高亞蘭

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所皮膚性病科，重慶 400042）

艾滋病又稱獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS），是由人免疫缺陷病毒（HIV）引起的一種慢性傳染病[1]。帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起，當(dāng)人初次感染這種病毒時(shí)，可發(fā)生水痘或者不發(fā)病而成為隱性感染。HIV是一種逆轉(zhuǎn)錄病毒，主要攻擊人體免疫系統(tǒng)中最重要的CD4+T細(xì)胞，導(dǎo)致機(jī)體的免疫功能進(jìn)行性下降，當(dāng)人體抵抗力降低時(shí)，隱藏在體內(nèi)的病毒就會(huì)生長(zhǎng)、繁殖，沿神經(jīng)纖維蔓延至皮膚，出現(xiàn)沿周圍神經(jīng)分布的水皰和神經(jīng)痛，將此炎性反應(yīng)稱為帶狀皰疹。帶狀皰疹不僅作為HIV感染的一項(xiàng)臨床指標(biāo)，HIV感染者出現(xiàn)帶狀皰疹則常是AIDS發(fā)病的前兆[2]。HIV感染者平均1.5年發(fā)生帶狀皰疹，出現(xiàn)帶狀皰疹后4年近50%的人發(fā)展到AIDS，而6年后發(fā)展到AIDS 者達(dá)70%以上[3]。

1 臨床資料

患者男性，32歲，因左側(cè)胸背部紅斑，簇集性水皰伴疼痛3 d。門診以“帶狀皰疹”收入我科。查體：左側(cè)胸背部可見(jiàn)大片綠豆至黃豆大小紅斑簇集性水皰，部分破潰，露出鮮紅色糜爛面。入院后給予抗病毒，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，局部濕敷等對(duì)癥治療7 d后，患者疼痛減輕，皮損逐漸加重，并發(fā)展至左側(cè)頸部。近1年來(lái)患者體健，否認(rèn)吸毒輸血及使用血制品史，患者自訴與多名異性有性生活史。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血，尿，糞常規(guī)，肝，腎功，生化均正常，查HIV抗體初篩陽(yáng)性。繼續(xù)給予抗病毒，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)并口服芬必得，加吧噴丁，穴位貼敷治療止痛。繼續(xù)治療3 d后，因各種原因患者強(qiáng)烈要求出院，失去隨訪。

2 討 論

2.1 患者面臨的困境

2.1.1 該患者是以帶狀皰疹入院的，當(dāng)在診療過(guò)程中得知患有HIV后，選擇放棄治療的極端行徑。因?yàn)橹R(shí)層次和個(gè)體心理承受能力的不同，有的患者缺乏對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，對(duì)疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸都持若無(wú)其事的態(tài)度；有的則擔(dān)心親人及同事、朋友的歧視，從而產(chǎn)生恐懼、悲觀的嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)；還有的患者道聽(tīng)途說(shuō)，感覺(jué)死亡近在咫尺，拒絕治療。因此，他們要么回避、隱瞞病情；要么悲觀、絕望，放棄治療；有愿意接受正規(guī)治療的患者也小心謹(jǐn)慎，生怕周圍的人得知自己患有HIV。

2.1.2 隨著疾控知識(shí)的普及，現(xiàn)在，大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)于HIV的認(rèn)識(shí)比較清楚，但職業(yè)接觸，耳聞目染仍讓人觸目驚心。因此，“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”已經(jīng)在醫(yī)務(wù)人員的心里埋下了深深地烙印。于是，在給患者進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)，經(jīng)?！叭蔽溲b“。這樣的另類操作不僅加重了患者的恐懼心理，而且如此與眾不同的“待遇”，也無(wú)意間曝光了這類患者病情的與眾不同，吸引了更多異樣的眼光。同時(shí)，部分醫(yī)護(hù)人員自身對(duì)于AIDS防治知識(shí)不足，對(duì)HIV感染者和AIDS患者充滿了恐懼、歧視和鄙視，對(duì)于這類人群要求的治療和醫(yī)療服務(wù)百般阻擾，不愿意配合甚至驅(qū)趕，加重了HIV感染者和AIDS患者的無(wú)助感、自卑感。

2.1.3 大眾傳媒錯(cuò)誤輿論的引導(dǎo)，加重了HIV感染者和AIDS患者在輿論方面和社會(huì)層面的困境。大眾傳媒最初對(duì)于AIDS的錯(cuò)誤宣傳和引導(dǎo)，讓人們把吸毒、性亂等不良現(xiàn)象與AIDS等同起來(lái)，躲避、疏遠(yuǎn)甚至歧視這類人群，形成了極為不公的社會(huì)環(huán)境。給HIV感染者和AIDS患者在生活、就業(yè)等方面帶來(lái)了極大困擾。

