露 紅

(河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

王自平教授運(yùn)用桂枝茯苓丸加減治療婦科病癥經(jīng)驗(yàn)*

露 紅

(河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

桂枝茯苓丸出自《金匱要略》，具有活血化瘀、緩消癥塊的功效。本文介紹王自平教授運(yùn)用桂枝茯苓丸加減治療子宮肌瘤、卵巢囊腫、輸卵管阻塞性不孕、多囊卵巢綜合征等婦科癥瘕積聚疑難病癥的經(jīng)驗(yàn)。

桂枝茯苓丸/治療應(yīng)用；子宮肌瘤/中醫(yī)藥療法；卵巢囊腫/中醫(yī)藥療法；輸卵管阻塞性不孕/中醫(yī)藥療法；多囊卵巢綜合征/中醫(yī)藥療法

桂枝茯苓丸出自張仲景《金匱要略》，原治婦人有瘀血在胞宮，致妊娠胎動(dòng)不安，腹痛漏下之證。因其有緩消癥塊之效，王自平教授師其法而不泥古，在臨床應(yīng)用中，加減化裁，靈活運(yùn)用，治療婦科病癥中的瘀血癥瘕積聚等諸多疑難雜癥，取得較好的臨床療效，現(xiàn)介紹如下，供同道參考。

1 子宮肌瘤

中醫(yī)稱為“石瘕”，是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，生育期婦女發(fā)病率高達(dá)20%以上，近幾年發(fā)病率還在呈上升趨勢，而且越來越年輕化。早期多無自覺癥狀，經(jīng)超聲檢查可發(fā)現(xiàn)和診斷。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)改變，周期縮短，月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長或不規(guī)則陰道出血等，常自覺腹部脹大，下腹正中可捫及塊物，質(zhì)地堅(jiān)硬，形態(tài)不規(guī)則，白帶增多，下腹墜脹，腰酸背痛，經(jīng)期加重，嚴(yán)重者可出現(xiàn)壓迫癥狀，出現(xiàn)尿頻、排尿障礙、尿潴留等，治當(dāng)活血化瘀、理氣行滯、消癥散結(jié)。

病案舉例：患者，女，36歲，2007年4月21日初診。主訴:月經(jīng)量多、經(jīng)期延長半年?，F(xiàn)病史：半年來月經(jīng)量多，每次月經(jīng)提前數(shù)天，經(jīng)行7～9 d方才干凈，行經(jīng)前幾天顏色黯，有血塊。面色萎黃，平時(shí)有頭暈、心慌、乏力、腰酸等不適，帶下不多，大便干，就診時(shí)月經(jīng)第5d，量已少，有小血塊。舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白，脈沉澀。超聲檢查：子宮多發(fā)肌瘤，最大者13mm×11mm。西醫(yī)診斷：子宮肌瘤。中醫(yī)診斷：月經(jīng)過多、癥瘕，證屬瘀阻胞宮，血不歸經(jīng)。治以活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)，兼以補(bǔ)腎固沖。以桂枝茯苓丸加味治療。處方：桂枝10 g，茯苓15 g，桃仁10 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，穿山甲10 g，皂角刺30 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，劉寄奴15 g，丹參20 g，藕節(jié)炭30 g，茜草10 g，烏賊骨15 g，川斷30 g，杜仲15 g，甘草5 g。6劑，水煎服，1d 1劑。2007年4月28日二診：述服上藥3劑后月經(jīng)停止，腰酸、乏力等減輕，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈沉細(xì)。繼上方去藕節(jié)炭、茜草、烏賊骨，加黨參15 g，金銀花20 g，何首烏15 g。10劑, 1 d 1劑。2007年5月19日三診：服藥后無明顯不適，大便不干，月經(jīng)較上次提前2 d來潮，現(xiàn)在月經(jīng)第6 d，量已不多，偶有腰酸、腹脹，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈細(xì)。上方加烏藥10 g，加強(qiáng)消癥之力，20劑，囑月經(jīng)干凈3 d開始服用。2007年6月23日四診：就診時(shí)月經(jīng)已過，行經(jīng)持續(xù)7 d，量中等，無其它不適，仍以上方為主，稍作調(diào)整，連續(xù)服用3個(gè)月后隨訪，月經(jīng)量和行經(jīng)時(shí)間正常，肌瘤消失。

