羅 莉，柯龍珠，王定雪，王鏡輝，唐東昕，傅汝林

(貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，貴陽(yáng) 550001)

傅汝林從瘀論治血液系統(tǒng)腫瘤經(jīng)驗(yàn)
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羅 莉，柯龍珠，王定雪，王鏡輝，唐東昕△，傅汝林

(貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，貴陽(yáng) 550001)

探討總結(jié)傅汝林教授從瘀論治血液系統(tǒng)腫瘤的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和臨床經(jīng)驗(yàn)。傅汝淋認(rèn)為血液系統(tǒng)腫瘤的發(fā)生發(fā)展與瘀血阻滯密不可分，活血化瘀是治療腫瘤的根本大法。血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者可以有多方面瘀血阻滯的臨床表現(xiàn)，所以活血化瘀尤顯重要。臨床辯證用藥、據(jù)證加減，注重滋陰養(yǎng)血、滋補(bǔ)肝腎、清熱解毒、軟堅(jiān)化痰、活血化瘀。

血液系統(tǒng)腫瘤;從瘀論治;活血化瘀;傅汝林

傅汝林教授是第一批貴州省名中醫(yī)、第五批國(guó)家級(jí)老中醫(yī)專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，治學(xué)謙虛嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)德高尚，溯本求源，精益求精，靈活運(yùn)用《傷寒》、《金匱》等經(jīng)方，對(duì)后世醫(yī)家時(shí)方也能靈活化裁運(yùn)用。特別是近30年來(lái)運(yùn)用溫病學(xué)“衛(wèi)、氣、營(yíng)、血”及“三焦”辨證思路治療血液系統(tǒng)疾病療效顯著，每收良效，求醫(yī)者眾。筆者有幸跟隨其臨證受益匪淺，現(xiàn)將其治療血液系統(tǒng)腫瘤的經(jīng)驗(yàn)輯要如下，不揣簡(jiǎn)陋，錄之于后。

1 活血化瘀，顧護(hù)正氣

血液系統(tǒng)惡性腫瘤是指以骨髓及髓外造血器官等為主的造血組織細(xì)胞由正常惡變成腫瘤細(xì)胞的一類(lèi)病癥，常見(jiàn)的有急慢性白血病、非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓增生性疾病等。臨床治療以西醫(yī)放化療為主，但總體療效不甚理想，因此許多醫(yī)家主張中西醫(yī)結(jié)合綜合治療、取長(zhǎng)補(bǔ)短以提高療效［1］。傅汝林認(rèn)為，根據(jù)血液系統(tǒng)腫瘤疾病病情演變和臨床表現(xiàn)，其發(fā)病病機(jī)總體為正虛和邪實(shí)，而瘀血阻滯是其主要病因病機(jī)之一。歷代諸多醫(yī)家均有關(guān)于瘀血與“石瘕”、“癥積”、“噎膈”等腫瘤疾病之間聯(lián)系的論述。如清代著名醫(yī)學(xué)家王清任曾指出:“肚腹結(jié)塊，必有形之血”，這正說(shuō)明腹腔內(nèi)的腫瘤包塊是由瘀血阻滯引起的。正常情況下，血液在脈中周流不息地運(yùn)行，灌溉五臟六腑，濡養(yǎng)四肢百骸。如果某些原因使血液運(yùn)行不暢，阻滯在經(jīng)脈之中，或者溢于經(jīng)脈之外，瘀積到臟腑器官里，就會(huì)形成瘀血，日久不散、聚而成瘤。氣滯和氣虛是引起血行不暢而瘀血停滯的主要原因。正如《靈樞·刺節(jié)真邪》所言:“宗氣留于海，其下者，注于氣街，其上者，走于息道。故厥在于足，宗氣不下，脈中之血凝而留止。［2］”也就是說(shuō)，人體機(jī)能活動(dòng)與氣的作用息息相關(guān)。血的生成要依賴氣的化生，血的運(yùn)行要依賴氣的推動(dòng)。若出現(xiàn)氣虛和氣滯的情況，則不能推動(dòng)血液運(yùn)行，血流不暢則瘀積在體內(nèi)局部，從而形成痞塊。血寒和血熱也是引起瘀血停滯的重要原因?！端貑?wèn)·舉痛論》曰:“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通?！敝赋鲅}遭受寒氣就會(huì)蜷縮拘急，血液遭受寒邪就會(huì)凝滯不暢;同時(shí)血熱可以迫血妄行或者血熱搏結(jié)都可能造成血行不暢，阻滯成瘀。內(nèi)傷和外傷也是引起瘀血停滯的原因之一。由于內(nèi)外傷導(dǎo)致血脈損傷，血液不運(yùn)行于經(jīng)脈之內(nèi)，而積于體內(nèi)則形成瘀血。臨床上，瘀血阻滯的表現(xiàn)多種多樣，如活動(dòng)度差的腫大淋巴結(jié)，表面凹凸不平、邊界不清，疼痛且痛處固定不移，舌質(zhì)青紫或有瘀斑、脈弦澀，有出血或皮下瘀斑等。對(duì)于這一類(lèi)的病癥活血化瘀尤顯重要?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀中藥能夠降低凝血系統(tǒng)的功能，改善患者的臨床癥狀，對(duì)腫瘤細(xì)胞有一定的抑制作用，從而能減輕腫瘤細(xì)胞帶來(lái)的機(jī)體負(fù)荷，在整個(gè)疾病過(guò)程中均有一定的正向作用。

