李傲雷

（遼寧省朝陽市第二醫(yī)院，遼寧 朝陽 122000）

腹股溝疝無張力修補術后再發(fā)股疝的原因分析及再處理

李傲雷

（遼寧省朝陽市第二醫(yī)院，遼寧 朝陽 122000）

目的探討腹股溝疝無張力修補術后再發(fā)股疝的原因分析及再處理。方法對筆者所在醫(yī)院2010年～2012年收治的6例腹股溝疝無張力修補術后再發(fā)股疝的資料進行回顧性分析。結果其中5例第1次手術為腹股溝斜疝，1例為腹股溝直疝。再次手術中所有病例第1次手術網(wǎng)片無移位，組織相容性好。第1次手術中均未對股環(huán)進行探查及預防性修補。6例再發(fā)股疝均用網(wǎng)片修補。隨訪6個月～3年無復發(fā)疝。結論腹股溝疝無張力修補術術中常規(guī)探查股環(huán)并視情況預防性修補可能減少術后再發(fā)股疝。腹股溝疝無張力修補術后再發(fā)股疝者行網(wǎng)片修補術效果良好。

疝；腹股溝；再發(fā)；股疝；無張力疝修補術

自1986年Lichtenstein報道使用聚丙烯網(wǎng)片進行修補腹股溝疝之后，開始引用“無張力修補”這一全新觀點，使疝外科發(fā)生了一場深刻的革命。由于此類手術方法不需要對患者的正常解剖結構產(chǎn)生破壞，不需要張力縫合，技術相對簡單、快速、患者的疼痛少、恢復時間快等特點，同時復發(fā)率也相對較低，國內(nèi)報道復發(fā)率為0.6%～1.6%[1]。目前在我們國家已經(jīng)受到廣泛使用。我科從1998年9月開始實施無張力疝修補術。前期幾年開展的無張力疝修補術術后復發(fā)疝主要為腹股溝斜疝或直疝，再發(fā)股疝的較為罕見。近2年來我院開展的無張力疝修補術術后再發(fā)的股疝比例增多，術后復發(fā)斜疝或直疝比例減少[2]。本文就此種現(xiàn)象探討腹股溝疝無張力修補術后再發(fā)股疝的原因分析及再處理辦法。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本科1998年9月開始行無張力疝修補術。2010年～2012年一共實施腹股溝疝無張力修補術共計578例，其中485例為腹股溝斜疝，88例屬于直疝，5例屬于股疝，有6例術后復發(fā)，復發(fā)率為1.0%（6/578），再發(fā)股疝發(fā)病例中有1例為男性，5例為女性，患者的年齡在3l～72歲?；颊叩膹桶l(fā)時間為手術之后的3個月～2年。

1.2 手術方法：第1次手術有5例患者屬于平片修補。1例屬于網(wǎng)塞加平片修補，再次實施手術的時候使用原切口進路。仍用網(wǎng)片實施無張力疝修補，第2次手術時有6例患者沒有取出上次修補材料。

2 結 果

6例患者中有5例在第1次手術為斜疝，l例為直疝。其中l(wèi)例患者合并有前列腺增生伴隨排尿困難；1例患者出現(xiàn)慢性咳嗽，1例患者出現(xiàn)高血壓病。術中發(fā)現(xiàn)所有病例第1次手術網(wǎng)片無移位，網(wǎng)片無卷縮，組織相容性好，腹股溝管后壁加強可靠。6例再次手術患者均用網(wǎng)片行股疝修補。術后隨訪至今無復發(fā)。

3 討 論

無張力疝修補術術后復發(fā)疝以斜疝及直疝為主，再發(fā)股疝罕見。原因有修補材料原因，腹股溝管后壁修補材料移位，網(wǎng)片卷縮，不能對腹股溝管后壁進行全部覆蓋。網(wǎng)塞不能將腹股溝管內(nèi)環(huán)口擋住，縫合技術因素，術中漏診并存疝，患者自身因素，如前列腺增生，慢性咳嗽等。近2年來我院收治的6例腹股溝疝無張力修補術后再發(fā)疝均為股疝，沒有斜疝或直疝。現(xiàn)就這一現(xiàn)象給予探討[3-4]。

首先介紹一下解剖學研究表明，腹股溝區(qū)的深層薄弱屬于患者腹股溝區(qū)各型疝出現(xiàn)的主要因素，這個深層薄弱區(qū)被法國的Fruchard醫(yī)師定義為為“恥骨肌孔”，恥骨肌孔屬于一個位于患者下腹前壁和骨盆相連水平區(qū)域的卵圓形裂孔。它的構成為：下界為上恥骨枝的骨膜，上界為腹外斜肌以及腹橫??；內(nèi)側是腹直肌，外側是髂腰肌。