按 患者子宮肌瘤多發(fā)，為氣血瘀結(jié)，滯于胞宮沖任，積結(jié)日久而成。瘀血阻礙氣機(jī)，血失統(tǒng)攝，新血不得歸經(jīng)，則經(jīng)行量多，淋漓難凈。面色萎黃、頭暈、心慌、腰酸等均為氣血虧虛、失于濡養(yǎng)而致。舌質(zhì)暗紅，脈澀為氣滯血瘀之征。方中桂枝溫經(jīng)通陽，促血脈運(yùn)行而散瘀。赤芍、丹皮、桃仁活血化瘀消癥。茯苓健脾益氣，與桂枝同用，通陽開結(jié)。穿山甲破瘀行滯。三棱、莪術(shù)、皂角刺、劉寄奴、丹參活血祛瘀。黨參益氣健脾，以免用藥日久，傷及正氣。瘀血內(nèi)結(jié)，久多化熱，故活血化瘀的同時(shí)，用金銀花清熱解毒。全方共奏活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)之功，達(dá)到扶正祛邪、攻補(bǔ)兼施的目的?，F(xiàn)代藥理研究表明，桂枝茯苓丸通過改善血液循環(huán)，能調(diào)節(jié)子宮平滑肌的收縮功能，促進(jìn)蛻膜、瘀血及殘留組織安全排出，促進(jìn)包塊的消散和吸收而起到調(diào)經(jīng)止血止痛、消積化癥的作用。

2 卵巢囊腫

卵巢囊腫多屬于祖國醫(yī)學(xué)癥、積的研究范疇，是臨床常見的婦科雜病之一。本病主要是由于臟腑失調(diào)，氣血失和，或因新產(chǎn)、經(jīng)行不慎、傷于風(fēng)冷或情志內(nèi)傷所致?；颊叱Ｗ允涯贻p體壯，經(jīng)期貪涼飲冷，因而寒邪乘虛而入，致氣血凝滯，經(jīng)血不得排出體外，滯于胞中，日久必在腹中形成癥積。同時(shí)，離經(jīng)之血又會(huì)阻礙氣血的正常運(yùn)行，不通則痛，所以患者的一般臨床表現(xiàn)為少腹疼痛，多數(shù)為單側(cè)，偶有雙側(cè)。久病多虛多瘀，故疼痛性質(zhì)為隱隱作疼，時(shí)作時(shí)止，時(shí)輕時(shí)重，勞累和受涼后加重。大多數(shù)病人無特殊病史，常偶然發(fā)現(xiàn)。一般實(shí)驗(yàn)室檢查無異常，通過超聲檢查方可發(fā)現(xiàn)。治當(dāng)行氣活血，化痰利濕，破瘀消癥。