2.2 HIV患者治療現(xiàn)狀：目前我國(guó)AIDS患者和HIV感染者呈逐年上升趨勢(shì)，且正由高危人群向一般人群迅速擴(kuò)散[4]。艾滋病的藥物治療目的是抑制病毒復(fù)制，從而達(dá)到阻止或延緩發(fā)生細(xì)胞免疫功能缺陷的出現(xiàn)，是一種對(duì)病原采取針對(duì)性的治療措施。雖然目前治療艾滋病的某些特效藥能抑制艾滋病病毒，恢復(fù)人體免疫系統(tǒng)的功能，但藥價(jià)昂貴，不能為所有艾滋病患者普及。雖然目前尚無(wú)有效疫苗問(wèn)世原因有多種，但是新的艾滋病疫苗設(shè)計(jì)理念，技術(shù)路線和運(yùn)作原理等發(fā)生了變化，為有效的艾滋病疫苗出現(xiàn)帶來(lái)了希望。

2.3 應(yīng)對(duì)措施：臨床上對(duì)于有高危性行為史，同時(shí)罹患較嚴(yán)重的帶狀皰疹患者，要高度懷疑是否合并有HIV感染。艾滋病并發(fā)的帶狀皰疹與普通的帶狀皰疹有所不同，有發(fā)病急、進(jìn)展快、病程長(zhǎng)、皮損面積大、分布范圍廣等特點(diǎn)。艾滋病情發(fā)展與患者本人的情緒、心理、營(yíng)養(yǎng)、抵抗力等密切相關(guān)[5]。由于HIV無(wú)論是在疫苗的研究，還是在后的治療上都十分的復(fù)雜和困難。因此，目前的防治措施已無(wú)法適應(yīng)當(dāng)前的形式。我們應(yīng)該把注意力放在AIDS患者人群的科學(xué)管理、人文關(guān)懷和心理疏導(dǎo)干預(yù)上，并使之成為防控AIDS傳播的主要措施。

2.3.1 ①可以在各大眾傳媒及一切廣告場(chǎng)所、政府、學(xué)校、醫(yī)院等公共場(chǎng)所宣傳普及AIDS的預(yù)防知識(shí)，提高人們的認(rèn)識(shí)水平，減少公眾對(duì)JIV患者的歧視與排斥；②加強(qiáng)道德教育，禁止濫交；③告知人們AIDS的三種傳播途徑，即“血液傳播、母嬰傳播、性傳播”。其中，血液傳播為主要途徑，約占AIDS感染者的80%，居于第二位的是性傳播；體液的交流也有一定的傳染性，體液主要有：精液，血液，陰道分泌物，乳汁、腦脊液和有神經(jīng)癥狀者的腦組織中。其他體液中，如眼淚、唾液和汗液，存在的數(shù)量很少，一般不會(huì)導(dǎo)致艾滋病的傳播。也就是說(shuō)，我們不會(huì)經(jīng)淺吻、握手、擁抱、共餐、共用辦公用品、共用廁所、游泳池、共用電話、打噴嚏等，而感染，甚至照料病毒感染者或艾滋病患者都沒(méi)有關(guān)系。④禁止與靜脈給藥者共用注射器、針頭。⑤使用血液，血液成分及血液制品時(shí)，必須進(jìn)行HIV檢測(cè)。⑥獻(xiàn)血、獻(xiàn)器官、組織及精液者應(yīng)做HIV檢測(cè)。⑦提倡使用避孕套和避免肛交。⑧艾滋病或HIV感染者應(yīng)避免妊娠，出生嬰兒應(yīng)避免母乳喂養(yǎng)。⑨蚊蟲的叮咬可能傳播其他疾病（如：黃熱病，瘧疾等），但是不會(huì)傳播艾滋病病毒。⑩不去消毒不嚴(yán)格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他場(chǎng)所打針、拔牙、穿耳朵眼、紋身、紋眉、針灸或手術(shù)。

2.3.2 各大疾控中心，成立專為HIV患者提供心理疏導(dǎo)的愛(ài)心機(jī)構(gòu)。一旦發(fā)現(xiàn)HIV患者，建立、健全相關(guān)資料，跟蹤治療，隨訪。除了給與患者提供切實(shí)有效的治療方案外，還應(yīng)關(guān)心患者工作，學(xué)習(xí)，生活概況，幫助患者樹(shù)立正確的人生觀、價(jià)值觀，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。告知艾滋病的相關(guān)法律、法規(guī)，治療機(jī)構(gòu)，治療方法，并定期督促隨訪。