2 辨證用藥，據(jù)證加減

《內(nèi)經(jīng)》提出了活血化瘀法思想，首先是要“和血”，調(diào)節(jié)氣血的運(yùn)行?！端貑?wèn)·至真要大論》指出:“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)?！薄端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》強(qiáng)調(diào):“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生。”其次是重視去“惡血”，即祛瘀?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》指出:“審其陰陽(yáng)，以別柔剛。陽(yáng)病治陰，陰病治陽(yáng)，定其血?dú)?，各守其鄉(xiāng)(本經(jīng)之位)，血實(shí)宜決(破)之，氣虛宜掣(導(dǎo))引之?！薄端貑?wèn)·三部九候論》:“必先度其形之肥瘦，以調(diào)其氣之虛實(shí)，實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之。必先去其血脈而后調(diào)之?！薄端貑?wèn)·離合真邪論》:“此攻邪也，疾出以去盛血，而復(fù)其真氣”，強(qiáng)調(diào)要祛除“惡血”。［2］219傅汝林在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，擬四法治療血液系統(tǒng)腫瘤取得較好效果，分別為滋陰養(yǎng)血活血化瘀法、滋補(bǔ)肝腎活血化瘀法、清熱解毒活血化瘀法、軟堅(jiān)化痰活血化瘀法。上述4種方法也可相互參考、靈活運(yùn)用，譬如肝腎陰虛兼有熱毒內(nèi)蘊(yùn)者，病機(jī)為虛實(shí)夾雜，2種方法可加減運(yùn)用;又如血虛兼痰瘀者可以養(yǎng)血與化痰并用。若遇到舌質(zhì)有明顯瘀斑、瘀點(diǎn)者，可靈活加用桃仁、紅花、水蛭、莪術(shù)等更峻猛的一些活血化瘀藥。血液系統(tǒng)惡性腫瘤的形成與臟腑功能失調(diào)、陰陽(yáng)偏盛、偏衰有密切關(guān)系，應(yīng)以八綱、臟腑辨證為基礎(chǔ)，治療以調(diào)整臟腑功能為首要，靈活運(yùn)用如清心火、瀉肺熱、瀉肝火、補(bǔ)肝陰、健脾氣、益胃氣、溫腎陽(yáng)、滋腎陰等法則，不可濫用活血化瘀藥物［3］。對(duì)于有舌紫、脈澀之癥的患者也不一定要選用活血化瘀藥物，而是需要根據(jù)具體病情選擇，如初期或瘀血見(jiàn)證不多者選用茜草根、三七、雞血藤、大血藤、大葉紫珠草等養(yǎng)血活血之品;若有出血且來(lái)勢(shì)兇猛者，除選用上述藥物外可適當(dāng)加用白茅根、側(cè)柏炭、槐花、地榆等止血藥物;運(yùn)用養(yǎng)血活血之品要注意止血而不留瘀，因此對(duì)于久病、病情反復(fù)者可酌加桃仁、紅花、莪術(shù)、三棱等稍峻猛的活血化瘀藥物，瘀血重者可加水蛭、虻蟲(chóng)、地鱉蟲(chóng)之類(lèi)，使瘀血去而新血生;諸如丹參、雞血藤、大血藤、赤芍、茜根等藥物有養(yǎng)血活血之功效，活血化瘀而不傷正，這些活血化瘀藥物在臨床運(yùn)用廣泛，也是血證中的常用藥物。