病案舉例：患者，女，26歲，2003年7月3日初診。主訴：左下腹疼痛1周?，F(xiàn)病史:來月經(jīng)時(shí)外出游玩，月經(jīng)干凈2 d開始下腹疼痛，時(shí)輕時(shí)重，腰酸疼，白帶量多，發(fā)黃，有異味。平時(shí)月經(jīng)周期基本正常，經(jīng)量偏少，飲食、大小便無異常，舌尖紅，舌苔白膩，脈象沉細(xì)。B超檢查：子宮大小正常，左側(cè)卵巢囊腫(46mm×37mm)，盆腔積液少量。西醫(yī)診斷：卵巢囊腫。中醫(yī)診斷：癥瘕，證屬氣滯血瘀，胞脈痹阻。治以理氣活血，通陽利水，消癥散結(jié)。以桂枝茯苓丸加味治療。處方：桂枝15 g，茯苓20 g，赤芍15 g，桃仁10 g，牡丹皮15 g，穿山甲10 g，皂角刺30 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，劉寄奴15 g，雞血藤25 g，香附15 g，烏藥10 g，金銀花20 g，敗醬草25 g，薏苡仁25 g，車前子25 g(包煎),澤瀉12 g，15劑，水煎服，1 d 1劑。2003年7月20日二診：服上藥后腰酸疼減輕，白帶量多有所改善，月經(jīng)后錯(cuò)5 d未至，上方去牡丹皮、金銀花、敗醬草、薏苡仁，加當(dāng)歸15 g，紅花10 g，丹參20 g，6劑，每日1劑。2003年7月29日三診;述服上藥月經(jīng)來潮，量可，顏色正常，現(xiàn)在已經(jīng)干凈。近幾日感覺胃脘部脹悶不舒，納食減少，大小便正常，舌質(zhì)紅，舌苔薄白，脈細(xì)。復(fù)查B超顯示：左側(cè)卵巢囊腫縮減至33 mm×25 mm,盆腔積液消失。上方去當(dāng)歸、紅花、香附，加陳皮10 g，砂仁6 g(后下)，炒枳殼15 g，20劑，水煎服，1 d 1劑。2003年8月22日四診：服藥后納食正常，無明顯不適，舌質(zhì)紅，舌苔薄白，脈沉細(xì)。仍以溫陽利水、破瘀消癥為法。處方：桂枝15 g，茯苓20 g，赤芍15 g，桃仁10 g，牡丹皮15 g，丹參20 g，烏藥10 g，穿山甲10 g，皂角刺30 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，雞血藤25 g，劉寄奴15 g，車前子30 g(布包煎)，澤瀉12 g，薏苡仁25 g，敗醬草25 g，金銀花25 g，山藥30 g，20劑，水煎服，1 d 1劑。2003年9月15日五診：來診時(shí)月經(jīng)已過，量、色均正常，B超檢查顯示卵巢囊腫已經(jīng)消失。囑服中成藥桂枝茯苓丸2個(gè)月，鞏固療效。

按 患者下腹疼痛，中醫(yī)多責(zé)之于氣滯、血瘀、痰濕，或氣虛、血虛等，影響氣血流通，經(jīng)脈失養(yǎng)而出現(xiàn)滯而作痛或不榮作痛。盆腔積液、白帶量多、舌苔白膩，為下焦?jié)駸狃鼋Y(jié)所致。方中桂枝茯苓丸活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、緩消癥塊。對(duì)于瘀血凝滯、包塊形成者，丹參、穿山甲、皂角刺、三棱、莪術(shù)、劉寄奴有較好的消積化癥作用。烏藥理氣行滯止痛，車前子、澤瀉、薏苡仁淡滲利濕降濁，金銀花、敗醬草清熱解毒消炎，山藥健脾益氣補(bǔ)腎。全方祛瘀散結(jié)、化痰利濕。由于卵巢囊腫多為痰濕積聚，所以加大桂枝、茯苓用量以加強(qiáng)通陽、健脾、利濕功效，一般桂枝可用到12～15 g，茯苓可用到30～60 g。

3 輸卵管阻塞性不孕

因輸卵管阻塞或輸卵管通而不暢導(dǎo)致不孕占女性不孕因素的三分之一。多因盆腔慢性炎癥導(dǎo)致輸卵管粘連、積水、僵硬、扭曲或閉塞，使輸卵管喪失輸送精子、卵子和受精卵的功能，或壺腹部扭曲造成精卵結(jié)合障礙而致。常伴有慢性盆腔炎的癥狀和月經(jīng)改變，如下腹墜脹疼痛及腰骶部酸疼，常在勞累、性交后加劇，在子宮一側(cè)或兩側(cè)可觸到呈條索狀增粗輸卵管或囊性腫物，并有輕度壓痛，月經(jīng)量增多或月經(jīng)失調(diào)。輸卵管粘連阻塞嚴(yán)重者可發(fā)生異位妊娠。治當(dāng)清熱利濕，化瘀散結(jié)，益腎助孕。

