梁海峰，楊明

血壓的準(zhǔn)確評(píng)估是高血壓診治的前提和基礎(chǔ)。長期以來，診室血壓是診斷高血壓和評(píng)估血壓水平的主要手段。隨著對(duì)高血壓認(rèn)識(shí)的不斷深入，血壓的不穩(wěn)定性對(duì)心、腦、腎等靶器官的損害越來越受到關(guān)注。診室外血壓能夠較好地記錄血壓在一定時(shí)間內(nèi)的波動(dòng)情況，客觀反映患者血壓的真實(shí)狀態(tài)，對(duì)高血壓的診斷和治療起到了重要的作用。因此，正確認(rèn)識(shí)和規(guī)范掌握診室外血壓監(jiān)測(cè)的意義、特點(diǎn)和注意事項(xiàng)對(duì)臨床醫(yī)生特別是社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行科學(xué)的血壓管理以及患者的自我血壓監(jiān)測(cè)具有重要意義。

1 高血壓概況

高血壓是一種心血管綜合征，也是最常見的慢性病之一。高血壓的危害不僅在于血壓水平的高低，更表現(xiàn)在其對(duì)心、腦、腎等靶器官造成的損害。2010年WHO調(diào)查結(jié)果顯示，高血壓是導(dǎo)致全球死亡的首要風(fēng)險(xiǎn)因素［1］。近一半以上的心腦血管疾病的發(fā)生與高血壓相關(guān)［2］。據(jù)中國疾病控制中心慢性病防控中心對(duì)2010年中國成人高血壓患病情況的一項(xiàng)橫斷面研究顯示，中國成人高血壓患病率為33.5%，預(yù)計(jì)患病總?cè)藬?shù)達(dá)3.3億;而且，患病人群趨于年輕化，知曉率、治療率及控制率處于較低水平［3］。因此，控制高血壓是心腦血管疾病防治的重點(diǎn)，血壓的準(zhǔn)確評(píng)估和科學(xué)管理是今后高血壓防治的發(fā)展方向。

2 診室血壓與診室外血壓

診室血壓一直是診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)方法。近年來，多項(xiàng)研究證實(shí)，血壓的變異性較血壓水平本身對(duì)患者的健康危害更大［4］。血壓的過度、反常波動(dòng)，如血壓的晨峰現(xiàn)象、夜間高血壓均會(huì)明顯增加心、腦、腎等靶器官損害，與臨床不良事件的發(fā)生相關(guān)［5］。診室血壓容易受時(shí)間和環(huán)境的影響，不能全面反映患者血壓的真實(shí)情況，不能滿足血壓評(píng)估和管理的需求。高血壓的管理是一個(gè)長期過程，需要對(duì)血壓水平進(jìn)行長期監(jiān)測(cè)和評(píng)估，這些僅依靠測(cè)量診室血壓是無法實(shí)現(xiàn)的。

隨著對(duì)血壓變異性的深入認(rèn)識(shí)，診室外血壓 (包括動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和家庭自測(cè)血壓)越來越受到重視。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)用來監(jiān)測(cè)包括清晨和夜間血壓在內(nèi)的24 h血壓變異和晝夜節(jié)律。家庭自測(cè)血壓的應(yīng)用更加簡(jiǎn)便，可觀察數(shù)月、數(shù)年甚至更長時(shí)間的血壓波動(dòng)情況。國外研究顯示家庭自測(cè)血壓與心血管疾病的相關(guān)性較診室血壓更為密切［6］。家庭自測(cè)血壓與動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)能夠全面反映一段時(shí)間內(nèi)血壓的波動(dòng)情況，客觀還原血壓的真實(shí)水平，為血壓的科學(xué)管理提供了可靠的依據(jù)，有助于提高高血壓的知曉率、治療率及控制率。Hill等［7］認(rèn)為家庭自測(cè)血壓能排除診室環(huán)境對(duì)患者血壓的影響，利于評(píng)價(jià)降壓藥物的療效，是評(píng)估和控制血壓的一個(gè)重要策略。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和家庭自測(cè)血壓較診室血壓更能準(zhǔn)確反映心血管風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)作為選擇降壓藥物的重要依據(jù)［8］。

