寇百嶼

（白城市傳染病醫(yī)院，吉林 白城 137000）

60例肺結(jié)核患者不合理用藥的臨床觀察及分析

寇百嶼

（白城市傳染病醫(yī)院，吉林 白城 137000）

肺結(jié)核；不合理用藥；臨床觀察

結(jié)核病是目前全世界由單一致病菌引起且病死率最多的疾病之一。肺結(jié)核是臨床常見的呼吸道疾病，近年來其發(fā)病率趨向于老年化及復(fù)發(fā)率上升。結(jié)核病患者的治療效果與患者服藥情況密切相關(guān)。對于初治或復(fù)治性結(jié)核病都遵循著抗結(jié)核藥物的應(yīng)用原則，即早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合、然而從前由于種種原因使耐藥菌株逐年增加，與抗結(jié)核藥物的不合理應(yīng)用，致使部分肺結(jié)核患者對多種抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥性，造成肺組織的廣泛受損，導(dǎo)致病變反復(fù)發(fā)展持久不愈的慢性傳染源存在。由于抗結(jié)核治療的不正規(guī)，以及結(jié)核敏感耐藥菌株的產(chǎn)生，使難治性結(jié)核病例逐漸增多，因此，在充分了解各藥物之間相互作用的基礎(chǔ)上，注意其用藥方法的合理性，正規(guī)、早期、聯(lián)合適量，規(guī)律、全程化的督導(dǎo)用藥，發(fā)揮藥物最大的治療效果，是當(dāng)前治療結(jié)核的重中之重。就此，我們對60例肺結(jié)核患者不合理用藥情況分析如下，希望對今后肺結(jié)核治療的合理用藥提供一點有益參考［1］。

1　臨床資料

60例患者均為2010年～2012年就治的復(fù)治患者，均有不同程度的咳嗽、咯痰或咯血絲痰、乏力、低熱、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，有以往住院治療或門診治療史，拍胸片報名中顯示：新病灶或舊病灶均有發(fā)展。結(jié)核抗體陽性，血沉加快，痰涂片可找到抗酸桿菌等臨床診斷證據(jù)。診斷符合全國傳染病與寄生蟲學(xué)術(shù)會議修正標(biāo)準(zhǔn)。其中男40例，女20例；年齡36～74歲，平均55歲；病程2～4年，年均病程為3年；都經(jīng)過臨床治療2年以上。

2　患者不合理用藥情況

2.1初治方案不合理：約占70%，如有的患者異煙肼（INH）或利福平，或鏈霉素吡嗪酰胺交替使用。

2.2用法用量不妥：約占22%，如有患者文化程度較低，醫(yī)師反復(fù)交代，但不能配合臨床用藥，不是忘記服用藥物，就是不按時、按頓服用。

2.3療程過長或不足：約占99.5%，如不囑咐患者堅持全程治療，會造成療程不足，還有的認為，治療時間越長越好，如果某患者用RFP3年以上，另一患者先后有SM 300 g以上，或許早已產(chǎn)生耐藥性。

2.4間斷用藥：60例患者98%都存在間斷用藥現(xiàn)象。許多患者癥狀稍有好轉(zhuǎn)就自行停藥，一旦癥狀加重才又用藥，有的經(jīng)常忘服，有的經(jīng)濟困難停止治療。

2.5同單位的醫(yī)師治療：約占10%，有的患者遷居后失去聯(lián)系方式更換醫(yī)院、更換醫(yī)師，甚至有的病急亂投醫(yī)、亂用藥等。

2.6其他原因：約占6%，其中有因藥物不良反應(yīng)反應(yīng)大而未及時妥善處理，使患者不能忍受，而被迫停藥，還有的因合并其他病癥，如糖尿病，硅沉著病等影響治療效果。

3　討 論

3.1耐藥的原因分析：上述肺結(jié)核患者遵照抗結(jié)核藥物應(yīng)用原則的情況較差，故造成嚴重耐藥，我們認為部分醫(yī)務(wù)人員未能正確掌握現(xiàn)代醫(yī)療知道，對患者又缺乏科學(xué)管理，是造成耐藥的重要原因［2］。①醫(yī)源性因素：部分醫(yī)師對肺結(jié)核患者的確診，病情變化以及療效判定，只從X線胸片為主，因而造成誤診、誤治、使患者失去了早期治療的機會。②患者發(fā)現(xiàn)病情過遲、病變嚴重、菌量多、體質(zhì)差，尤其細胞免疫功能低下者影響抗結(jié)核效果。③制度不嚴、管理不善，患者基本上未接受過全程治療，全監(jiān)化療，督導(dǎo)化療等現(xiàn)代醫(yī)療。

