樊尚榮

·標(biāo)準(zhǔn)·方案·指南·

2015年美國疾病控制中心性傳播疾病診斷和治療指南更新內(nèi)容和解讀(續(xù)完)

樊尚榮

性傳播疾病;美國疾病控制中心;診斷;治療;指南

樊尚榮.2015年美國疾病控制中心性傳播疾病診斷和治療指南更新內(nèi)容和解讀(續(xù)完)［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(30):3641－3643.［www.chinagp.net］

Fan SR.Content and interpretation of 2015 updated CDC guideline for the diagnosis and treatment of sexually transmitted diseases［J］．Chinese General Practice，2015，18(30):3641－3643.

【編者按】性傳播疾病的流行對人類健康和社會(huì)發(fā)展構(gòu)成了嚴(yán)重威脅，其有效防治是各個(gè)國家共同面臨的難題。統(tǒng)一、規(guī)范的診斷和治療指南將對性傳播疾病的防治起到關(guān)鍵性作用。2015年6月，美國疾病控制中心在《Morbidity and Mortality Weekly Report》上刊登了2015版性傳播疾病診斷和治療指南，對陰道感染、盆腔炎、淋病、沙眼衣原體感染等多個(gè)性傳播疾病的診斷和治療指南進(jìn)行了更新和完善，這對性傳播疾病的進(jìn)一步防治具有重要意義，同時(shí)對我國性傳播疾病的診斷和治療也具有重大參考意義。為此，本刊第一時(shí)間邀請北京大學(xué)深圳醫(yī)院樊尚榮教授對其進(jìn)行了翻譯和解讀。本刊2015年第18卷第25～29期，連續(xù)刊登陰道感染、淋病、沙眼衣原體感染、生殖器皰疹、梅毒、盆腔炎、人乳頭瘤病毒感染、性侵犯/虐待受害者性傳播疾病的診斷和治療指南，本期總結(jié)2015年性傳播疾病診斷和治療指南的更新內(nèi)容，解讀指南更新的要點(diǎn)，為臨床醫(yī)生的運(yùn)用提供依據(jù)。

性傳播疾病(STD)已成為臨床常見疾病，不恰當(dāng)?shù)脑\斷和治療，除可造成STD并發(fā)癥或發(fā)生后遺癥外，還可引起耐藥病原體增多，使治療更加困難。美國疾病控制中心(CDC)從1985年起發(fā)表STD治療指南，2015－06－05 CDC發(fā)布2015版性傳播疾病診斷和治療指南［1］。新指南較前一次2010年發(fā)布的指南［2］有較多更新，本文主要介紹和解讀指南的更新內(nèi)容。

1 滴蟲病、細(xì)菌性陰道病和外陰陰道念珠菌病(VVC)

1.1 滴蟲病顯微鏡檢查陰道分泌物懸液觀察陰道毛

滴蟲是當(dāng)前最常用來診斷滴蟲病的方法，靈敏度51%～65%。新指南推薦核酸擴(kuò)增檢測(NAAT)診斷滴蟲病，可用于檢測陰道、宮頸、尿液標(biāo)本，靈敏度95.3%～100.0%，特異度95.2%～100.0%。NAAT可作為診斷滴蟲病的金標(biāo)準(zhǔn)。推薦滴蟲病患者也需檢測包括人類免疫缺陷病毒(HIV)的其他STD。HIV感染患者常規(guī)篩查陰道毛滴蟲。

