顏明星 鄭祥欽* 黃麗萍 張宇龍

（福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院福建省婦幼保健院，福建 福州 350001）

子宮肌壁間妊娠（intrarmyoural pregnancy，IMP）是一種非常少見的異位妊娠，指受精卵著床于子宮肌層內(nèi)，并在其中生長發(fā)育，與子宮腔及輸卵管腔均不相通，又稱子宮漿肌層妊娠，排除子宮憩室及小囊等先天畸形[1]。子宮肌壁間妊娠術(shù)前很難明確診斷，如若漏診，不及時治療，可能會導(dǎo)致子宮破裂，危及患者生命。現(xiàn)將我院2006年~2014年收治的5例子宮肌壁間妊娠報道如下。

1 病例資料

例1：患者49歲，G4P1（剖宮產(chǎn)）A3、因停經(jīng)47 d外院B超提示宮內(nèi)早孕，予行藥物流產(chǎn)一次+清宮2次均未見絨毛入院。入院后陰道B超見右宮角靠后壁見不均質(zhì)回聲團(tuán)塊約3.0 cm×2.0 cm×1.5 cm、多發(fā)性子宮肌瘤。查血β-HCG：1351.84 U/L。行宮腔鏡檢查，鏡下見：子宮右后壁可見部分稍隆起。B超引導(dǎo)下經(jīng)宮腔用取卵針于隆起部分肌壁間注射甲氨蝶呤（MTX）25 mg。注射MTX后隔3 d復(fù)查血β-HCG，發(fā)現(xiàn)血β-HCG下降緩慢，遂予MTX 50 mg肌內(nèi)注射，1周1次，共注射MTX 5次，總量250 mg。復(fù)查血β-HCG最低降到79 U/L，但此后又上升至841.3 U/L?？紤]患者已49歲合并多發(fā)性子宮肌瘤、血β-HCG下降后上升、不排除滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能，行全子宮+雙附件切除術(shù)，術(shù)后病理檢查結(jié)果：①子宮后壁肌層局灶出血壞死，其間夾雜2個退變絨毛及少許滋養(yǎng)葉細(xì)胞。②子宮多發(fā)性平滑肌瘤。術(shù)后4 d復(fù)查血β-HCG降到8.2 U/L，7 d后痊愈出院。

例2：患者30歲，G2P1（剖宮產(chǎn)）A1、于2006年1月6日入院。停經(jīng)37 d測尿妊娠試驗陽性，停經(jīng)47 d查B超檢查提示左前壁近左宮角處見孕囊樣回聲，直徑0.8 cm，查血β-HCG：1147.62 U/L，入院后行宮腔鏡檢查，鏡下見：宮腔形態(tài)完整，內(nèi)膜厚，左宮角見束狀粘連帶，子宮左前壁稍隆起，予診刮。病理檢查示：蛻膜組織。于1月13日B超引導(dǎo)下經(jīng)宮腔用取卵針刺入肌壁間注入MTX 25 mg，1月15日復(fù)查血β-HCG上升至5600.35 U/L，予MTX 50 mg肌內(nèi)注射，5天1次，共3次。2月1日復(fù)查血β-HCG3593.78 U/L，2月18日查血B-HCG1718.6 U/L，于2月20日再次B超引導(dǎo)下于肌壁間孕囊內(nèi)注入MTX 25 mg。此后每3 d復(fù)查血B-HCG，其值逐漸下降，2月26日降至33.81 U/L，門診復(fù)查血β-HCG 2周內(nèi)降至正常。

