鄭曉麗

（遼陽市消防支隊，遼寧 遼陽 111000）

面部深度燒傷的創(chuàng)面處理原則

鄭曉麗

（遼陽市消防支隊，遼寧 遼陽 111000）

目的 探討應用燒傷濕潤暴露療法（MEBT）對面部深度燒傷創(chuàng)面處理的作用。方法在避免醫(yī)源性清創(chuàng)損傷，創(chuàng)面早期改善微循環(huán)，五官部位的特殊處理，控制增生肉芽創(chuàng)面，重視抑制肥大細胞對修復組織的影響等方面作了探討與實踐。結果 報告治療的160例面部深度燒傷，瘢痕率僅為5.56%。結論 在創(chuàng)面處理過程中，應遵循MEBT生理修復的原則，把握創(chuàng)面各階段的處理環(huán)節(jié)，可有效地避免瘢痕的發(fā)生。

面部燒傷；創(chuàng)面處理；微循環(huán)；肉芽組織；肥大細胞

面部深度燒傷容易遺留瘢痕，毀壞面容，我院從1992年應用燒傷濕潤暴露療法（MEBT）以來，先后對160例面部深度燒傷進行治療，較好地避免或減輕了瘢痕發(fā)生［1］。其中最重要的就是正確地把握好創(chuàng)面的處理環(huán)節(jié)?，F(xiàn)將有關體會介紹如下。

1　臨床資料

報告病例均來自住院患者，根據(jù)三度六分法全部符合深度燒傷診斷標準［1］，共160例。男性114例，女性46例。年齡：≤10歲28例，11～20歲7例，21～30歲57例，31～40歲41例，41～50歲18例，51～60歲5例，61～70歲2例，≥71歲2例，年齡最小者42天，最大者84歲，平均（29.14±18.52）歲。熱水、蒸汽燙傷60例，火焰、電弧燒傷52例，爆炸傷21例，化學灼傷27例。面積＜1%者21例，1～3%者60例，＞3%者79例。深Ⅱ度淺型106例，深Ⅱ度深型44例，Ⅲ度淺型10例。

2　結　果

106例深Ⅱ度淺型，無瘢痕增生（0/106）；44例深Ⅱ度深型，瘢痕2例（2/44）；10例Ⅲ度淺型，瘢痕7例（7/10）。瘢痕總發(fā)生率為5.63%，但瘢痕多為零星散發(fā)，輕度增生。

3　討　論

3.1避免醫(yī)源性清創(chuàng)損傷：現(xiàn)代醫(yī)學以為，決定燒傷創(chuàng)面嚴重度的因素有兩個方面：一是來自于各種不同物質的致熱源及其作用于皮膚黏膜的時間；二是其他原因和燒傷后代謝產物的附加損傷。前者已經構成損傷，臨床無法阻止，但后者是可以避免和減輕的。醫(yī)源性因素對創(chuàng)面的再損傷往往被臨床忽視，就清創(chuàng)方式而言，多數(shù)情況下是先用生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面，然后再給予洗必泰、新潔爾滅等創(chuàng)面消毒，有的甚至還用雙氧水、酒精消毒創(chuàng)面。這些做法出發(fā)點是清除創(chuàng)面污染物殺滅細菌，但產生的負面效應卻造成了創(chuàng)面組織凝固發(fā)生蛋白水解。水解蛋白生成的各種活性激肽，又刺激組織胺、5-羥色胺（5-HT）的釋放，加重了創(chuàng)面微循環(huán)障礙，使已經損傷的細胞受到上述物質的刺激后再損傷釋放出溶酶體酶。近年來發(fā)現(xiàn)溶酶體中水解蛋白酶的降解產物心肌抑制因子（MDF），對心肌收縮產生抑制。MEBT的技術要點之一是除化學損傷和特殊污染外，早期創(chuàng)面應避免用生理鹽水反復沖洗和使用化學滅菌劑消毒。遵循這個原則我們對火焰、熱水、蒸汽、爆炸等一般致傷因素引起的創(chuàng)面，僅以比較簡單的方式清創(chuàng)，而創(chuàng)面的滅菌抗感染問題則通過濕潤燒傷膏（MEBO）特有的藥理作用來完成。

