夏 敏

（京山縣人民醫(yī)院神經(jīng)內科，湖北 荊門 431800）

40例大面積腦梗死并心功能衰竭患者腦水腫控制的治療體會

夏 敏

（京山縣人民醫(yī)院神經(jīng)內科，湖北 荊門 431800）

目的 探討合并有心功能衰竭的大面積腦梗死患者在治療過程中控制腦水腫的策略。方法 回顧性分析我科40例大面積腦梗死合并心力衰竭患者臨床資料，對其臨床表現(xiàn)及治療過程，預后進行總結。尋找控制腦水腫并避免心功能加重的措施。結果 40例經(jīng)適當治療后，存活28例。結論 對于大面積腦梗死并心功能衰竭患者根據(jù)NIHSS評分和臨床特征、給予不同的控制腦水腫治療方案，可以取得較好的療效。

大面積腦梗死；腦水腫；心力衰竭

合并心功能衰竭的大面積腦梗死為腦梗死的一種特殊類型，其病情重，病死率高。嚴重腦水腫并發(fā)腦疝及因治療腦水腫加重的心功能衰竭是導致患者死亡的主要原因，本研究對40例大面積腦梗死合并心功能衰竭患者的臨床特點及治療方法進行分析，為選擇控制腦水腫的辦法提供參考。

1　資料與方法

1.1診斷標準：大面積腦梗死的診斷標準按Adamm分類法：即梗死面積直徑＞3.0 cm并累及腦解剖部位的2支大血管主干供血區(qū)者為大面積梗死［1］。心功能衰竭的標準：既往在二甲及以上醫(yī)院診斷為心功能衰竭或入院后血BNP＞100 ng/L。

1.2一般資料：選取2011年1月至2014年3月我院神經(jīng)內科住院的40例大面積腦梗死合并心功能衰竭患者，男24例，女16例，年齡在50～80歲。NIHSS評分≥24分者4例，均轉腦外科手術治療，NIHSS評分＞12分、＜24分者10例。

1.3臨床表現(xiàn)：患者表現(xiàn)為偏癱、失語、昏睡、昏迷、意識模糊、眼球凝視、頻繁哈欠。

1.4治療：所有患者給予床頭抬高30°～60°，鼻塞吸氧、心電監(jiān)護、滴泵控制輸液速度，不能進食者給予胃管鼻塞飲食及藥物，Ⅲ、Ⅳ級心力衰竭或有肺部感染者給予抗生素。所有患者均給予抗血小板，改善循環(huán)，保護腦細胞，營養(yǎng)神經(jīng)治療。NIHSS評分≥24建議轉腦外科去骨瓣減壓術，NIHSS評分＞12分、給予甘油果糖250 mL q12h聯(lián)合3%高滲鹽水100靜滴q12h、速尿20～40 mg靜脈滴注，q12h，根據(jù)患者意識狀態(tài)，凝視眼球是否回歸中間位置，患者肢體肌力恢復程度、頻繁打哈欠等大腦缺氧癥狀有否緩解調整脫水藥物，意識程度逐漸加深著轉腦外科手術治療。NIHSS評分≤12分者給予甘油果糖250 mL靜滴q12h。1周后逐漸減量脫水治療。病情穩(wěn)定后配合針灸、理療及功能鍛煉。

2　結 果

40例經(jīng)上述治療后，存活28例。4例外科手術治療死亡2例，1例因顱內出血，1例因心力衰竭，內科治療組死亡原因為嚴重心力衰竭及肺部感染、多器官功能衰竭、腦疝、梗死區(qū)大面積出血、再發(fā)栓塞、消化道出血。好轉出院患者肢體及言語功能均有不同程度的恢復，部分患者生活完全自理。

3　討 論

大面積腦梗死合并心臟病合并心功能衰竭者并不少見。Yamanouchi［2］等報道132例大面積腦梗死病例中，86例由心源性腦梗死引起，其中大部分伴有心房纖顫。導致大面積腦梗死死亡的主要原因為腦疝，肺部感染和心力衰竭，采取合理有效地辦法控制腦水腫，防止心力衰竭是治療成功的關鍵。

