可，偶有胸悶，睡眠日夜顛倒，平素二便調(diào)，飲酒后大便稀爛、色黃質(zhì)略黏，舌淡紅苔白略厚，脈弦右關(guān)沉取無(wú)力。診斷不寐(肝氣虛弱、疏泄失職)。

辨證分析:患者為青年男性，長(zhǎng)期于夜間工作，晚11時(shí)至3時(shí)肝膽經(jīng)主氣時(shí)不能正常休息，耗傷肝膽之氣，致肝氣不足，萌芽之臟不能正常萌芽，內(nèi)寄之相火郁而亢奮，不能入眠。至早晨機(jī)體借自然界陽(yáng)氣升發(fā)時(shí)則陽(yáng)氣逐漸充足，制約相火，相火歸位方可入眠，患者偶有胸悶為肝氣虛失于疏泄所致，飲酒后大便爛及苔白略厚為肝氣虛不能助脾運(yùn)化所致。右關(guān)候肝，沉取無(wú)力為肝氣虛之象。處方:黃芪20 g，白術(shù)10 g，黨參10 g，當(dāng)歸10 g，陳皮10 g，升麻10 g，柴胡10 g，炙甘草10 g，羌活10 g，獨(dú)活10 g，五味子10 g，麥冬15 g，7劑水煎服，早晚各1次，每日1劑。7 d后患者來(lái)門(mén)診告知，服藥至5劑即恢復(fù)正常睡眠。

討論:上述病案在現(xiàn)在的睡眠門(mén)診中常見(jiàn)，按筆者以往的經(jīng)驗(yàn)及常規(guī)辨證，會(huì)辨證為痰熱內(nèi)擾，給予溫膽湯或黃連阿膠雞子黃湯加減，效多不佳。此例患者診治時(shí)筆者正在認(rèn)真學(xué)習(xí)《脾胃論》，正在疑惑李東垣的補(bǔ)中益氣湯所補(bǔ)的氣是否為通過(guò)調(diào)肝氣來(lái)達(dá)到益氣的目的，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者似無(wú)證可辨，從就診時(shí)癥狀最多可辨及患者有少許痰濕證，脾胃虛弱及清陽(yáng)不升之證無(wú)一癥可見(jiàn)。但考慮患者夜間工作時(shí)間為肝膽經(jīng)主氣時(shí)，消耗的多為肝氣，試予補(bǔ)中益氣湯后取得意想不到的效果，引發(fā)筆者對(duì)補(bǔ)中益氣湯做了上述探討。

［1］王菲菲，馬健.肝氣虛及其證治探析［J］.山東中醫(yī)雜志，2008，27(5):294-295.

［2］周迪，徐列明.肝氣虛研究進(jìn)展［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2011，45(4):74-77.

R222.15

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:1006-3250(2015)05-0602-02

2015-02-09

廣東省科學(xué)技術(shù)廳-廣東省中醫(yī)藥科學(xué)院聯(lián)合科研專(zhuān)項(xiàng)-補(bǔ)土派核心理論構(gòu)建與臨床應(yīng)用研究(2012A032500015)

蘇巧珍(1975-)，女，山西陽(yáng)城人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事神經(jīng)內(nèi)科疾病的中醫(yī)藥治療。