3 典型驗(yàn)案

3.1 滋陰養(yǎng)血、活血化瘀法

適用于素體陰虛，或血虛，或過(guò)用辛燥傷陰又兼瘀血停滯的病證。

案1:龍某，女，59歲，農(nóng)民，2012年12月初診:因頭昏、目眩、耳鳴、顏面唇甲及指端紫黯在貴醫(yī)明確診斷為“真性紅細(xì)胞增生癥”且血紅蛋白高達(dá)220 g/l，西醫(yī)用羥基脲、干擾素及放血療法等治療效果均不明顯者。就診時(shí)患者頭昏、眠差、耳鳴、口干欲飲，血紅蛋白216g/l，血小板、白細(xì)胞正常范圍。脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)紫黯有瘀斑，舌紅少津有裂紋、無(wú)苔，辨證屬陰血不足血瘀，治宜滋陰養(yǎng)血、活血化瘀。處方:南北沙參各30g，天麥冬各15g，赤白芍各15g，鱉甲20g，丹皮15g，丹參30g，桃仁12g，紅花6g，莪術(shù)12g，雞血藤20g，地骨皮15g?；颊咔昂?診服藥50余劑，中途加用水蛭10～15g，2個(gè)月后血紅蛋白逐漸遞減至160g/l，白細(xì)胞、血小板正常范圍，顏面及指甲青紫消退，頭昏耳鳴等癥狀消失。

體會(huì):方中鱉甲、莪術(shù)軟堅(jiān)消痞為主藥，治療脾腫大有效;雞血藤養(yǎng)血活血。

3.2 滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀法

適用于久病、多種慢性疾病，尤其長(zhǎng)期用西藥化療等藥物治療后的病癥。

案2:陳某，女，48歲，因患慢性粒細(xì)胞性白血病3+年。長(zhǎng)期用西藥化療藥物治療，病情基本可以控制。但白細(xì)胞忽高忽低于4～100×109/l之間波動(dòng)，輕度貧血，血紅蛋白90～100g/l，血小板增至300～600×109g/l。癥狀較多如頭昏耳鳴、腰膝酸軟、潮熱盜汗乏力等。檢查示白細(xì)胞45×109g/l，HGB96g/l，PLT450×109g/l，面色黧黑晦暗，唇甲緊，脈沉細(xì)，舌體瘦削，淡紫，舌紅少津，苔薄黃。辨證屬肝腎陰虛、瘀血阻滯，治宜滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀。處方:生地30g，旱蓮草30g，枸杞15g，山萸肉15 g，赤白芍各15g，丹皮15g，當(dāng)歸12g，莪術(shù)12g，桃仁12g，紅花6g，青黛6g，茜草15g。上方前后10余診，每次7～10劑，中途加用雄黃1g(間斷)。近半年來(lái)病情平穩(wěn)，化療藥物以減至最小維持量。近期檢查示白細(xì)胞10×109g/l，血紅蛋白110g/l，血小板330×109g/l，上述癥狀明顯減輕。

體會(huì):青黛為靛玉紅藥物，雄黃為氧化砷，水煎后為二氧化二砷，可使白細(xì)胞凋亡，為我院許玉鳴教授幾十年前經(jīng)驗(yàn)方。許玉鳴認(rèn)為，慢性白血病有肝腎陰虛本質(zhì)，又因瘀血及熱毒而發(fā)病，治療要標(biāo)本兼顧。

3.3 清熱解毒、活血化瘀法

適用于許多血液系統(tǒng)疾病的早期或中期，尤其是急性白血病早期。中醫(yī)認(rèn)為，本病屬于濕病范疇，為濕毒內(nèi)陷、深入骨髓，治宜清熱解毒、透邪外出并活血化瘀。