本組患者脫水治療是根據(jù)NIHSS評分及臨床表示給予不同程度的脫水治療，不是根據(jù)頭顱CT或MRI所提示的梗死面積給予脫水治療。是因為我們發(fā)現(xiàn)部分CT或MRI提示梗死面積比較大的患者臨床癥狀并不重，此類患者認真觀察CT或MRI影像可以發(fā)現(xiàn)梗死區(qū)密度不均勻，分析原因可能是因為側支循環(huán)建立，部分梗死區(qū)腦組織實際為缺血半暗帶區(qū)，CT或MRI無法很好的區(qū)分核心梗死區(qū)和缺血區(qū)，所以根據(jù)NIHSS評分判斷核心梗死面積可能更科學準確，有學者研究發(fā)現(xiàn)基礎NIHSS評分能夠預測腦血管是否存在閉塞［3］，發(fā)病24 h內NIHSS評分≥24分是大面積腦梗死患者出現(xiàn)致死性腦水腫的早起獨立預測因素［4］。

本組患者給予甘油果糖、高滲鹽水聯(lián)合速尿控制腦水腫。甘油果糖注射液的滲透壓為人體血漿的7倍，其進入腦組織慢，消除也慢，其降顱內壓作用較緩，持續(xù)時間長，其大部分氧化成水和二氧化碳，其不需快速滴注就能起到高滲脫水效果、避免心力衰竭加重，還能改善腦能量代謝、改善微循環(huán)、對腎臟無損傷、降顱內壓無反跳現(xiàn)象。有研究表明高滲鹽水對腦水腫與顱內壓治療有效，且有研究表明高滲鹽水配合速尿能夠增加心力衰竭犬腎臟血流量，改善其降低的腎灌注，并改善部分心臟結構和功能指標和血流動力學狀況［5］。對于伴有心力衰竭的腦水腫患者，給予高滲鹽水脫水可能比甘露醇脫水治療更合適。

［1］蘇鎮(zhèn)培，黃如訓.急性腦梗死臨床分型、分期治療［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，1998，24（1）：63-64.

［2］Yamanouchi H，Nagura H，Mizutani T，et al.Embolic brain infarction in nonrheumatic atrial fibrillation. A clinicl pathologic study in the elderly［J］. Neurology，1997，4（6）：1593.

［3］戴威，付睿.急性缺血性卒中患者NIHSS評分與血管閉塞的相關性研究［J］.實用醫(yī)學雜志，2014，30（11）：1792-1794.

［4］崔敏.大腦中動脈供血區(qū)大面積腦梗死患者出現(xiàn)致死性腦水腫的早期預測因素［J］.卒中與神經(jīng)疾病，2007，14（2）：41-42.

［5］葛海龍，富路.高滲鹽水對心力衰竭犬心臟功能和腎臟血流量的影響［J］.心臟雜志，2006，18（5）：513-514.

40 Cases of Large Area Cerebral Infarction and Heart Failure in Patients with Cerebral Edema Control Treatment Experience

XIA Min
（Department of Neurology， Jingshan People's Hospital， Jingmen 431800， China）

Objective To study the combination of heart function failure of large area cerebral infarction patients in the treatment process control strategy of brain edema. Methods A retrospective analysis of our department of 40 cases of heart failure patients with large area cerebral infarction combined clinical data， the clinical manifestations and treatment process， the prognosis is summarized. In looking for control of cerebral edema and to avoid aggravating heart measures. Results 40 cases after proper treatment，28 cases survived. Conclusion For patients with large area cerebral infarction and heart failure according to the NIHSS score and clinical characteristics， treatment given different control brain edema， can obtain good curative effect.

R743.3；R541.6

B

1671-8194（2015）28-0035-02