賴錦茂 李玉廷 黃俊炎

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006

學(xué)術(shù)探討

淺談 《傷寒雜病論》中譫語的證治

賴錦茂 李玉廷 黃俊炎

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006

以劉渡舟的 《傷寒論校注》和何任的 《金匱要略校注》為藍(lán)文，查詢文中關(guān)于譫語的條文，歸納分析 《傷寒雜病論》中關(guān)于譫語的六經(jīng)辨證和治療。譫語在 《傷寒論》中可見于太陽病、陽明病、少陰病中，病機(jī)為津少、陽亡、胃燥、腑實、血結(jié)、肝膽郁熱，治法有泄熱和胃、清熱養(yǎng)陰、通腑泄熱、溫陽固脫、和解少陽、疏肝泄熱等。

譫語；傷寒雜病論；六經(jīng)辨證

譫語一證，是以神志不清、胡言亂語為特征的一種臨床表現(xiàn)，成無己 《傷寒明理論》解釋本證曰 “傷寒譫語，何以明之？譫者謂呢喃而語也，又作譫，謂妄有所見而言也，此皆真氣昏亂、神識不清之所致”。本證多見于實證、熱證之中，語聲高亢有力，語言邏輯紊亂，與鄭聲語聲低微表現(xiàn)不同?！秱摗分醒?“實則譫語，虛則鄭聲”是說譫語多見于實證，鄭聲多見于虛證，但臨床上并不絕對，醫(yī)者要根據(jù)癥狀辨別虛實。

1 譫語的病機(jī)

《靈樞·經(jīng)別》云： “足陽明之正，上至髀，入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心”，說明陽明病可影響心神。成無己 《傷寒明理論》指出譫語病機(jī)為：“夫心藏神而主火，病則熱氣歸焉。傷寒胃中熱盛，上乘于心，心為熱冒，則神昏亂而語言多出，識昏不知所以然，遂言無次而成譫妄之語。輕者睡中呢喃，重者不睡亦語言差謬”［1］。

2 譫語的六經(jīng)辨證

2.1 太陽病變證譫語 太陽病本為表證，病位表淺，不會影響內(nèi)在神志，但若失治誤治則變證叢生，異常復(fù)雜。太陽病出現(xiàn)譫語一癥可因為陰陽兩虛陽復(fù)太過和誤用火法迫汗傷津所致。

2.1.1 陽復(fù)太過譫語 《傷寒論》29條言“傷寒脈浮自汗出……若胃氣不和譫語者，少與調(diào)胃承氣湯?！泵}浮，自汗出，微惡寒，為表虛證。小便數(shù)為里陽虛不能固攝津液，腳攣急為陰液不足，失于濡養(yǎng)，故此為陰陽兩虛兼表證，理應(yīng)扶陽益陰解表，醫(yī)者不慎，以桂枝湯發(fā)其汗，則陰陽兩虛更甚欲厥，急以甘草干姜湯復(fù)其陽，復(fù)陽太過，陰傷化燥，病入陽明胃腑，胃熱上擾心神則發(fā)譫語。治療上少予調(diào)胃承氣湯，重在泄熱和胃，胃熱一去，心神得安，譫語自愈。第30條直接寫出了本證的病理變化、用藥思路和預(yù)后，與29條論述同一問題。

2.1.2 火法傷津譫語 《傷寒論》條文110、111、113都論述醫(yī)者為求其速，運(yùn)用火療法取汗，大傷津液，邪從熱化，上擾心神而發(fā)譫語。治療上應(yīng)辨別疾病是否傳變，若仍在表則應(yīng)養(yǎng)陰清熱兼以解表，若進(jìn)入陽明，則根據(jù)陽明經(jīng)證腑證不同觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。