3 家庭自測(cè)血壓與動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的臨床優(yōu)勢(shì)及注意事項(xiàng)

24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可以較為全面地反映血壓晝夜節(jié)律變化、評(píng)估藥物的療效。與診室血壓相比，可以提供較多的血壓數(shù)據(jù)，而且具有良好的可重復(fù)性;有助于發(fā)現(xiàn)白大衣高血壓和隱匿性高血壓，幫助醫(yī)生了解夜間血壓情況和血壓的杓型模式，是一個(gè)更強(qiáng)的心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子［9］。動(dòng)態(tài)血壓一般由醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施，血壓測(cè)量頻率一般為日間15～30 min/次，夜間30～60 min/次。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)推薦以下參考標(biāo)準(zhǔn):24 h平均值＜130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，日間平均值＜135/85 mm Hg，夜間平均值 ＜ 120/70 mm Hg［10］。但是24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)也有一定的局限性，比如測(cè)量時(shí)患者上臂要保持伸展和靜止?fàn)顟B(tài)，容易受日?；顒?dòng)的影響;需要專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行解讀，價(jià)格較為昂貴;會(huì)引起患者夜間不適，影響睡眠，進(jìn)而影響夜間血壓的真實(shí)性;如果患者有心房纖顫或嚴(yán)重心律不齊，也可影響測(cè)量值的準(zhǔn)確性。

家庭自測(cè)血壓一般由患者本人或在家庭成員協(xié)助下，在熟悉的生活環(huán)境中完成。因此，可以最大限度地降低因環(huán)境不熟悉和精神緊張對(duì)血壓測(cè)量值的影響，從而能夠客觀反映患者血壓的真實(shí)狀況。家庭自測(cè)血壓測(cè)量方法與診室血壓大致相同。我國家庭血壓監(jiān)測(cè)專家共識(shí)建議首選上臂式全自動(dòng)電子血壓計(jì)，而腕式血壓計(jì)及手指式血壓計(jì)因影響因素較多，測(cè)量值波動(dòng)較大，不推薦使用［11］。臺(tái)式水銀血壓計(jì)一直受到廣大患者的偏愛，但因測(cè)量時(shí)聽診難度較大，而且汞是一種對(duì)人體有較大危害的重金屬，不推薦使用。家庭用血壓計(jì)建議每年進(jìn)行一次校準(zhǔn)，以保證測(cè)量值的可靠性。目前，我國家庭自測(cè)血壓的參考值為135/85 mm Hg。家庭自測(cè)血壓簡(jiǎn)便易行，可以長期監(jiān)測(cè)患者的血壓變化情況，增強(qiáng)患者的參與意識(shí)，出現(xiàn)問題時(shí)積極主動(dòng)尋找解決方案，從而提高患者用藥的依從性。但也容易受到患者焦慮情緒的影響。

4 診室外血壓相關(guān)指南和共識(shí)

近年來，隨著診室外血壓的廣泛應(yīng)用，國內(nèi)外相繼出臺(tái)了一系列關(guān)于動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和家庭自測(cè)血壓的指南和建議。2011年加拿大高血壓指南首次明確提出家庭自測(cè)血壓在高血壓診斷中的重要性及其臨床意義［12］。同年，英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所 (NICE)指南建議將動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)作為高血壓治療前后評(píng)估降壓效果的重要指標(biāo)［13］。2012年6月，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)、中國高血壓聯(lián)盟、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)公布了家庭血壓監(jiān)測(cè)中國專家共識(shí)，就家庭自測(cè)血壓的臨床意義，血壓計(jì)的選擇與校準(zhǔn)、血壓測(cè)量的頻率(次數(shù))與時(shí)間 (天數(shù))以及家庭自測(cè)血壓的參考值、注意事項(xiàng)，老年高血壓的特點(diǎn)及家庭血壓監(jiān)測(cè)等重要問題提出了建議［11］。2013歐洲高血壓指南提出了家庭自測(cè)血壓與動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在高血壓診斷及治療中的重要作用和對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值;進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了高血壓從簡(jiǎn)單的診斷到全面的評(píng)估、科學(xué)的管理這一巨大進(jìn)步;指南同時(shí)指出，診室外血壓的廣泛應(yīng)用是對(duì)高血壓客觀評(píng)估和科學(xué)管理的前提［14］。2014－05－30，歐洲高血壓學(xué)會(huì) (ESH)發(fā)布新版的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)實(shí)踐指南，全文發(fā)表于《Journal of Hypertension》，指南對(duì)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了更新和總結(jié)，就動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的臨床適應(yīng)證，白大衣高血壓和隱匿性高血壓的定義，血壓晝夜變化模式等多個(gè)問題進(jìn)行了闡述［10］，為診室外血壓監(jiān)測(cè)的推廣和普及提供了明確的指導(dǎo)。