3.2深度創(chuàng)面應早耕耘、早切劃：深度燒傷時創(chuàng)面除了組織細胞發(fā)生不同程度的凝固壞死外，微循環(huán)也同時發(fā)生了進行性障礙。研究發(fā)現(xiàn)，在深Ⅱ度燒傷1～6 h內微循環(huán)障礙表現(xiàn)了毛細血管進行性血栓形成，12 h形成完畢［2］?？梢姼纳粕疃葎?chuàng)面微循環(huán)狀態(tài)，阻止血流瘀滯與血栓形成，是救活間生態(tài)組織防止創(chuàng)面加深的重要環(huán)節(jié)。我們觀察到早期為紅白相間、蒼白色、滲液少、痛覺遲鈍的深Ⅱ度創(chuàng)面，在局部微循環(huán)沒有改善的情況下，12 h后往往發(fā)展為Ⅲ度創(chuàng)面。對此，我們主張對蒼白色，痛覺遲鈍的創(chuàng)面，應該早作“耕耘”處理，以松解創(chuàng)面組織，降低組織內壓，改善微循環(huán)狀態(tài)，加快液化過程。深Ⅱ度深型創(chuàng)面有效“耕耘”的指標是：創(chuàng)面轉紅潤，滲液量增多，彈性改善，痛覺恢復。對于Ⅲ度創(chuàng)面則采取用手術刀作間距＜0.3 cm的條狀切劃，以此來彌補耕耘不到位的缺陷。無論是耕耘還是切劃均必須按照MEBT提出的不麻醉、不出血、不疼痛、不損傷間生態(tài)組織的原則。

3.3把握好五官區(qū)域的特殊處理：面部形態(tài)特殊，眼睛內外眥、鼻翼溝、耳甲舟窩等區(qū)域處于凹陷部位。在MEBT療法中，這些部位容易被藥膏、液化物流淌浸漬。而鼻尖、鼻腔口、唇紅區(qū)受呼吸影響，創(chuàng)面又容易干燥結痂，兩種現(xiàn)象給臨床治療帶來了相應的難度，針對這種情況，我們采取四勤的創(chuàng)面處理方法，即勤清液化物，勤清分泌物，勤清除干燥漿痂、勤涂MEBO。

面部血管豐富，創(chuàng)面容易出血，清創(chuàng)換藥時必須動作輕柔。用擰干的生理鹽水濕紗布或消毒的軟質衛(wèi)生紙，輕輕拈去液化物、分泌物，可以避免或減輕創(chuàng)面出血與疼痛。耳廓皮膚薄皮下組織少，特別是在有全身多處燒傷翻身換藥時，耳廓創(chuàng)面容易被壓迫摩擦。對此，我們用消毒的軟質紗布圈套于耳廓，防止耳軟骨受壓壞死。經統(tǒng)計：治療的160例面部深度燒傷者，只有1例發(fā)生單側耳廓部分缺損，1例表現(xiàn)口角輕度攣縮，其余患者的五官外觀均正常。

3.4控制增生肉芽創(chuàng)面，促進上皮組織爬行：在深Ⅱ度深型和Ⅲ度創(chuàng)面修復期，臨床常見到殘余肉芽增生創(chuàng)面。肉芽增生組織實際上是一種炎癥組織，其中的綠膿桿菌、葡萄球菌是主要菌群［3］。從病理學角度來看，肉芽創(chuàng)面為大量炎性細胞浸潤，并有較多的內皮細胞，纖維母細胞及其合成物。為了促使增生的肉芽創(chuàng)面平復，我們用3%～5%氯化鈉溶液加慶大霉素在局部作短期濕敷并且加壓包扎，為創(chuàng)面周圍上皮組織有效爬行創(chuàng)造條件。對于較大的肉芽增生創(chuàng)面，也可采取手術清除，自體皮覆蓋，從而避免瘢痕形成。

3.5重視抑制肥大細胞對修復組織的影響：肥大細胞參與了創(chuàng)面修復的全過程，其脫出的顆粒散落在膠原基質中能產生多種血管活性物質，如5-HT，組胺和肝素。其中肝素是硫酸粘多糖與堿性蛋白的復合物。雖然目前認為早期用抗組胺藥對于改善微循環(huán)無明顯作用［3］，但肥大細胞釋出的血管活性物質直接刺激成纖維細胞的增生和細胞外基質的合成，并可刺激內皮細胞增生，甚至遲發(fā)瘢痕。對此，我們采取美比歐瘢痕平與皮質類固醇霜劑局部交替外搽，同時口服撲爾敏、賽庚啶、腦益嗪等抗組胺類藥、穩(wěn)定肥大細胞、抑制纖維細胞的膠原合成，較好地減輕了上皮奇癢，防止了瘢痕遲發(fā)。

面容關系著傷員的心理狀態(tài)、生活質量、勞動就業(yè)、婚姻等諸多方面的要素。臨床醫(yī)師在對面部深度燒傷救治時，尤其要樹立高度的責任心、同情感。在創(chuàng)面處理過程中，遵循MEBT生理修復原則，把握好創(chuàng)面各階段的處理環(huán)節(jié)，可有效地避免瘢痕的發(fā)生。

［1］ 徐榮祥.燒傷濕性醫(yī)療技術［J］.中國燒傷創(chuàng)瘍雜志，2001，13（3）：4.

［2］徐榮祥.燒傷局部治療的技術要點［J］.中國燒傷創(chuàng)瘍雜志，1997（3）：42.

［3］李平松.燒傷肉芽創(chuàng)面細菌與院內感染的調查［J］.中國燒傷創(chuàng)瘍雜志，2002，14（2）：26.

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1671-8194（2015）11-0098-02