2.2 陽明病譫語

2.2.1 熱熾陽明譫語 《傷寒論》219條：“三陽合病，腹?jié)M身重難于轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁面垢，譫語遺尿。發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之?！贝藶殛柮鳠釤耄盁醿?nèi)盛，胃氣不能暢通，氣機(jī)不利，故腹?jié)M，陽明熱盛，傷陰耗氣，故身重難以轉(zhuǎn)側(cè)。胃之竅開于口，故胃熱而口不仁，足陽明之脈循于面部，邪熱熏蒸胃腸濁氣上泛，故面部油垢。此時譫語是因為太陽失治，傳變陽明，胃經(jīng)熾熱，循經(jīng)上擾，神明不安而致。此時譫語當(dāng)伴見高熱面赤，口渴汗出，氣粗似喘，心煩躁擾，舌紅脈洪等。治療用白虎湯清熱瀉火，若見津傷明顯，口渴欲飲水?dāng)?shù)升不解，可加人參為白虎加人參湯治療。

2.2.2 陽明腑實譫語 《傷寒論》217條：“汗出譫語者，以有燥屎在胃中?！闭f明燥屎與譫語的關(guān)系極為密切。220條：“二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯?！贝藭r熱邪與腑內(nèi)燥屎博結(jié)，熱勢蒸騰，逼津外出，故見手足漐漐汗出，熱勢更甚，上犯心神，故見譫語，此條與熱熾陽明證相比，后者只是無形之熱彌漫，未與有形之邪相結(jié)成實，僅見高熱面赤，口渴汗出。前者則應(yīng)增見腹?jié)M硬痛，大便閉結(jié)，脈沉實有力等里實結(jié)聚之征。治療應(yīng)苦寒攻下，蕩滌燥結(jié)，方用大承氣湯。條文213、214論述用小承氣湯治療陽明腑實譫語，大便雖硬結(jié)不甚，但腑氣不通，濁熱擾心故發(fā)譫語，用藥上取芒硝之軟堅散結(jié)，大黃、厚樸、枳實行氣除滿，理氣破結(jié)，腑氣一通，譫語即消。215條則論述陽明結(jié)實甚與不甚與進(jìn)食的關(guān)系，結(jié)實甚則不能進(jìn)食，譫語嚴(yán)重，急用大承氣湯急下存陰；結(jié)實不甚 ，尚可進(jìn)食，宜先用小承氣湯試探用藥。

2.2.3 陽明瘀熱譫語 《金匱要略·婦人產(chǎn)后病篇》“產(chǎn)后七八日，無太陽證，少腹堅痛，此惡露不盡，不大便，煩躁發(fā)熱，切脈微實，再倍發(fā)熱，日哺時煩躁者，不食，食則譫語，至夜即愈，宜大承氣湯。”此條描述婦人產(chǎn)后瘀血內(nèi)結(jié)和陽明腑實并見，少腹堅痛，惡露不絕為產(chǎn)后瘀血之明證；陽明腑實，瘀熱在里，擾亂心神，故患者煩躁發(fā)熱，不大便，脈實，日哺為陽明經(jīng)當(dāng)旺之時，正邪交爭劇烈，故日哺再倍發(fā)熱。食則譫語，歷代醫(yī)家都有見解，其中，《金匱要略心典》尤在涇解釋最具代表性，認(rèn)為譫語原因為胃之實熱，“食氣入胃，長氣于陽，食入而助胃之熱則譫語，至夜陽明氣衰而譫語愈，又胃熱之驗也”［3］。治療上尤在涇認(rèn)為 “但治其血而遺其胃，則血雖去而熱不除，即血亦未必能去，而大承氣湯中，大黃、枳實均為血藥，仲景取之者，蓋將一舉而兩得之”［3］。

2.2.4 陽氣亡越譫語 《傷寒論》211條：“發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽，譫語。脈短者死，脈自和者不死?！弊d語固多屬實證，然亦有虛證，此條便是發(fā)汗過多，亡陽所致的譫語。汗為陰液，必須靠陽氣蒸騰而發(fā)，汗出過多，陽氣必然耗盡。汗為心液，汗生于陰而出于陽，發(fā)汗傷津耗氣，汗而復(fù)汗，津液外泄，則陽氣外亡，陰竭陽亡，心氣散亂，心神失養(yǎng)，神明無主，譫語始發(fā)。治療上當(dāng)急固陽氣，溫通心陽，用桂甘龍牡湯和參附湯化裁。