例3：患者34歲、G2P1A1，以“停經(jīng)47 d、陰道出血1次”為主訴入院。LMP2006-05-26。7.12查彩超提示左宮角包塊（包塊3.9 cm×2.9 cm×3.7 cm，包塊與左后壁界限不清）。查血β-HCG：337.84 mIU/mL?？紤]為“左宮角妊娠”予米非司酮口服及肌注甲氨蝶呤50 mg，監(jiān)測血β-HCG下降至31.19 mIU/mL；7.27復(fù)查彩超提示左宮角內(nèi)容物（左宮角隆起，內(nèi)見不均勻稍高回聲區(qū)4.3 cm×3.1 cm×3.2 cm）。于2006-07-31行B超引導(dǎo)下診刮+宮腔鏡檢查+剖腹探查術(shù)+子宮左后壁肌壁間妊娠產(chǎn)物清除術(shù)。術(shù)中刮匙搔刮左側(cè)宮角，僅刮出少許膜樣組織，B超指引下刮匙無法觸及包塊。宮腔鏡下檢查左宮角較狹長，左輸卵管間質(zhì)部開口未見，子宮左后壁近宮角處略隆起，考慮肌壁間妊娠轉(zhuǎn)剖腹探查術(shù)。術(shù)中探子宮增大如孕1+月大，子宮左后壁近宮角處向外膨出一質(zhì)中腫物大小約4 cm×3.5 cm×3.5 cm，未見破裂口。切開肌層約0.3 cm見一暗紅色質(zhì)稍硬腫物，肌層包繞腫物似一假包膜，完整剝除該腫物，可探及殘腔與宮腔、輸卵管均不相通。術(shù)后病理示：（左后壁妊娠物）：血塊中夾雜絨毛，部分退變；術(shù)后復(fù)查血β-HCG：1.12 mIU/mL。

例4：患者24歲，G0P0，LPM2013.1.27，3.16查三維彩超示：宮內(nèi)早孕（宮腔內(nèi)見一胎囊，大小2.3 cm×1.6 cm×2.5cm，胚芽長0.52 cm，見原始心管搏動），左附件包塊（左宮旁探及包塊3.3 cm×2.7 cm×2.6 cm，中央為液性暗區(qū)，大小約1.4 cm×1.3 cm×1.2 cm）。查孕酮12.10 ng/mL，β-hCG：62108.84 mIU/mL。于2013-03-18行子宮異位妊娠病灶切除+人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見：子宮前位增大如孕50 d，子宮左側(cè)壁向左闊韌帶內(nèi)突出一質(zhì)硬結(jié)節(jié)，直徑約3.5 cm，包塊上界在圓韌帶下1 cm，下界在膀胱反折腹膜上1 cm，表面呈淡紅色，未見紫蘭色。切開結(jié)節(jié)處表面漿膜、肌層，見褐色混濁液體流出，可見絨毛樣組織，夾出絨毛樣組織，見一囊腔，囊壁光滑，探針探查未發(fā)現(xiàn)與宮腔、左輸卵管相通。探宮腔深10 cm，吸出宮腔內(nèi)容物，見蛻膜組織及絨毛。術(shù)后病理回報：①部分肌壁：子宮肌腺病，②異位妊娠組織：妊娠期子宮內(nèi)膜，③宮內(nèi)物：早期胎盤組織。術(shù)后復(fù)查血β-hCG：1175.28 mIU/mL，3周內(nèi)降至正常。

例5：患者39歲、G5P1（剖宮產(chǎn)）A4，以“人工流產(chǎn)術(shù)后34 d、發(fā)現(xiàn)血β-HCG升高2 d”為主訴入院。LMP 2014-04-04，2014-05-17在外院行人工流產(chǎn)，自述見“絨毛”，未行病理檢查。未監(jiān)測血β-HCG。半個月前因“腹痛”在外院查血β-HCG：7401 mIU/L，B超示：宮底部偏左側(cè)靠近左側(cè)宮角不均質(zhì)中等回聲團(tuán)塊大小3.2 cm×2.7 cm×2.4 cm，界欠清，內(nèi)回聲不均勻，內(nèi)見蜂窩狀無回聲區(qū)，范圍1.5 cm×1.4 cm×1.4 cm?？紤]左側(cè)輸卵管間質(zhì)部異位妊娠包塊？轉(zhuǎn)診我院查血β-HCG 9849.00 mIU/L。2014-06-20三維彩超示：宮底肌層內(nèi)探及包塊2.8 cm×1.9 cm×2.8 cm，內(nèi)為不均勻中等回聲夾雜不規(guī)則液性暗區(qū)，包塊略向外突出，周圍探及豐富血流信號。滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病不能排除。于2014-06-30行“腹腔鏡下子宮肌壁間腫物切除”，術(shù)中見：子宮略大，子宮底略偏左側(cè)見一包塊，直徑約3 cm、表面呈紫藍(lán)色，壁薄，邊界清楚。切開子宮肌層，完整切除包塊送檢。術(shù)后病理（子宮肌壁間病灶）：送檢平滑肌組織見胎盤種植部位，絨毛及滋養(yǎng)細(xì)胞；術(shù)后復(fù)查血β-hCG：640.05 mIU/mL。

