高瑩，楊保林

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京100700)

楊保林治療老年頑固性胸水驗(yàn)案二則

高瑩，楊保林△

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京100700)

老年;頑固性胸水;驗(yàn)案;楊保林

頑固性胸水常見于結(jié)核性胸膜炎、肺炎、充血性心力衰竭、惡性腫瘤等，多發(fā)于中年以上患者。從緩解癥狀來說，西醫(yī)主要是胸穿抽液治療。而老年人體質(zhì)較弱，基礎(chǔ)疾病較多，病情常常反復(fù)遷延難愈，胸水問題得不到根本解決引發(fā)的呼吸困難等一系列癥狀，嚴(yán)重影響他們的生存質(zhì)量。單純的胸腔穿刺放液雖可暫緩癥狀，但胸水反復(fù)生成增多，可導(dǎo)致蛋白大量缺失甚至電解質(zhì)紊亂，往往得不償失。楊保林教授擅長利用中醫(yī)辨證治療老年頑固性胸水，現(xiàn)介紹兩則驗(yàn)案如下。

案1:王某，女，76歲，2014年2月13日就診，住院號(hào)L807?；颊? d前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、喘憋，不能平臥，活動(dòng)后癥狀加重，伴有咳嗽、咳痰、痰白量少，呈泡沫樣易咯出，休息、吸氧后喘憋癥狀稍可緩解。昨日晨起癥狀加重，今日來診。癥見胸悶喘憋，不能平臥，時(shí)有咳嗽咯痰，痰色白量少質(zhì)黏，呈泡沫樣，易咳出。納差，眠可，大便偏干，4～5 d一行，小便量少。既往有冠心病、高血壓、糖尿病、慢阻肺、高脂血癥病史10余年。入院查體神清、精神差、端坐體位、口唇紫紺。雙下肺叩診呈濁音，雙肺呼吸音弱，雙肺底可聞及細(xì)濕羅音、少量干鳴音。雙下肢輕度可凹性水腫，胸片示慢性肺間質(zhì)病變繼發(fā)感染，心臟增大，肺水腫不除外，右肺野密度增高，兩側(cè)肋膈角鈍，胸腔積液可能性大，右側(cè)葉間積液或葉間胸膜增厚，右肺門密度增高，右肺門增大。結(jié)合病史、癥狀及理化檢查，診斷為冠心病、心功能不全、心功能Ⅳ級(jí)、AECOPD II型呼衰、肺源性心臟病、高血壓3級(jí)極高危組、2型糖尿病、高脂血癥。入院后給予抗感染、化痰解痙平喘、利尿、擴(kuò)冠、強(qiáng)心等治療。

住院第3天仍喘憋，活動(dòng)后癥狀明顯，端坐呼吸，偶咳，咳痰，痰量少色白，易咯出，食欲不振。持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，間斷無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。給予中藥湯劑以益氣活血、宣肺化痰為主:生黃芪20 g，金銀花20 g，當(dāng)歸10 g，生甘草6 g，旋覆花10 g，桔梗6 g，紫菀10 g，款冬花10 g，枇杷葉10 g，苦杏仁10 g，石韋15 g，穿山龍20 g，全栝樓20 g，生白術(shù)30 g，赤芍15 g，丹參12 g，金蕎麥15 g，浙貝母10 g。上方5劑，每日1劑，早晚溫服。至第14天先后加減服用上方多劑，喘憋一度加重。仍偶咳嗽咯痰，不能平臥，自汗，小便量少約1000 ml，持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣。第19天B超示雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)10.3 cm，左側(cè)9.1 cm。行胸腔穿刺術(shù)，抽出棕紅色胸水650 ml，后可間斷半臥位休息。查腫標(biāo)示CA-125 157.5↑。結(jié)合腫標(biāo)及血性胸水，高度懷疑癌性胸水可能性大。4 d后復(fù)查胸水右側(cè)深11.9 cm，左側(cè)11.2 cm?？紤]病情加重，轉(zhuǎn)診于楊保林治療。

癥見神清，精神差，端坐呼吸，持續(xù)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣狀態(tài)，夜間不能平臥，偶有咳嗽、咯痰、痰白質(zhì)黏、夾有白色泡沫不易咯出，乏力、納差、大便4 d未解。舌體胖實(shí)而厚，邊無齒痕，苔薄白水滑，左脈細(xì)數(shù)，右脈滑數(shù)。考慮患者目前舌象一派盈滿之象，以濕瘀內(nèi)阻等邪實(shí)為主，稍有正氣不足。治以祛濕化瘀為主兼以稍扶正氣，方藥為麻杏苡甘湯合葶藶大棗瀉肺湯加味:炙麻黃8 g，杏仁15 g，炒紫蘇子15 g，葶藶子15 g，茯苓30 g，炒白術(shù)15 g，丹參20 g，赤芍20 g，當(dāng)歸15 g，炒薏苡仁30 g，生黃芪15 g，太子參15 g，枳殼12 g，清半夏12 g，陳皮10 g，栝樓15 g，黃芩10 g，桔梗10 g，生甘草6 g，生姜3 g。上方每日1劑，濃煎100 ml早晚溫服。