2.2.5 陽極陰竭譫語 《傷寒論》210條：“夫?qū)崉t譫語，虛則鄭聲。鄭聲者，重語也。直視譫語，喘滿者死，下利者亦死。”此條描述陽極陰竭之譫語，直視為陰脫之危候，陽熱亢極，陰津耗盡，筋肉失養(yǎng)，不能轉(zhuǎn)動眼睛，故直視，此當(dāng)為無神直視。陰液被耗，心失所養(yǎng)故發(fā)譫語。此皆為陰脫之急危重癥，臨床可見患者目睛直視，神情呆滯，壯熱汗出，渴飲無度，躁狂不寧，肌膚干燥等。本病病情兇險，故言死，在臨床上可以選用大劑白虎人參湯加生地、麥冬等，還可以配合生脈注射液等補(bǔ)液療法。

2.3 少陽膽熱譫語 《傷寒論》142條：“太陽與少陽并病，頭項強(qiáng)痛，或眩冒時如結(jié)胸心下痞硬者，當(dāng)刺大椎第一間肺俞肝俞，慎不可發(fā)汗；發(fā)汗則譫語脈弦，五日譫語不止，當(dāng)刺期門?！贝藯l為太陽少陽合病，頭項強(qiáng)痛為太陽表證之明證，外邪入少陽，少陽樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不利，清氣不能上濡頭腦，胸腹氣機(jī)阻滯，故產(chǎn)生眩冒時如結(jié)胸心下痞硬者，此時不可發(fā)汗，若誤汗傷津，木火愈熾，膽火循經(jīng)上擾，神明受累則出現(xiàn)譫語，此與熱入血室譫語不同，前者兼見膽經(jīng)火郁之證，如口苦咽干，目赤耳聾等，因皆與肝膽有關(guān)，故可以刺期門來異病同治。108條： “傷寒，腹?jié)M，譫語，寸口脈浮而緊，此肝乘脾也，名曰縱，刺期門。”肝氣橫逆犯脾，肝火上擾而致譫語，治療同樣可以刺期門，或者選用龍膽瀉肝湯、丹梔逍遙散。第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”此為傷寒誤下，三焦不利，膽氣不舒，故見胸滿煩驚，小便不利，少陽膽火上炎，輕則心煩，重則譫語，治療用柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽，通陽泄熱，重鎮(zhèn)安神。第265、267條論述少陽誤治，吐下發(fā)汗溫針，變證叢生，醫(yī)者當(dāng)知犯何逆，以法治之。如傳陽明，則當(dāng)辨經(jīng)證腑證，依法治療。

2.4 熱入血室譫語 關(guān)于熱入血室，柯琴云：“血病，則魂無所歸，心神無主，譫語必發(fā)。要知此非胃實，因熱入血室而肝實也。肝熱心亦熱，熱傷心氣，既不能主血，亦不能發(fā)汗［4］”?！秱摗?43條：“婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來，得之七八日，熱除而脈遲身涼，胸脅下滿如結(jié)胸狀，譫語者。此為熱入血室也。當(dāng)刺期門，隨其實而取之?！?45條：“婦人傷寒發(fā)熱，經(jīng)水適來，晝?nèi)彰髁?，暮則譫語如見鬼狀者，此為熱入血室。無犯胃氣及上二焦，必自愈?！贝耸菋D人月經(jīng)適來，血室空虛，表邪化熱乘虛內(nèi)陷成熱入血室之證。患者熱除身涼是因為太陽表證已罷，此非病愈，而是邪氣入里化熱，與血結(jié)于血室；脈遲為熱與血結(jié)，氣血瘀阻，脈道不暢；肝主疏泄，為藏血之臟，其經(jīng)脈布滿胸脅，與沖任胞宮關(guān)系密切，故熱入血室，必導(dǎo)致肝脈受阻，氣血不利，故見胸脅下滿悶，甚至疼痛，狀如結(jié)胸；譫語是因為血熱擾心，神明不安，語言錯亂而發(fā)生。此時癥狀主要表現(xiàn)為寒熱如瘧，發(fā)作有時，胸脅下滿，甚則疼痛，晝?nèi)彰髁耍簞t譫語，如見鬼狀。肝主疏泄，藏血，與沖任胞宮關(guān)系密切，熱入血室，必使肝脈受阻，氣機(jī)不利，故治療上主要以調(diào)肝理氣，暢達(dá)氣機(jī)為主，方法可用刺期門法?；蛴眯〔窈鷾韪卫須?，使邪有出路，不擾心神則譫語可治。216條：“陽明病，下血譫語者，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則愈?！贝藯l乃陽明熱甚，迫血下行，胞宮為邪熱侵犯，形成熱入血室而發(fā)譫語。成無己云：“刺期門以散血室之熱，隨其實而瀉之，以除陽明之邪熱，散邪除熱，榮衛(wèi)得通，津液得復(fù)，濈然汗出而解”［5］。