2 討 論

2.1 發(fā)病因素：目前由于剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)及放取環(huán)等手術(shù)的增加，盆腔感染及子宮內(nèi)膜異位發(fā)病率的增高，輔助生育技術(shù)的應(yīng)用，使異位妊娠的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。其中輸卵管妊娠最常見，卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠較少見；子宮肌壁間妊娠更是極為罕見，其發(fā)生率估計1∶30000[1]。目前病因尚無明確，可能與以下因素有關(guān)：①子宮內(nèi)膜受損或缺陷：宮腔操作史、剖宮產(chǎn)術(shù)及子宮肌瘤剜除術(shù)等導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，孕卵通過受損的子宮內(nèi)膜種植于肌壁間或子宮瘢痕內(nèi)，或者由于原來的子宮手術(shù)導(dǎo)致竇道、假道形成、孕卵植入竇道、假道。本文報道例1、例2、例5患者中均有剖宮產(chǎn)史、而除例4外其余4例均有一次或多次人流手術(shù)史，符合該假說。②子宮腺肌癥：孕卵通過異位子宮內(nèi)膜的竇道植入子宮肌層。本文例4患者無子宮手術(shù)史，術(shù)中卻探查包塊位于子宮左側(cè)壁突向左闊韌帶、切開包塊見絨毛樣膜樣組織溢出，且該腔隙與宮腔及輸卵管腔不相通，術(shù)后切下的部位肌壁組織提示子宮肌腺病，考慮妊娠后由于雌孕激素作用發(fā)生蛻膜樣變性，成為受精卵種植的潛在部位，胚胎通過異位子宮內(nèi)膜竇道進(jìn)入子宮肌層，形成肌壁間妊娠，支持該假說。③子宮漿膜層受損：子宮漿膜層部分破壞形成缺陷，受精卵種植于漿膜層后又向內(nèi)遷移。④輔助生育技術(shù)：體外受精-胚胎移植過程中發(fā)生困難，將胚胎植入子宮肌層。⑤滋養(yǎng)細(xì)胞活性增強(qiáng)而蛻膜防御能力減弱假說[2]。

2.2 臨床特點：患者有停經(jīng)史、陰道不規(guī)則流血及腹痛、血B-HCG升高等，B超檢查提示子宮肌層內(nèi)不均質(zhì)包塊，易誤診為早孕、流產(chǎn)、葡萄胎等，可多次刮宮不成功。本文例1、例5均誤診為“宮內(nèi)早孕”而行1次或是2次刮宮，早期診斷較為困難。1995年朱桂金等[3]報道1例因誤診早孕、胎盤組織殘留、縱隔子宮等，反復(fù)刮宮達(dá)6次之多，均未刮到絨毛，最后剖腹探查才明確診斷。本病如不及時診斷治療，可導(dǎo)致子宮破裂，據(jù)統(tǒng)計我國IMP發(fā)生子宮破裂高達(dá)27%[4]。子宮破裂一般多發(fā)生在停經(jīng)11~30周，一般無活嬰，僅有1例報道子宮肌壁間妊娠獲活嬰者[5]。

2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)：子宮肌壁間妊娠的術(shù)前診斷困難，主要根據(jù)癥狀、體征、超聲檢查。國內(nèi)外專家認(rèn)為，診斷應(yīng)當(dāng)依據(jù)術(shù)中及術(shù)后病理綜合診斷：①術(shù)中所見：腫塊位于子宮肌壁內(nèi)，與宮腔、輸卵管腔均不相通（與植入子宮肌層的宮腔內(nèi)妊娠及宮角妊娠相區(qū)別）。②鏡下所見：肌壁內(nèi)病灶可見新鮮或陳舊的絨毛組織、滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤肌層[6]。