5 家庭自測(cè)血壓在社區(qū)血壓管理中的地位

社區(qū)醫(yī)療是高血壓管理的前沿陣地，與大醫(yī)院相比，社區(qū)醫(yī)生更貼近患者的生活，更容易了解患者的生活習(xí)慣和監(jiān)測(cè)患者的日常血壓情況，并將其納入社區(qū)健康管理。社區(qū)醫(yī)生適合對(duì)居民進(jìn)行健康教育和對(duì)血壓的自我管理進(jìn)行科學(xué)指導(dǎo)。比如血壓計(jì)的正確使用、降壓藥物的調(diào)整、不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)等，為高血壓患者提供更加個(gè)性化的指導(dǎo)方案。社區(qū)測(cè)定血壓是診室血壓與家庭自測(cè)血壓的良好過渡，最初的家庭自測(cè)血壓應(yīng)當(dāng)在社區(qū)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行?；颊邔⒓彝プ詼y(cè)血壓的數(shù)據(jù)記錄后向醫(yī)生反饋，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。在社區(qū)醫(yī)生指導(dǎo)下的家庭自測(cè)血壓突出了患者的主動(dòng)性，加強(qiáng)了患者的自我管理意識(shí)，提高了患者服藥的依從性，從而可以有效地提高血壓的控制率［15］。2013年歐洲高血壓指南第一次提出了血壓管理的問題，指南強(qiáng)調(diào)這種以患者為核心，包括醫(yī)生、家庭、社區(qū)等在內(nèi)的全方位管理可以更有效地控制血壓［14］。目前，高血壓知曉率、治療率、控制率低下的重要原因是患者對(duì)高血壓認(rèn)識(shí)不足，依從性差，存在大量誤區(qū)，不能很好地進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)和接受正規(guī)治療。高血壓的治療是一個(gè)長期過程，診室血壓容易受多方面的影響，不能全面、客觀地反映患者的血壓情況。因此，加強(qiáng)對(duì)高血壓患者的健康教育，指導(dǎo)患者掌握家庭自測(cè)血壓的技能，教育其自覺改變不良生活方式，養(yǎng)成良好的膳食習(xí)慣和生活習(xí)慣，促進(jìn)高血壓的自我監(jiān)測(cè)和自我管理是高血壓治療的重點(diǎn)［16］。正像胡大一［17］教授倡導(dǎo)的高血壓立體化管理的模式那樣，對(duì)高血壓進(jìn)行分級(jí)、分類和分期管理，通過對(duì)血壓準(zhǔn)確的測(cè)量和評(píng)估，對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)，選擇有效的降壓藥物;通過監(jiān)測(cè)不同時(shí)間的血壓，分類優(yōu)化選擇降壓藥物，持久控制血壓達(dá)標(biāo);綜合評(píng)估血管與靶器官的結(jié)構(gòu)與功能，分期選擇強(qiáng)適應(yīng)證的藥物。將醫(yī)生的指導(dǎo)，特別是將社區(qū)醫(yī)生的指導(dǎo)與患者的自身血壓監(jiān)測(cè)和管理有效結(jié)合，從而保證血壓的有效控制，減少心腦血管疾病的發(fā)生。

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