持續(xù)性或復(fù)發(fā)性滴蟲病大多因性伴侶未治療導(dǎo)致再次感染或因出現(xiàn)耐藥導(dǎo)致治療失敗。如果不是再次感染，不推薦應(yīng)用單劑量療法治療復(fù)發(fā)性滴蟲病。如果甲硝唑2 g治療失敗，除外再感染后，可選用甲硝唑500 mg，口服，2次/d，共7 d。如果再次失敗可以每日口服甲硝唑或替硝唑2 g，共7 d。如果數(shù)周替硝唑一周療法仍然失敗，并除外再次感染或依從性差者，給予甲硝唑及替硝唑藥物敏感試驗(yàn)后，給予替硝唑2～3 g，1次/d，共14 d，同時(shí)陰道內(nèi)放替硝唑。對甲硝唑過敏患者可使用甲硝唑脫敏法治療。在治療完成后2周應(yīng)用NAAT評價(jià)療效。沒有足夠證據(jù)支持需要復(fù)查男性性伴侶。HIV感染孕婦首次產(chǎn)檢需要篩查和治療滴蟲病。在治療后3個(gè)月內(nèi)復(fù)查。哺乳期口服替硝唑后開始哺乳時(shí)間由原來推遲3 d改為推遲12～24 h。

1.2 細(xì)菌性陰道病所有細(xì)菌性陰道病患者檢查HIV和其他STD。細(xì)菌性陰道病治療的替代方案:替硝唑2 g，口服，1次/d，療程由3 d改為2 d。妊娠合并細(xì)菌性陰道病患者口服治療有癥狀細(xì)菌性陰道病的療效和預(yù)防不良妊娠結(jié)局并不優(yōu)于局部治療，對有癥狀患者可選擇與非孕婦相同的治療?？肆置顾赜糜谠袐D是安全的，不會(huì)增加不良妊娠結(jié)局。哺乳期給予2 g甲硝唑時(shí)推薦推遲哺乳12～24 h，小于2 g可以哺乳。HIV感染患者細(xì)菌性陰道病的治療與非HIV感染患者相同。

1.3 VVC對單純型VVC新指南未再推薦2%布康唑膏(5 g)和制霉菌素陰道用藥。妊娠期VVC推薦用局部唑類藥物一周療法治療。刪除了“幾種常用的局部唑類抗真菌藥物均可在整個(gè)妊娠期應(yīng)用，口服抗念珠菌藥物不用于治療妊娠期急性VVC”。尚無證據(jù)支持需要對復(fù)發(fā)性VVC患者性伴侶進(jìn)行治療。50%非白念珠菌培養(yǎng)陽性的VVC患者癥狀輕微或無癥狀，治療也很困難，對于這類患者，臨床醫(yī)師應(yīng)排除其他可能引起陰道癥狀的病因。提示，治療非白念珠菌培養(yǎng)陽性VVC的目標(biāo)不是根除念珠菌，如果患者癥狀消失，可以停止治療。注意發(fā)現(xiàn)和治療引起陰道癥狀的病因。

2 人乳頭瘤病毒(HPV)感染、生殖器疣和生殖器皰疹

2.1 HPV感染高危型HPV可導(dǎo)致宮頸癌，通過高危型HPV檢測可篩查宮頸癌和癌前病變。不推薦宮頸HPV檢測篩查宮頸癌的年齡由原來的小于20歲改為小于25歲，新增了口腔或者肛門病變樣本篩查。不推薦應(yīng)用HPV檢測診斷生殖器疣或STD。不推薦對HPV感染女性的男性性伴侶篩查HPV。HPV篩查指征刪除了“正接受治療的低度鱗狀上皮內(nèi)病變患者”。HIV感染青少年HPV篩查指南與成年人不同。新指南規(guī)范了宮頸癌篩查標(biāo)準(zhǔn)，建議21～29歲女性每3年進(jìn)行1次宮頸細(xì)胞學(xué)篩查;30～65歲女性每3年進(jìn)行1次宮頸細(xì)胞學(xué)篩查或每5年進(jìn)行1次宮頸細(xì)胞學(xué)篩查加HPV篩查。