3 d后二診:患者半臥位，持續(xù)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，無咳嗽咳痰，納食略有增加，大便成形每日一行。上方去清半夏、甘草加附子9 g、甘遂3 g以溫陽利水，松花粉1.5 g分沖以補(bǔ)益心肺，生黃芪加量為30 g以補(bǔ)中益氣。次日納食增加，精神好轉(zhuǎn)。上方調(diào)整甘遂、附子各為6 g，以此加大利水之效。

6 d后三診:鼓勵(lì)患者嘗試脫離無創(chuàng)呼吸機(jī)，經(jīng)過7 d，脫機(jī)時(shí)間由最初4 min逐漸延長至數(shù)小時(shí)。可半臥位休息，無明顯喘憋。上方去附子、甘遂、松花粉加黑順片6 g，繼服周余，復(fù)查胸水右側(cè)11.5 cm，左側(cè)8.7 cm。依據(jù)舌脈增加化氣利水消腫之品，加大攻邪力度，方用十棗湯合五皮散加減:甘遂6 g，芫花6 g，生甘草6 g，大腹皮10 g，陳皮12 g，桑白皮15 g，茯苓皮30 g，青皮9 g柴胡6 g，枳殼10 g。

2周后，患者可耐受脫離呼吸機(jī)10余小時(shí)，無胸悶憋氣，無咳嗽咳痰，納眠可。復(fù)查胸水右側(cè)7.4 cm，左側(cè)1.8 cm?？捎诖策吇顒?dòng)，生活已能明顯自理，諸癥基本消失，出院。

案2:張某，男，89歲，2014年3月15日就診，住院號(hào)L831?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、憋氣、心前區(qū)疼痛，就診于協(xié)和醫(yī)院，給予擴(kuò)冠、利尿等治療，癥狀好轉(zhuǎn)出院。后間斷發(fā)作胸悶憋氣，給予硝酸甘油舌下含服可明顯緩解。1周前患者胸悶、憋氣加重，昨日來診。癥見端坐呼吸、張口抬肩、喘促憋氣、言語難續(xù)，偶有心前區(qū)疼痛、干咳無痰，納眠差，小便量少、大便干。查體神清、精神可，右肺叩診呈清音，左下肺叩診呈濁音。雙肺呼吸音弱，左下肺呼吸音明顯減低，左下肺可聞及干鳴音。心率88次/min，心律絕對(duì)不齊、心音強(qiáng)弱不等。雙下肢輕度凹陷性水腫，查腫標(biāo)示CEA66.64ng/ml↑，CYFRA21-1 335.5 ng/ml↑，SCC2.2 ng/ml↑。結(jié)合病史、癥狀及理化檢查，診斷為冠心病、心功能不全、心功能III級(jí)、心律失常、房顫，肺部腫瘤待除外，胸腔積液，肺部感染。入院給予化痰解痙平喘、抗感染、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)冠、活血化瘀等治療。第4天行胸部B超示左側(cè)胸水深11.9 cm。行胸腔穿刺術(shù)，抽出暗紅色血性胸水800 ml。當(dāng)晚訴喘憋緩解，可平臥，說話仍斷續(xù)不能成句。

二診(第7天):楊保林查看患者，喘憋無明顯變化，夜間可間斷平臥入睡，再次抽取胸水僅抽出約100 ml。察看舌象，舌體瘦薄而萎軟無力、質(zhì)暗紅、苔白、根部黃，給予葶藶大棗瀉肺湯基礎(chǔ)上加減，加清肺解毒、益氣化瘀之品:黃芪30 g，茯苓30 g，豬苓10 g，鹽車前子30 g，當(dāng)歸12 g，赤芍20 g，葶藶子15 g，砂仁6 g，石菖蒲15 g，炒枳殼12 g，川牛膝15 g，生甘草3 g，炒薏苡仁30 g，醋三棱15 g，醋莪術(shù)15 g，浙貝母15 g，半枝蓮15 g，蜜桑白皮15 g，三七10 g。

三診(第10天):復(fù)查胸水，左側(cè)9.7 cm，效不更方。3 d后喘憋未再減輕，加甘遂6 g、芫花6 g以峻下逐水。5 d后復(fù)查胸水降至7.8 cm，病情平穩(wěn)，說話成句，喘憋未再發(fā)。

