劉志明 黃曉云 崔茂榮 陳 釗

（1 曲靖市第一人民醫(yī)院泌尿外科，云南 曲靖 655000；2 曲靖市醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校影像教研室，云南 曲靖 655000）

良性前列腺增生（BPH）主要是由于老年人性激素代謝障礙導(dǎo)致的不同程度腺體和（或）纖維，肌肉組織增生而造成前列腺體積增大，正常結(jié)構(gòu)破壞并引起一系列功能障礙的疾病?；颊呖杀憩F(xiàn)為進(jìn)行性排尿困難，尿頻，尿潴留等癥狀，而影響日常生活。目前治療前列腺增生的方法有很多，包括內(nèi)科保守治療和外科切除。經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于外科前列腺增生的治療。我院自2012年2月至2015年2月，采用鈥激光前列腺剜除術(shù)治療大體積前列腺增生benign prostatic hyperplasia，BPH）68例，取得了較好療效，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：收集2012年2月至2015年2月在我院以前列腺增生收住院的患者68例為研究對(duì)象，前列腺體積均≥80 g，年齡65～87歲，平均（74.23±11.32）歲。經(jīng)國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）、生活質(zhì)量評(píng)分（QOLS）、血清前列腺特異抗原（PSA）、尿動(dòng)力學(xué)檢查、膀胱鏡檢查、直腸指診（DRE）診斷為良性前列腺增生（BPH）,術(shù)后病理確診為BPH。

1.2 器械與方法

1.2.1 鈥激光系統(tǒng)：采用大功率（100 W，美國(guó)產(chǎn)）鈥激光系統(tǒng)。包括前列腺組織粉碎器、配套的F26切割鏡、監(jiān)視系統(tǒng)、550 μm直射式鈥激光光纖。鈥激光為脈沖式，波長(zhǎng)2.1 μm。

1.2.2 鈥激光前列腺剜除術(shù)：激光機(jī)的能量設(shè)定為20～25 J，脈沖數(shù)為40～50次/秒，功率為100 W。在連續(xù)硬膜外阻滯下，患者取截石位。將切割鏡（F26）直接經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱。觀察前列腺大小，測(cè)定從膀胱頸到精阜的距離。將550 μm激光光纖導(dǎo)入F26前列腺切除器的鏡鞘6點(diǎn)處，通過(guò)一根F5輸尿管導(dǎo)管加強(qiáng)固定，以提供良好的光纖控制條件。先切除中葉，然后處理右側(cè)葉，最后切除左側(cè)葉。切除過(guò)程中用生理鹽水行連續(xù)膀胱灌注沖洗，沖洗壓力4.0～6.0 kPa。標(biāo)本送病理檢查。使用前列腺組織粉碎器時(shí)膀胱必須保持充盈，于電視監(jiān)視下將粉碎器端頭固定于膀胱中央，先踩下腳踏開(kāi)關(guān)啟動(dòng)吸引器，把組織塊吸牢，然后繼續(xù)踩下腳踏開(kāi)關(guān)由二檔進(jìn)入三檔，開(kāi)始粉碎組織并自動(dòng)排出。術(shù)中行血電解質(zhì)測(cè)定，心電監(jiān)護(hù)，術(shù)后常規(guī)留置20 F～24 F三腔氣囊尿管。

2 結(jié) 果

所有患者安全耐受手術(shù)，均一次手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間50～120 min，平均24 min，出血量 40～210 mL，平均52.5 mL。術(shù)后保留導(dǎo)尿 2～7 d，平均3.5 d，殘余尿量0～40 mL，術(shù)后住院時(shí)間3～14 d，平均4.7 d。

3 討 論

鈥激光是一種非選擇性組織吸收的高能脈沖激光，其波長(zhǎng)恰好位于水的最強(qiáng)吸收區(qū)域，能瞬間達(dá)到高峰值功率。組織穿透深度僅為0.4～0.7 mm，故臨床上可進(jìn)行組織的精確氣化切割。鈥激光在距組織2～3 mm則產(chǎn)生凝固效應(yīng)，對(duì)直徑＞1 mm的血管也能提供充分的凝固止血功效因此，術(shù)中出血量少，術(shù)野清晰。同時(shí)應(yīng)用大功率鈥激光和前列腺組織粉碎器，粉碎組織后可同時(shí)吸出體外。遠(yuǎn)小于組織的熱傳導(dǎo)時(shí)間（1 ms），故對(duì)周圍組織熱損傷極小，尿路黏膜充血、水腫程度輕。鈥激光無(wú)電傳導(dǎo)，不會(huì)發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，對(duì)心臟的影響微乎其微，安全性很高[1]，灌注液為與血漿等滲的鹽水，即使灌洗液被較多吸收，血漿也不會(huì)呈明顯低滲狀態(tài)，故無(wú)低鈉血癥或水中毒的表現(xiàn)?？汕谐篌w積腺體，相當(dāng)于開(kāi)放手術(shù)，合并有膀胱結(jié)石、尿道狹窄患者可同時(shí)用鈥激光處理。

在手術(shù)中我們還總結(jié)了一下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：進(jìn)行HoLEP術(shù)中氣化切割時(shí)，關(guān)鍵是對(duì)于組織結(jié)構(gòu)的解剖辨認(rèn)。因此需要操作者有扎實(shí)的解剖基礎(chǔ)和動(dòng)手能力，這需要一段較長(zhǎng)的時(shí)間學(xué)習(xí)。另外使用組織粉碎器時(shí)，因?yàn)榍傲邢俳M織粉碎器專用鏡是60°腎鏡，視野小、光源暗，所以要注意膀胱適度的充盈，視野要清晰。一旦誤吸入產(chǎn)生誤吸現(xiàn)象，應(yīng)保持鎮(zhèn)定，放松腳踏，緩慢旋轉(zhuǎn)松開(kāi)，切忌強(qiáng)行拔出粉碎器，否則容易造成膀胱黏膜損傷，甚至穿孔的可能。

綜上所述，鈥激光具有熱效應(yīng)、摩西作用、等離子體理論等[2]生物組織作用機(jī)制，使得其不但能汽化、切割瘢痕組織，而且具有精確的切割和良好的凝固特性，方向性好，能量較易被介質(zhì)吸收而穿透力弱，使用較安全[3]。因此，經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)治療大體積前列腺增生值得在臨床推廣。

[1] 李勇,王三富,張劍波,等.經(jīng)尿道等離子體前列腺剜除術(shù)治療良性前列腺增生癥[J].湖南學(xué)院學(xué)報(bào),2006,8(1):32-33.

[2] 戴旭輝,朱達(dá)明,李敏,等.經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)治療前列腺增生122例報(bào)道[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10(8):353-354.

[3] Cecchetti W,Zattoni F,Nigro F,et a1.Plasma bubble forma-tion induced by holmium laser an in vitro study[J].Urology,2004,63(3):586-590.