2.2 生殖器疣生殖器疣病理檢查的適應(yīng)證:(1)未確診時(shí);(2)損傷無法對應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)療法;(3)治療過程中疾病惡化;(4)病變不典型;(5)患者合并免疫性疾病;(6)疣在醋酸試驗(yàn)中不著色、硬結(jié)、固定、出血和潰瘍。其中第(4)～(6)項(xiàng)在新指南中刪除。生殖器疣治療替代方案增加了3.75%咪喹莫特和二氯醋酸。具體用法:3.75%咪喹莫特霜，每天睡前使用;二氯醋酸與三氯醋酸治療方法相同，均為局部涂藥，1次/周;10%～25%足葉草脂安息香酊由原來的常規(guī)醫(yī)生治療改為替代療法。刪除了病灶內(nèi)注射干擾素、光能療法及局部西多福韋療法。

疫苗使用方面增加了四價(jià)疫苗和九價(jià)疫苗接種推薦，對11～12歲男孩常規(guī)注射，也可從9歲開始接種。13～21歲男性中，未接種過疫苗或未進(jìn)行完整疫苗接種者應(yīng)接種疫苗。對于免疫功能不全的男性或是男同性戀者，從來未接種過疫苗的個(gè)體接種疫苗可以超過26歲。年齡＞26歲男性和女性均不適合接種。如果疫苗注射計(jì)劃中斷，疫苗注射無需從頭開始。如果注射是在第一療程后中斷，第二療程的注射必須盡快開始，而且要在24周后開始第二療程的免疫，中間至少間隔12周才可進(jìn)行第三療程的免疫。

2.3 生殖器皰疹生殖器皰疹由人單純皰疹病毒(HSV)感染引起。不再推薦復(fù)發(fā)性生殖器皰疹發(fā)作期阿昔洛韋800 mg，口服，3次/d，共2 d方案。HSV感染性腦炎需要靜脈抗病毒治療21 d。耐阿昔洛韋的患者應(yīng)用膦甲酸劑量改為40～80 mg/kg。合并HIV感染人群進(jìn)行抑制性抗病毒治療并未降低HIV和HSV－2傳播給易感性伴侶帶來的風(fēng)險(xiǎn)。在妊娠合并生殖器皰疹中增加了復(fù)發(fā)性生殖器皰疹的推薦方案，包括:阿昔洛韋400 mg，口服，3次/d;伐昔洛韋500 mg，口服，2次/d。推薦在妊娠36周開始治療。

3 淋病、沙眼衣原體(CT)感染、生殖支原體(MG)感染和盆腔炎

3.1 淋病在單純性子宮頸、尿道和直腸淋病奈瑟菌(NG)感染推薦方案中，刪除了頭孢克肟400 mg，單次頓服。針對CT感染的所有聯(lián)合用藥方案中，均改為阿奇霉素1 g單次頓服，刪除了多西環(huán)素100 mg，口服，2次/d，連用7 d方案。對頭孢菌素過敏的淋病患者選用吉米沙星320 mg加阿奇霉素2 g單次頓服;或慶大霉素240 mg單次肌肉注射加阿奇霉素2 g單次頓服治療。對阿奇霉素過敏者，針對CT，聯(lián)合應(yīng)用多西環(huán)素治療。淋病治療替代方案中的口服頭孢泊肟酯改為頭孢克肟加阿奇霉素。大觀霉素用于治療不耐受頭孢菌素患者，對單純性子宮頸、尿道和直腸NG感染的治愈率高，對咽部NG感染療效差。多西環(huán)素緩釋片200 mg，口服，1次/d，7 d，療效與多西環(huán)素100 mg，口服，2次/d，7 d相似，有望成為治療CT感染的替代方案。妊娠期NG感染推薦頭孢曲松鈉250 mg，單次肌肉注射加阿奇霉素1 g，單次頓服。

3.2 CT感染對CT感染患者，在標(biāo)準(zhǔn)治療方案治療后，無需在完成治療后3～4周評價(jià)療效，建議在完成治療后3個(gè)月內(nèi)復(fù)查CT。妊娠期CT感染治療中，將推薦方案中的阿莫西林治療方案更改為替代方案。對所有CT陽性的孕婦在治療完成3～4周后復(fù)查評價(jià)療效，同時(shí)在3個(gè)月內(nèi)復(fù)查CT。治療新生兒CT眼炎和肺炎的推薦方案中增加了阿奇霉素。兒童CT感染必須在治療2周后通過培養(yǎng)確定療效。