案3:劉某，男，47歲，干部，患急性粒細(xì)胞性白血病M1已2+年。發(fā)病初期在省醫(yī)曾用大劑量化療后骨髓恢復(fù)正常，病情完全緩解。但由于懼怕化療毒副作用拒絕繼續(xù)維持治療，要求服用中藥治療。初診時(shí)血紅蛋白110g/l，WBC16×109g/l，血小板96×109g/l，患者時(shí)有低熱體溫在37.5～37.8℃之間，尤以午后和晚間為甚?？诟煽?、納少、汗多、大便干結(jié)，脈細(xì)數(shù)、舌質(zhì)紅、舌苔微黃膩，中醫(yī)辨證屬熱毒內(nèi)蘊(yùn)、瘀血阻滯，治宜清熱解毒、活血化瘀。處方:生地30g，丹皮15g，地骨皮15g，蛇舌草30g，半枝蓮15g，獨(dú)腳蓮15g，龍葵15g，銀花15g，連翹15g，紫花地丁15g，莪術(shù)12g，桃仁12g，紅花6g，茜草15 g。上方10劑后口干苦減輕，大便稍溏，每日2次。上方基本上加用養(yǎng)陰之沙參、玉竹等，治療近21年病情平穩(wěn)，骨髓及血常規(guī)多次檢查在正常范圍。

3.4 軟堅(jiān)化痰、活血化瘀法

此法適用于淋巴瘤、甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺腫塊及部分腫瘤術(shù)后防止復(fù)發(fā)的疾病。

案4:趙某，男，23歲，某大學(xué)在校生。患者于3 +月前發(fā)現(xiàn)頸部右側(cè)淋巴結(jié)腫大如乒乓球大小，腋窩淋巴結(jié)腫大，在醫(yī)院作CT發(fā)現(xiàn)腹腔及胸腔均有大小多個(gè)腫大淋巴結(jié)。淋巴結(jié)活檢明確診斷為“非何杰金氏淋巴瘤”，化療后淋巴結(jié)縮小，但仍有3×3 cm左右。初診時(shí)血常規(guī)正常，但肢軟、乏力、汗多、消瘦，舌淡紫、苔白滑而膩。辨證屬痰濕阻絡(luò)、瘀血停滯，治宜化痰軟堅(jiān)、活血化瘀。處方:玄參15g，浙貝母15g，牡蠣30g，夏枯草15g，莪術(shù)12g，貓爪草20g，炮甲珠6g，膽星6g，桃仁12g，紅花10g，郁金12g，丹參15g，丹皮15g。在治療期間曾間斷用守宮6g(研粉裝膠囊吞服)，上方間斷用3年。期間每半年在醫(yī)院作CT復(fù)查，頸部及胸部淋巴結(jié)均未發(fā)現(xiàn)腫大。

體會(huì):玄參、浙貝、牡蠣為清·《醫(yī)學(xué)心悟》三物消瘰丸，以此方為基礎(chǔ)加味效果好，其中甲珠通絡(luò)直達(dá)病所，貓爪草對(duì)結(jié)核、包塊有較好的效果，守宮有小毒不宜長(zhǎng)期使用，以防傷肝腎可間接運(yùn)用。

［1］ 張翔，周郁鴻．活血化瘀法在血液系統(tǒng)惡性腫瘤臨床治療中的應(yīng)用研究概況［J］．浙江中醫(yī)雜志，2012，47(3):229-231．

［2］ 田翠時(shí)，戴錫孟．血證《內(nèi)經(jīng)》尋源［J］．中國(guó)中醫(yī)急癥，2007，16(2):182-183．

［3］ 傅汝林．血證論治六法［J］．貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1997，19(4): 2-3．

R733．7

:A

:1006-3250(2015)08-1021-03

2015-02-19

國(guó)家自然科學(xué)基金地區(qū)基金項(xiàng)目(81460697);貴州省研究生工作站計(jì)劃(黔教研合JYSZ字［2014］018)

羅 莉(1977-)，女，貴陽(yáng)人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)藥防治腫瘤的基礎(chǔ)及臨床研究。

△通訊作者:唐東昕(1977-)，男，貴州遵義人，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)學(xué)術(shù)帶頭人，從事中醫(yī)藥防治腫瘤的基礎(chǔ)及臨床研究，Tel:13595165354。