2.5 少陰病變證譫語 陰虛陽亢譫語?！秱摗?84條：“少陰病，咳而下利，譫語者，被火氣劫故也；小便必難，以強(qiáng)責(zé)少陰汗也”此為下利復(fù)發(fā)汗，損傷津液，陰虛則陽亢，熱邪上擾心神，故譫語。與陽氣亡越譫語相比，前者陰虛癥狀明顯，證見五心煩熱，虛煩不眠，顴紅舌燥，脈來細(xì)數(shù)，治療上采用養(yǎng)陰清熱以安神，可用黃連阿膠湯。

3 討論

縱觀傷寒論治療譫語一證，首分陰陽，再辨虛實，依法治療。傷寒論中譫語病因可歸納為津少、陽亡、胃燥、腑實、血結(jié)、肝膽郁熱。病證上多為實證，虛證少見。實證包括陰陽兩虛復(fù)陽太過，用調(diào)胃承氣湯泄熱和胃；火法劫汗致邪從熱化，治療當(dāng)清熱養(yǎng)陰解表；陽明經(jīng)證以白虎湯清瀉胃熱，陽明腑證治以承氣湯通腑泄熱；熱盛陰竭用白虎加人參湯救陰泄熱；肝膽木火熾盛，或者熱入血室，皆可上擾于心而發(fā)譫語，治療可與刺期門法或者小柴胡湯疏瀉肝膽郁火；若婦人產(chǎn)后瘀血與陽明腑實并見，直投與大承氣湯，通瘀瀉熱，一舉而兩得之。虛證包括發(fā)汗太過，陽氣隨之耗散，導(dǎo)致陽氣亡越譫語，治療當(dāng)急固陽氣，用桂甘龍牡湯和參附湯化裁；強(qiáng)責(zé)少陰發(fā)汗導(dǎo)致陰虛陽亢而譫語，本病陰虛為主，陽亢為標(biāo)，治療用黃連阿膠湯養(yǎng)陰為主。

仲景認(rèn)為譫語為熱擾心神或者心神失養(yǎng)而致，因此治療上清熱為主，兼以治本，按六經(jīng)變化歸類，辨證論治。臨床上可以見到譫語病因更加復(fù)雜，可因濕因痰而發(fā)，并不僅因熱產(chǎn)生，故后世對譫語證治多有發(fā)揮，尤以后世溫病學(xué)家對譫語認(rèn)識最為全面，使譫語治療更為系統(tǒng)，詳細(xì)。溫病家增加衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證，認(rèn)為譫語還可以分為濕熱蒙蔽譫語、痰火上擾譫語、熱入營血譫語、瘀血沖心譫語；治療上用菖蒲郁金湯、清氣化痰丸、清營湯、桃核承氣湯證分論而治。

［1］成無己.傷寒明理論［M］.北京：學(xué)苑出版社，2008：50，53

［2］田代華，劉更生.靈樞經(jīng)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：41.

［3］尤在涇.金匱要略心典［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2001：169－170.

［4］柯琴.傷寒來蘇集［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2010：98.

［5］成無己.注解傷寒論［M］.廣州：廣東經(jīng)濟(jì)出版社，2000：201.

R222，R255

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1007－8517（2015）14－0005－02

2015.04.08）