3.2常用抗結(jié)核藥物的正確應(yīng)用：理想的抗結(jié)核藥物具有殺菌、滅菌或較強的抑菌作用，毒性低，不良反應(yīng)少，使用方便，價格便宜，藥源充足；經(jīng)口服或注射后藥物能在血液中達到有效濃度，并能滲入吞噬細胞內(nèi)、漿膜腔和腦脊液內(nèi)，療效迅速而持久［3］。

異煙肼（INH，H）具有殺菌力強、可以口服、不良反應(yīng)少、價廉等優(yōu)點，能抑制結(jié)核菌脫氧核糖核酸（DNA）的合成，并阻礙細胞壁的合成?？诜?，吸收快，能滲入組織、通過血腦屏障，殺滅細胞內(nèi)外的代謝活躍連續(xù)繁殖或近乎靜止的結(jié)核菌。胸水、干酪樣病灶和腦脊液中的藥物濃度也很高。劑量：成人每日300 mg（或每日4～8 mg/kg），一次口服；對小兒每日5～10 mg/kg（每日不超過300 mg）本藥常規(guī)劑量很少發(fā)生不良反應(yīng)，偶見周圍神經(jīng)炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒（抑制或興奮）、肝臟損害（血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高）等。單用本藥3個月，痰菌藥有70%耐藥。

利福平（RFP，R）為利福霉素的半合成衍生物，是廣譜抗生素。每日1次，空腹口服450～600 mg。本藥不良反應(yīng)輕微，可有消化道不適、流感癥候群，有時可發(fā)生短暫性肝功能損害、轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸等。

環(huán)戊哌嗪利福霉素（DL473，利福噴?。┰谌梭w內(nèi)半衰期長，故每周口服1次，療效與每日服用利福平相仿。

螺環(huán)哌啶利福霉素（LM427）對某些已對其他抗結(jié)核藥物失效的菌株（如鳥-胞內(nèi)復(fù)合型分支桿菌）的作用比利福平強。

吡嗪酰胺（PZA，Z）能殺滅吞噬細胞內(nèi)、酸性環(huán)境中的結(jié)核菌。劑量：每日1.5 g，分3次口服。不良反應(yīng)有高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛、胃腸道反應(yīng)和肝損害。

鏈霉素（SM，S）為廣譜氨基甙類抗生素，對結(jié)核菌有殺菌作用，能干擾結(jié)核菌酶活性，阻礙蛋白合成。對細胞內(nèi)的結(jié)核菌作用較小。劑量：成人每日肌肉注射1 g（50歲以上或腎功能減損者可用0.75 g），間歇療法為每周2次，每次肌肉注射1 g。妊娠婦女慎用。

乙胺丁醇（EMB，E）對結(jié)核菌有抑菌作用。劑量：25 mg/kg，每日1次口服，8周后改為每日15 mg/kg，不良反應(yīng)很少為其優(yōu)點。有時發(fā)生胃腸道不適。劑量過大時可引起球后視神經(jīng)炎、視力減退、視野縮小、中心盲點、紅綠色盲等，停藥后多能恢復(fù)。

對氨水楊酸鈉（PAS，P）為抑菌藥。劑量：每日8～12 g，分2～3次口服。不良反應(yīng)有胃納減退、惡心、嘔吐、腹瀉等，嚴重者應(yīng)停藥。本藥飯后服用可減輕胃腸道反應(yīng)，也可每日12 g加入5%～10%葡萄糖液50 mL避光靜脈滴注，1個月后仍改口服。