近年來，由于陰道超聲、三維彩超簡便易行，且能夠較準(zhǔn)確地判斷孕囊著床的位置與宮腔的關(guān)系以及血供情況，使得IMP的術(shù)前診斷率大大提高。子宮肌壁間妊娠的彩超表現(xiàn)有[7]：子宮增大，宮腔內(nèi)膜線清晰可見，在子宮肌層組織內(nèi)可見不均質(zhì)回聲包塊，包塊周圍有環(huán)狀血流信號；但子宮肌壁間妊娠發(fā)病率低，超聲圖像不具有特異性，易誤診為異位妊娠、絨癌、侵蝕性葡萄胎等。宮腔鏡在子宮肌壁間妊娠的診斷中起著重要的作用，可排除宮腔部分粘連或縱隔子宮等宮腔異常的宮內(nèi)妊娠，同時也能幫助明確妊娠部位，為正確診治提供更多的依據(jù)，本文例1、例2、例3患者均在宮腔鏡檢查排除宮內(nèi)宮角妊娠、定位妊娠部位，為之后肌壁穿刺注射MTX保守治療提供導(dǎo)向。2000年，Kucera等[8]認(rèn)為MRI檢查可作為子宮肌壁間妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其多層面成像可非常清楚的分辨出子宮解剖層次，可明確定位孕囊與肌壁及子宮內(nèi)膜的位置關(guān)系，有無可替代的作用。

2.4 治療：子宮肌壁間妊娠的治療應(yīng)當(dāng)個體化，根據(jù)患者病情、有無生育要求、醫(yī)師的判斷及醫(yī)院設(shè)施決定。以往，子宮切除術(shù)或病灶切除是主要治療方法。目前超聲技術(shù)的發(fā)展，使得子宮肌壁間妊娠能夠早期診斷和早期治療。早期診斷是關(guān)鍵，因其可預(yù)防大出血，甚至不必要的子宮切除。早期治療包括藥物治療和手術(shù)治療。①藥物治療，即在超聲引導(dǎo)下將化療藥物注射孕囊或孕囊周圍，定期監(jiān)測β-HCG變化，該法適用于術(shù)前能明確診斷、包塊直徑＜4 cm、血β-HCG＜5000 mIU/L、無腹腔出血、肝腎功能正常、有隨訪條件的患者。藥物治療盡管創(chuàng)傷小，但是治療過程慢，如本文例1、例2均在B超引導(dǎo)下經(jīng)宮腔穿刺注射MTX及全身注射MTX，監(jiān)測血β-HCG下降緩慢，例2嚴(yán)密隨訪下保守治療成功，而例1卻在血β-HCG下降后又上升而行手術(shù)治療。國內(nèi)姜海洋[9]報道采用子宮動脈栓塞術(shù)，選擇順鉑灌注雙側(cè)子宮動脈，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛組織，使胚胎組織壞死、吸收。該方法安全、有效，并可保留患者生育功能。②手術(shù)治療，可采用開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)方式即病灶的局部切除，如子宮壁破損嚴(yán)重需作子宮切除術(shù)，本文例3、例4均行開腹下子宮異位妊娠病灶切除。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，，為子宮肌壁間妊娠提供更多治療選擇。1995年，Tucker[10]首例報道腹腔鏡下診斷、治療肌壁間妊娠。近年來國內(nèi)文獻(xiàn)報道多例腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡診斷、治療子宮肌壁間妊娠[11]。腹腔鏡下病灶清除術(shù)治療效果滿意，如例5，術(shù)中病灶切開并清除，手術(shù)簡易，患者創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。若患者生命體征平穩(wěn)，即使子宮受損嚴(yán)重，如無需保留子宮或無法保留子宮時亦可在腹腔鏡下行子宮次全切或全切術(shù)。

綜上所述，子宮肌壁間妊娠是一種罕見的異位妊娠，近年來由于人工流產(chǎn)及宮內(nèi)操作機(jī)會增加，盆腔感染、子宮漿膜面損傷、子宮內(nèi)膜缺損的機(jī)會隨之增加，其發(fā)生率明顯上升，因此應(yīng)該提高對子宮肌壁間妊娠的警惕性。隨著影像學(xué)及微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，多數(shù)能夠早期診斷，并可在腹腔鏡下行微創(chuàng)手術(shù)得到治療，預(yù)后較好。

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