3.3 MG感染MG在非淋菌性尿道炎中檢出率為15%～20%，在非衣原體尿道炎中檢出率為20%～25%，在持續(xù)性或復(fù)發(fā)性尿道炎中檢出率達(dá)30%。MG在宮頸炎中檢出率為10%～30%，在盆腔炎中的平均檢出率為10%。主要通過NAAT診斷。治療藥物包括阿奇霉素、多西環(huán)素和莫西沙星，療程根據(jù)疾病種類確定，治療盆腔炎的療程為14 d。

可能再感染患者在治療后重復(fù)檢測是新指南提出的概念，推薦對診斷為CT感染、淋病和滴蟲病患者在治療后數(shù)月進(jìn)行重復(fù)檢測，這樣可以減少人群中相關(guān)疾病的感染率。CT感染、淋病和滴蟲病患者在治療3個(gè)月后重復(fù)檢測，對根據(jù)血清學(xué)方法診斷的梅毒患者追蹤血清學(xué)改變。

3.4 盆腔炎CT感染和NG感染所致的盆腔炎的比例有所下降，MG感染在盆腔炎發(fā)病中起一定作用，常引起輕度盆腔炎。對亞臨床盆腔炎注射抗生素治療的時(shí)間至少為48 h。存在輸卵管、卵巢膿腫的患者，克林霉素相對多西環(huán)素，其對厭氧菌的抑制程度更高，應(yīng)持續(xù)使用克林霉素。應(yīng)用多西環(huán)素加甲硝唑或多西環(huán)素加克林霉素比單純應(yīng)用多西環(huán)素對治療厭氧菌感染更優(yōu)越。CT感染或NG感染陽性患者在治療后3個(gè)月必須復(fù)查CT或NG。如果隨訪不可靠，在治療后的1～12個(gè)月內(nèi)無論患者何時(shí)就診均應(yīng)復(fù)查CT或NG。應(yīng)用宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)避孕患者發(fā)生盆腔炎時(shí)無需取出IUD，如果治療48～72 h無改善，考慮取出IUD。

4 梅毒的診斷和治療

一期梅毒、二期梅毒合并HIV陽性青霉素過敏患者不再推薦阿奇霉素治療。潛伏期梅毒合并HIV陽性者治療從“可用頭孢曲松”改為“需要慎重選用非青霉素類藥物”。潛伏期梅毒合并HIV陽性患者隨訪中，如果治療后12～24個(gè)月非螺旋體抗原血清試驗(yàn)抗體效價(jià)下降＜4倍，復(fù)查腦脊液并做相應(yīng)處理的時(shí)間修改為24個(gè)月。兒童潛伏期梅毒刪除“病期不明潛伏梅毒”。潛伏期梅毒隨訪中，需要腦脊液檢查的條件中，“滴度升高4倍”改為“滴度持續(xù)2周以上升高4倍或以上”。

妊娠期梅毒的治療繼續(xù)沿用之前指南的觀點(diǎn)，根據(jù)孕婦梅毒分期采用相應(yīng)的青霉素治療方案，一期梅毒、二期梅毒及病期在早期潛伏期梅毒，可以在治療后1周再次予芐星青霉素240萬U，肌肉注射。與我國要求“在妊娠晚期重復(fù)治療1個(gè)療程”的推薦不同。需要開展臨床研究比較不同推薦阻斷母嬰傳播的效果。