3.3合理化療：合理化療是指對活動性結(jié)核堅持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則。臨床上有結(jié)核毒性癥狀、痰菌陽性、X線病灶具有炎癥成分，或是病灶正在進展或好轉(zhuǎn)階段，均屬活動性肺結(jié)核，是化療的適應(yīng)證。對硬結(jié)已久的病灶則不需化療。對于部分硬結(jié)、痰菌陰性者，可臨床觀察一段時間，若痰菌仍陰性，X線見病灶無活動表現(xiàn)、無明顯結(jié)核毒性癥狀者亦不必化療。藥物與結(jié)核菌血液中（包括巨噬細胞內(nèi)）藥物濃度在常規(guī)劑量下，達到試管內(nèi)最低抑制菌濃度（MIC）的10倍以下時才能起殺菌作用，否則僅起抑菌作用。常規(guī)用量的異煙肼和利福平在細胞內(nèi)外都能達到此要求。稱為全殺菌劑。鏈霉素和吡嗪酰胺也是殺菌劑，但鏈霉素在偏堿的環(huán)境中方能發(fā)揮最大作用，且很少滲入吞噬細胞，對細胞內(nèi)結(jié)核菌無效；吡嗪酰胺可滲入吞噬細胞，只在偏酸環(huán)境中才有殺菌作用；因此兩藥都只能作為半個殺菌劑。乙胺丁醇、對氨水楊酸等皆為抑菌劑，這些藥物常規(guī)劑量在體內(nèi)均不能達到MIC的10倍以上，由于不良反應(yīng)又不能再加大其劑量。早期病灶內(nèi)的結(jié)核菌大部分在細胞外，此時異煙肼殺菌作用最強，鏈霉素次之。炎癥使組織局部pH值下降，細菌代謝減慢（C菌群），連同一些被吞噬在細胞內(nèi)的結(jié)核菌（B菌群），都對利福平和吡嗪酰胺敏感。殺滅這些殘留菌（B、C菌群），可以減少日后復(fù)發(fā)。

3.4聯(lián)合用藥禁忌：異煙肼不宜與強的松合用［4］。因為強的松為藥酶誘導(dǎo)劑，能使異煙肼在肝臟發(fā)生快速乙酰化代謝而造成肝功能受損，并且當(dāng)抗結(jié)核藥用量不足以控制結(jié)核時，合用有可能導(dǎo)致結(jié)核擴散。另外，糖皮質(zhì)激素還能掩蓋結(jié)核病癥狀，易使患者喪失警惕而失去及時治愈的機會，故—般應(yīng)避免合用。但對結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腹膜炎并巴有識液者，強的松可與異煙肼合用，但連用不得超過6周。異煙肼禁與復(fù)方磺胺甲基異惡唑合用，以免引起急性溶血性貧血的發(fā)生。并忌與葡萄糖或苯甲醇合用，因葡萄糖或苯甲醇能促進異煙肼分解，故不宜合用。不宜與硫酸亞鐵、氫氧化鋁、三硅酸鎂合用。因異煙肼易與鐵、鎂、鋁離子生成化合物而影響酶的活性導(dǎo)致療效降低，兩藥必須聯(lián)用時，應(yīng)間隔3～4 h給藥。異煙肼不宜與安達血平合用，合用可增大異煙肼的毒性反應(yīng)。異煙肼忌與度度冷丁合用。對氨基水楊酸鈉忌與其他水楊酸制劑合用，因為合用后可增強對氨基水楊酸鈉的毒性反應(yīng)。

綜上所述，抗結(jié)核藥物的不合理應(yīng)用，既有醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任，也有患者的責(zé)任，廣泛深入宣傳抗結(jié)核藥物的使用原則，積極推廣全國結(jié)核病統(tǒng)一化療方案，充分發(fā)揮基層防癆網(wǎng)的作用，加強對結(jié)核病的管理。同時對廣大人民群眾開展結(jié)核病防治知道的宣傳、教育、一旦發(fā)現(xiàn)患者，應(yīng)及時到專業(yè)防癆機構(gòu)接受正規(guī)全程抗結(jié)核治療。這樣，才能盡快控制傳染源，減少結(jié)核病對社會造成的危害。

［1］范玉美，肖和平，梅建，等.上海市首次復(fù)治肺結(jié)核患者的耐藥性分析［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：698-701.

［2］肖和平.重視復(fù)治肺結(jié)核化療方案的制定［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（6）：401-402.

［3］高微微.對復(fù)治肺結(jié)核患者的規(guī)范化治療和個體化治療的一點看法［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27（2）：81-83.

［4］繆梓萍，鄭錦雷，Liu Zhengwei，等.復(fù)治肺結(jié)核耐藥性與用藥史關(guān)系研究［J］.中國防癆雜志，2008，30（4）：304-307.

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1671-8194（2015）28-0078-02