由以上介紹，我們可以做以下判斷：腹股溝區(qū)的各型疝均來源于恥骨肌孔（腹橫筋膜薄弱或缺損），對恥骨肌孔（腹橫筋膜）的修補才是真正意義的腹股溝區(qū)疝修補。再來說說Lichtenstein平片修補術及Plug and Patch網(wǎng)塞充填式修補。Lichtenstein平片修補術手術步驟：處理疝囊-網(wǎng)片縫扎以覆蓋和包裹精索（在腹橫筋膜和腹外斜肌之間）-連續(xù)或間斷縫合。Plug and Patch網(wǎng)塞充填式修補術手術步驟：處理疝囊-腹膜前分離-將網(wǎng)塞填充入缺損，邊緣與腹橫筋膜及堅實的組織縫合固定-上片類似平片修補手術，加強腹股溝管后壁。

我們可以看到Lichtenstein平片修補術及Plug and Patch網(wǎng)塞充填式修補術重點放在了加強腹股溝管后壁這一層面上，而對于恥骨肌孔的下區(qū)的薄弱部分沒有很好地加強。這就說明了在當今修補材料和縫合技術較之前提高的前提之下，Lichtenstein平片修補術及Plug and Patch網(wǎng)塞充填式修補術術后再發(fā)股疝的重要原因。術中常規(guī)探查股環(huán)，如有必要我們在實施手術的時候將網(wǎng)片下緣與恥骨梳韌帶縫合1～2針，保證網(wǎng)片覆蓋股環(huán)，對于股疝的發(fā)生起到預防的效果。

關于再次手術問題，患者實施再次手術的時候一般進行無張力修補術。本組6例再次手術患者全部使用網(wǎng)片再次無張力修補，手術之后患者沒有出現(xiàn)并發(fā)癥，手術之后對患者進行隨訪沒有出現(xiàn)復發(fā)。對再次手術患者修補材料是否取出。我們視患者第2次修補時是否有阻礙修補及原修補材料有無作用而定，有報道稱原補片不卷縮成團以及不影響本次手術則不切除為好，倘若由于疝環(huán)填充物網(wǎng)塞成團狀而且體積較大，將其取出最好，而平片一般對再次修補阻礙不大，也能夠不取出。全組6例患者手術過程中沒有取出原補片，手術過程中全部打開疝修補片下緣或自疝修補片中剪開，以此來保證股環(huán)得以顯露，處理疝囊，疝修補平片閉合股環(huán)并加強腹股溝管后壁。再次用網(wǎng)片修補之后患側沒有出現(xiàn)不適感。我們認為倘若患者上次修補材料不阻礙此次修補，那么不需要將上次修補材料取出。術中修補材料與組織結合較緊密，通過細致分離能夠取出，但分離及取出修補材料過程中有損傷腹股溝區(qū)組織及腹股溝區(qū)神經(jīng)可能，甚至有損傷腹膜或腹腔內(nèi)組織器官可能[5]。

在當今修補材料和縫合技術較之前提高的前提之下，Lichtenstein平片修補術及Plug and Patch網(wǎng)塞充填式修補術術后再發(fā)股疝的重要原因是這種無張力疝修補方式重點放在了加強腹股溝管后壁這一層面上，而對于恥骨肌孔下區(qū)的薄弱部分沒有很好地加強。術中常規(guī)探查股環(huán)，如發(fā)現(xiàn)各種原因引起股管內(nèi)口薄弱有必要術中使網(wǎng)片覆蓋股環(huán)并固定，有可能預防股疝的再發(fā)[6]。

[1]馬頌章.仍然要重視疝修補手術后的復發(fā)[J].臨床外科雜志,2006, 14(11):683.

[2]劉曉文.老年腹股溝疝的特點與治療體會[J].實用醫(yī)學雜志,2005, 21(16):1828.

[3]唐健雄.無張力疝修補手術復發(fā)與手術者的相關因素[J].臨床外科雜志,2006,14(11):686.

[4]周太成,陳雙,周軍,等.無張力疝修補術后腹股溝疝復發(fā)原因及再手術方法探討[J].臨床外科雜志,2006,14(11):706.

[5]趙渝,時德.疝環(huán)充填式無張力修補術后復發(fā)疝的再手術探討[J].中華普通外科雜志,2006,21(7):517.

[6]中華外科學會疝和腹壁外科學組.腹股溝疝、股疝和腹壁切口疝手術治療方案(草案)[J].中國實用外科雜志,2001,21(10):彩色插頁.

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