2.3.3 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)發(fā)現(xiàn)HIV患者時(shí)，應(yīng)耐心，懇切的向患者講解關(guān)于艾滋病的相關(guān)知識(shí)，包括艾滋病的臨床分期、對(duì)機(jī)體器官、組織的影響。社會(huì)職能部門應(yīng)盡力給各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供條件，向患者免費(fèi)提供艾滋病咨詢、檢測(cè)。服藥期間應(yīng)嚴(yán)密觀察藥物不良反應(yīng)，在用藥后2周、1個(gè)月，3個(gè)月及半年，共五個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行血常規(guī)及肝、腎功能檢測(cè)。減少獻(xiàn)血，吸毒，器官移植，生活作風(fēng)，減少HIV的進(jìn)一步傳播。還要建立、健全“傳染病上報(bào)制度”，發(fā)現(xiàn)1例，認(rèn)真上報(bào)1例，以便實(shí)施完善的跟蹤診療計(jì)劃。

2.3.4 醫(yī)務(wù)人員若發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)對(duì)局部傷口進(jìn)行緊急處理，用肥皂液或流動(dòng)水沖洗污染的皮膚；如有傷口，一定要從近心端向遠(yuǎn)心端擠出血液，這樣才能減少血液反流阻止病毒入血[6]，再用肥皂液或流動(dòng)水沖洗；用75%乙醇或0.5%碘伏進(jìn)行局部傷口消毒包扎。暴露者應(yīng)第一時(shí)間向科室領(lǐng)導(dǎo)及感控科匯報(bào)，立即請(qǐng)專家及權(quán)威機(jī)構(gòu)確認(rèn)暴露級(jí)別，在權(quán)衡感染風(fēng)險(xiǎn)后制定治療方案，并盡可能在2 h內(nèi)服藥，最遲不超過(guò)24 h。同時(shí)填報(bào)職業(yè)暴露登記卡。在發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)立即、第4周、第8周、第12周及6個(gè)月時(shí)進(jìn)行HIV病毒載量、相關(guān)抗體及相關(guān)輔助檢測(cè)；及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理預(yù)防性用藥后的不良反應(yīng)及HIV感染的早期癥狀。

3 小 結(jié)

由于帶狀皰疹有可能是感染HIV的前兆，因此，我們對(duì)于帶狀皰疹患者的臨床診療，應(yīng)放寬思路，認(rèn)真篩查，及早發(fā)現(xiàn)。又因艾滋病具有傳染性，病死率高，且到目前為止無(wú)法治愈，加之普通人群對(duì)艾滋病相關(guān)知識(shí)的欠缺、恐懼和歧視，使患者不僅要受到疾病的折磨，還要面臨社會(huì)和家庭情感的疏遠(yuǎn)。從而，無(wú)意間就加重了疾病的蔓延，甚至引起一系列更嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。雖然，到目前為止，人們還沒(méi)能治愈艾滋病，但是全世界都在爭(zhēng)先恐后的從各個(gè)角度對(duì)艾滋病進(jìn)行研究。新的成果不斷展現(xiàn)在世人面前。我國(guó)于1985年6月發(fā)現(xiàn)首例AIDS 患者，到目前為止，全國(guó)HIV 感染者估計(jì)已達(dá)85萬(wàn)人，AIDS 的流行經(jīng)過(guò)散發(fā)期，局部流行期已轉(zhuǎn)入廣泛流行期，且感染趨勢(shì)已由高危人群轉(zhuǎn)向普通人群。預(yù)防和控制艾滋病感染者人數(shù)，降低全社會(huì)感染艾滋病概率和風(fēng)險(xiǎn)，是維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)不可或缺的有機(jī)組成部分。

[1]吳光煜.傳染病護(hù)理學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2007:44-45.

[2]李艷陽(yáng).以帶狀皰疹為表現(xiàn)的艾滋病病毒感染2例報(bào)告[J].中國(guó)性科學(xué),2006,15(7):15.

[3]黃曉燕,朱偉,曾憲忠,等.43例海洛因依賴者并發(fā)帶狀皰疹和HIV感染分析[J].中國(guó)藥物依賴性雜志,2004,13(4):301-302.

[4]張麗娟,張翠,張欣,等.以復(fù)發(fā)性帶狀皰疹為表現(xiàn)的HIV感染1例[J].中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志,2011,27(12):866.

[5]焦亞萍,曾鳳萍.艾滋病及感染者分娩期的護(hù)理4例[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(4A):24.

[6]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.GBZ/T213-2008血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)責(zé)[S].2009.