四診(第21天):查胸部CT，提示左肺上葉近肺門區(qū)占位性病變，兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，左肺上葉局部可疑空洞性病變。兩肺間質(zhì)性病變伴感染，兩肺局部肺氣腫，少許陳舊性病變。雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)胸膜局部增厚黏連。楊保林床邊查看患者，患者乏力，無喘憋，可平臥位休息，雙下肢水腫較前明顯減輕。咳嗽、咳痰偶作，痰黏難咯，可見灰黑黏稠之痰咯出。納眠可，二便調(diào)，舌赤紅少苔、脈沉細(xì)數(shù)。考慮患者前期抽水已傷正氣，后期陰傷致虛，減輕化濕祛濕之力，加清熱瀉火滋陰之品，并輔以宣肺祛痰。上方去車前子、當(dāng)歸、砂仁、石菖蒲，加生石膏20 g、玄參30 g、白花蛇舌草20 g、桔梗12 g。

五診(第26天):復(fù)查胸水深6.5 cm，左肺機(jī)化，右側(cè)可見液性暗區(qū)，最深處5.3 cm?？紤]腫瘤已進(jìn)展性惡化致右側(cè)新生胸水，但患者諸癥已顯著緩解，精神較前佳，準(zhǔn)次日出院。

按:《金匱要略》始有“痰飲”一名，廣義痰飲包括痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類，是支飲的總稱。其中狹義的痰飲則指飲停胃腸之證。原文云:“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！憋嫗殛幮?，最易傷陽。飲由水聚，遇寒則凝，得溫則行、則散、則化。若陽氣能運(yùn)，飲邪自可去。而溫藥能振奮陽氣，開發(fā)腠理，通行水道。然雖溫不可太過，亦非專于溫補(bǔ)，而應(yīng)適當(dāng)以溫藥調(diào)和、調(diào)理，故給予少量附子以助少火生氣。此溫藥不僅僅局限于附子類溫陽之品，凡具有辛溫藥性之類皆可用之。老年人久病成瘀，然血不利則為水，故溫的同時(shí)加用當(dāng)歸、丹參、赤芍、川牛膝等活血化瘀通經(jīng)之品。老年人體質(zhì)較弱，機(jī)體免疫力差，不能一味攻伐以防損傷正氣，而氣與血又有著不可分割的關(guān)系。誠如楊士瀛《仁齋直指方·血榮氣衛(wèi)氣論》所說:“蓋氣者，血之帥也。氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血凝，氣有一息之不運(yùn)，則血有一息之不行?！比梭w氣機(jī)維持著基本的生命活動(dòng)，體內(nèi)的升降出入皆由其主導(dǎo)，若氣機(jī)不暢則臟腑、經(jīng)絡(luò)之生理功能亦會(huì)受到影響。故方中加以黃芪、太子參等補(bǔ)益中氣，給予陳皮、枳殼等理氣破氣兼化痰之品。佐以芳香走竄化濁之品，諸如石菖蒲、砂仁。甘遂、芫花瀉水逐飲，桑白皮、葶藶子瀉肺平喘、利水消腫，當(dāng)脾虛濕重、小便不利較甚時(shí)，加五皮散以理氣健脾、利水消腫，諸藥共奏利水祛濕、祛邪而不傷正之功。

比較上述兩則醫(yī)案，前者為舌體盈滿，雖胖大但并無齒痕，此為正氣虛不甚，抽水亦無傷正氣，故以攻邪為主，稍以扶正;后者舌體萎軟，雖舌紅有邪氣內(nèi)盛之趨向，但總為癌證后期陰虛之象，加上患者言語不利。內(nèi)經(jīng)云:“中盛臟滿，氣盛傷恐者，聲如從室中言，是中氣之濕也?！倍樗褌龤猓绿撝?。

故給予補(bǔ)藥劑量加倍，治以扶正為主、祛邪為輔。由此可見，舌象于中醫(yī)臨證起到判斷正邪關(guān)系的關(guān)鍵作用。邪盛時(shí)以攻邪為主兼以扶正，正虛則以扶正為主兼以攻邪，正氣足則攻邪更有力。

從楊保林兩則驗(yàn)案體會(huì)到，凡機(jī)體受到病邪侵襲時(shí)，切忌一味地用藥以遏制，應(yīng)適可而止、見好就收，用藥物引導(dǎo)其朝著利于預(yù)后的趨勢(shì)發(fā)展，而后期則靠機(jī)體的自愈能力，從調(diào)氣方面著手，以氣機(jī)的恢復(fù)促使其進(jìn)行自身調(diào)節(jié)，從而充分發(fā)揮人體的抗邪機(jī)能。

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2015-02-26

△通訊作者:楊保林，男，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，中西醫(yī)結(jié)合博士后，從事呼吸疾病、心腦血管病及危重癥、疑難雜癥的中西醫(yī)臨床與研究，Tel:13011112319。