病案舉例：患者，女，35歲，2008年11月15日初診。主訴：2年未避孕不孕?，F(xiàn)病史：患者已育有1女，現(xiàn)已6歲，曾于產(chǎn)后半年和2年時(shí)意外懷孕做過兩次人流，2年前欲生2胎，卻一直不能受孕。平素月經(jīng)規(guī)律，周期28 d，量偏少，行經(jīng)腹痛，有血塊，白帶多，時(shí)有腰痛。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄黃，脈細(xì)。曾用B超監(jiān)測排卵情況正常。子宮輸卵管造影檢查顯示：子宮大小形態(tài)正常，雙側(cè)輸卵管炎，右側(cè)輸卵管積水、不通；左側(cè)輸卵管走形迂曲、上舉、通而不暢。男方精液常規(guī)正常。西醫(yī)診斷：輸卵管阻塞性不孕。中醫(yī)診斷：癥瘕、不孕，證屬濕熱瘀阻，胞絡(luò)不通。治以清熱利濕，化瘀通絡(luò)，益腎助孕。處方：桂枝10 g，茯苓20 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，桃仁10 g，穿山甲10 g，皂刺25 g，紅花12 g，劉寄奴15 g，丹參20 g，車前子30 g，澤瀉10 g，薏苡仁25 g，金銀花25 g，蒲公英25 g,敗醬草25 g，柴胡15 g，香附15 g，烏藥10 g，杜仲15 g，菟絲子20 g，樟腦3 g(外用)，15劑，1 d 1劑。藥渣趁熱加入樟腦拌勻，裝布袋熱敷下腹半小時(shí)。囑病人服藥期間避孕。2008年12月3日二診：服藥后腰痛好轉(zhuǎn)，大便稍稀，每日兩次，別無不適，上方加炒白術(shù)15 g，山藥30 g。20劑。2008年12月26日三診：訴服藥后大便可，白帶量減少。效不更方，連續(xù)服用3個(gè)月。藥服完后去外地出差，未再繼續(xù)服用和檢查。后懷孕40 d，因腹痛、陰道少量出血來診，與壽胎丸加減保胎治療。

按 患者兩次人流是造成盆腔慢性炎癥致使輸卵管積水、阻塞的病因，此屬濕瘀互結(jié)。月經(jīng)量偏少、行經(jīng)腹痛、血塊是氣滯血瘀、經(jīng)脈不能暢行所致。白帶量多屬脾虛濕熱下注。腰痛、舌質(zhì)淡紅、脈細(xì)是腎虛之征。方中桂枝茯苓丸活血祛瘀，穿山甲、皂角刺、紅花、劉寄奴、丹參能加強(qiáng)化瘀散結(jié)的功效。柴胡、香附、烏藥疏肝理氣行滯，車前子、澤瀉、薏苡仁利水除濕消腫，金銀花、蒲公英、敗醬草清熱解毒消炎，杜仲、菟絲子、山藥健脾補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)助孕。根據(jù)臨床資料分析，肝經(jīng)癥狀改善后妊娠率可隨之上升，說明肝經(jīng)郁滯與輸卵管阻塞性不孕的形成關(guān)系密切。該病例辨證準(zhǔn)確，用藥恰當(dāng)，藥證相符，故臨床療效滿意。

4 多囊卵巢綜合征

多囊卵巢綜合征是以稀發(fā)排卵或無排卵、高雄性激素或胰島素抵抗、多囊卵巢為特征的內(nèi)分泌紊亂病，是婦科常見病。本病的發(fā)生原因尚未完全明了。中醫(yī)無多囊卵巢綜合征病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，以中醫(yī)辨證與辨病結(jié)合的方法進(jìn)行治療，臨床效果較好。此病多表現(xiàn)為一組癥候群：月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)量少漸至閉經(jīng)或月經(jīng)量多，或崩漏與閉經(jīng)相間，多毛，常以乳頭旁、陰部、腋下、口角上唇為主，或婚久不孕、自然流產(chǎn)、肥胖、油脂性皮膚及痤瘡。B超檢查顯示子宮大小正常，雙側(cè)卵巢均勻性增大，內(nèi)部回聲不均，見多個(gè)小卵泡，性激素測定血清LH/FSH>2-3，雄性激素增高等。治當(dāng)理氣活血、祛瘀通經(jīng)、健脾補(bǔ)腎、調(diào)經(jīng)助孕。