5 孕婦和青少年STD篩查

孕婦和青少年STD篩查原則與之前的推薦相同，包括對所有孕婦常規(guī)篩查HIV、梅毒、乙型肝炎、丙型肝炎，對高危孕婦如來自高發(fā)病率地區(qū)或年齡小于25歲的孕婦篩查CT感染和NG感染。尚未有證據(jù)支持在妊娠期篩查細(xì)菌性陰道病、滴蟲病和HSV－2。宮頸癌篩查與非孕期相同。對年齡小于25歲青少年篩查CT感染和NG感染。HIV篩查需要與其討論確定，鼓勵(lì)有性生活史和應(yīng)用毒品的青少年篩查HIV。青少年無需篩查梅毒、HSV－2、細(xì)菌性陰道病、HPV和滴蟲病。

6 性侵犯受害者STD預(yù)防

新指南將原來常規(guī)的初次和2周后兩次隨訪檢查，直接改為一次檢查，個(gè)別案例增加隨訪次數(shù)。將一次檢查項(xiàng)目由原來的5條增加到6條，新增了NAAT陰道毛滴蟲，其他5項(xiàng)檢測包括:CT、NG、HIV、乙型肝炎病毒(HBV)和梅毒。新增乙型肝炎疫苗接種，如果攻擊者HBV狀態(tài)未知或者受害者之前未接種過乙型肝炎疫苗，在受侵犯之后應(yīng)接種乙型肝炎疫苗，無需注射乙型肝炎免疫球蛋白。如果已知攻擊者乙型肝炎表面抗原陽性，未接種過疫苗的受害者應(yīng)該接種乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白。新增HPV感染風(fēng)險(xiǎn)增加原因及疫苗接種，推薦9～26歲女性受害者和9～21歲男性受害者注射HPV疫苗。對那些未接種HPV疫苗或未完全接種疫苗的男同性戀者，推薦注射疫苗的年齡可超過26歲，在性侵犯受害者首次檢查時(shí)給予HPV疫苗接種。后續(xù)劑量在首次劑量后1～2個(gè)月和6個(gè)月接種。

在HIV感染風(fēng)險(xiǎn)中新定義了非職業(yè)暴露后預(yù)防(nPEP)，把原來的暴露后預(yù)防(PEP)改為nPEP，并新增非職業(yè)性暴露的評估和治療方法，把HIV的暴露風(fēng)險(xiǎn)分為高暴露風(fēng)險(xiǎn)和可忽略暴露風(fēng)險(xiǎn)，對高暴露風(fēng)險(xiǎn)者選擇nPEP或個(gè)性化處理。對可忽略暴露風(fēng)險(xiǎn)者無需進(jìn)行nPEP。推薦預(yù)防性治療方案中:刪除阿奇霉素和多西環(huán)素的使用，增加了替硝唑使用，方案為替硝唑2 g，口服，單劑量。將頭孢曲松鈉或頭孢克圬的選擇使用改為只用頭孢曲松鈉。指南中疾病治療推薦中對一些藥物或方案的刪除或未推薦，可能與該方案療效、可獲得性、患者依從性等缺乏優(yōu)勢相關(guān)，也可能僅是因?yàn)槊绹鴽]有方案涉及的藥物，需要仔細(xì)辨別。

［1］Workowski KA，Bolan GA，Centers for Disease Control and Prevention.Sexually transmitted diseases treatment guidelines，2015［J］．MMWR Recomm Rep，2015，64(RR－03):1－137.

［2］Workowski KA，Berman S，Centers for Disease Control and Prevention.Sexually transmitted diseases treatment guidelines，2010［J］．MMWR Recomm Rep，2010，59(RR－12):1－110. (原文見:《中國全科醫(yī)學(xué)》雜志官網(wǎng):http://www.chinagp.net)

Content and Interpretation of 2015 Updated CDC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Sexually Transmitted Diseases

Sexually transmitted diseases;Centers for disease control and prevention(U.S.);Diagnosis; Therapy;Guidebooks

R 531.71

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.30.001

2015－08－11)

(本文編輯:陳素芳)

518036廣東省深圳市，北京大學(xué)深圳醫(yī)院婦產(chǎn)科