病案舉例：患者，女，27歲，2005年10月9日初診。主訴：月經(jīng)后錯(cuò)13 a，不孕1 a半?，F(xiàn)病史：自14歲來月經(jīng)即不正常，經(jīng)常后錯(cuò)，50～60 d 1行，往往需服黃體酮方可來潮，經(jīng)量偏少，顏色暗淡質(zhì)稀。現(xiàn)在結(jié)婚1年半未孕。平素白帶量多，腰酸困，易疲勞，形體稍胖，面部痤瘡，冬天手足不溫。睡眠不好，經(jīng)前乳房脹痛。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。B超顯示:子宮內(nèi)膜8 mm，雙側(cè)卵巢增大，多囊樣變。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期、不孕，證屬腎虛血瘀。治以活血化瘀、健脾補(bǔ)腎、調(diào)經(jīng)助孕。處方：桂枝10 g，茯苓20 g，赤芍15 g，桃仁10 g，丹皮12 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，穿山甲10 g，皂角刺30 g，丹參20 g，菟絲子20 g，杜仲15 g，淫羊藿15 g，香附15 g，陳皮10 g，15劑，1 d 1劑。2005年10月25日二診：服藥后，感覺下腹墜脹不適，乳房脹痛，欲來月經(jīng)之感，給予桃紅四物湯加減，處方：當(dāng)歸15 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花15 g，赤芍15 g，川牛膝20 g，丹參20 g，香附15 g，枳殼15 g，肉桂3 g，甘草5 g。6劑。2005年11月7日三診：訴服藥后第4 d來月經(jīng)，量可，行經(jīng)5 d，顏色暗紅，現(xiàn)已干凈。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。守首診治療原則，方藥略作調(diào)整，在原方基礎(chǔ)上加強(qiáng)益腎調(diào)沖助孕藥物，處方：桂枝10 g，茯苓20 g，桃仁10 g，赤芍15 g，牡丹皮12 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，穿山甲10 g，皂角刺30 g，川牛膝20 g，香附15 g，陳皮10 g，菟絲子20 g，杜仲15 g，淫羊藿15 g，沙苑子15 g，熟地黃18 g，枸杞子15 g，山藥30 g。連續(xù)服用到40 d，月經(jīng)來潮，5 d干凈，至3個(gè)月時(shí)月經(jīng)未來，經(jīng)檢查證實(shí)為懷孕。

按 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和體征，本病可分屬于中醫(yī)癥瘕、月經(jīng)后期、不孕癥。病人眠差，經(jīng)前乳房脹痛，月經(jīng)周期延遲為肝氣郁結(jié)、沖任阻滯、血行不暢所致。卵巢增大、多囊樣變?yōu)闅鉁鋈站?，氣聚血凝、積而成塊。白帶量多、形體偏胖為脾失健運(yùn)、痰濕內(nèi)阻，不孕、腰酸困、手足不溫、脈沉細(xì)是腎氣不足之征。桂枝茯苓丸活血破瘀、散結(jié)消癥。三棱、莪術(shù)、穿山甲、皂角刺、丹參、川牛膝活血化瘀調(diào)經(jīng)，香附、陳皮疏肝理氣開郁，菟絲子、杜仲、淫羊藿、沙苑子、枸杞子、熟地黃、山藥健脾益氣、補(bǔ)腎強(qiáng)腰而益精髓。全方共奏活血消癥益腎助孕之功。

5 結(jié) 語

子宮肌瘤、卵巢囊腫、輸卵管阻塞、多囊卵巢綜合征雖病名不同，病因各異，皆屬于祖國醫(yī)學(xué)“癥瘕”的范疇，其病機(jī)有共同之處，皆為氣血瘀結(jié)。子宮肌瘤宜行氣活血、化瘀消癥，卵巢囊腫宜化痰除濕、化瘀消癥，輸卵管阻塞宜清熱利濕、化瘀消癥，多囊卵巢宜補(bǔ)腎活血、散結(jié)消癥，故應(yīng)用桂枝茯苓丸加減治療均取得較好療效[1-9]。運(yùn)用祖國醫(yī)學(xué)辨證論治、異病同治的理論，桂枝茯苓丸亦可用于月經(jīng)不調(diào)、乳腺增生、子宮內(nèi)膜異位癥、宮外孕等病癥的治療。

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(編輯 張大明)

1001-6910(2015)08-0045-04 ·名師高徒·

R711

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.08.23

露紅(1960-)，女，河南鄭州人，副主任醫(yī)師，主要從事中醫(yī)婦科疾病的臨床研究。

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81173474)；國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81274154)

2015-03-20