龍燮

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200437)

非癡呆性血管性認(rèn)知功能障礙的中醫(yī)病機(jī)探析

龍燮

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200437)

非癡呆性血管性認(rèn)知功能障礙(vascular cognitive impairment with no dementia，VCIND)是血管性認(rèn)知功能障礙的亞型之一，因其記憶力輕度損傷、處理能力遲緩、注意力和執(zhí)行功能下降等臨床表現(xiàn)，可散見于中醫(yī)學(xué)善忘、喜忘、健忘、好忘、多忘、髓消等病癥中，屬于中醫(yī)學(xué)神志病范疇。從中醫(yī)整體觀出發(fā)，此病病位在腦，屬本虛標(biāo)實之證，其發(fā)生發(fā)展與心、肝、脾、肺、腎五臟功能密切相關(guān)。

非癡呆性血管性認(rèn)知功能障礙;中醫(yī)病機(jī)

非癡呆性血管性認(rèn)知功能障礙(vascular cognitive impairment with no dementia，VCIND)是血管性認(rèn)知功能障礙的亞型之一，是由血管因素導(dǎo)致的認(rèn)知功能損害的異質(zhì)群體，其認(rèn)知損害的程度尚未達(dá)到癡呆的標(biāo)準(zhǔn)，介于正常和癡呆之間，如果能得到早期診斷和治療，其病程的進(jìn)展是可以逆轉(zhuǎn)并達(dá)到控制和緩解認(rèn)知功能缺損的［1］。中醫(yī)學(xué)雖無此病名，但中醫(yī)對非癡呆性血管性認(rèn)知功能障礙的認(rèn)識由來已久，本文就其中醫(yī)病機(jī)作一探討。

1 病名認(rèn)識概況

非癡呆性血管性認(rèn)知功能障礙臨床癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要有記憶力的受損、注意力和執(zhí)行功能下降、處理能力遲鈍等其他認(rèn)知功能損害，也可有抑郁、焦慮的癥狀［2］，屬于血管性癡呆證候演變中的早期階段。隨著我國人口老齡化加劇的趨勢，腦血管病的發(fā)病率不斷上升，非癡呆性血管性認(rèn)知功能障礙的絕對和相對患病率亦不斷增加。據(jù)流行病學(xué)資料推算，我國目前可能有1600萬以上認(rèn)知功能損害的患者［3］。

中醫(yī)歷代文獻(xiàn)對非癡呆性血管性認(rèn)知功能障礙的認(rèn)識尚無專著和詳細(xì)論述，根據(jù)其臨床主要癥狀表現(xiàn)，可歸屬于神志病范疇，散見于善忘、喜忘、健忘、好忘、多忘、髓消等病證中。《靈樞·決氣》中說:“液脫者，骨屬屈伸不利，色夭，腦髓消，脛酸，耳數(shù)鳴。”《靈樞·海論》中說:“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風(fēng)府;髓海有余，則輕勁多力，自過其度;髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！薄端貑枴の宀厣伞?“諸髓者皆屬于腦?！逼渲小澳X髓消”、“髓海不足”可認(rèn)為是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指的腦內(nèi)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的減少、神經(jīng)元的退行性變和丟失，可引起認(rèn)知功能下降，出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，可進(jìn)一步發(fā)生為癡呆?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)綸》認(rèn)為:“血并于下，氣并于上，亂而喜忘?！薄端貑枴び駲C(jī)真臟論》中:“太過則令人善忘，忽忽眩冒而巔疾?！薄短绞セ莘健吩?“夫心者，精神之本，意智之根，常欲清虛，不欲昏昧，昏昧則氣濁，氣濁則神亂，心神亂則血脈不榮，氣血俱虛，精神離散，恒多憂慮，耳目不聰，故令心智不利而健忘也?！鄙鲜鑫墨I(xiàn)中提到的“目無所見，懈怠安臥”、“亂而喜忘”、“昏昧”、“精神離散，恒多憂慮”、“健忘”等概念在現(xiàn)代神經(jīng)心理學(xué)中表現(xiàn)為執(zhí)行、注意、記憶、語言、視覺空間能力和學(xué)習(xí)有不同程度的損害，亦是非癡呆性血管性認(rèn)知功能障礙常見的臨床表現(xiàn)?！峨s病源流犀燭·中風(fēng)》提出了“中風(fēng)后善忘”的觀點(diǎn)，明確指出中風(fēng)與認(rèn)知障礙的關(guān)系;《臨證指南醫(yī)案》亦有“中風(fēng)初起，神呆遺尿，老人厥中顯然”的論述。國內(nèi)學(xué)者對規(guī)范本病的中醫(yī)病名正在積極探索中，張綦慧［4］等認(rèn)為卒中后非癡呆型血管性認(rèn)知功能障礙應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)“呆病”的輕證。

2 病因病機(jī)研究

2.1 《內(nèi)經(jīng)》溯源

《素問·宣明五氣》曰:“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志?！薄端貑枴っ}要精微論》曰:“五臟者，中之守也……衣被不斂，言語善惡不避親疏者，此神明之亂也?！鄙?、魂、魄、意、志是精神思維活動的不同表現(xiàn)，人的精神思維活動是以五臟精氣為物質(zhì)基礎(chǔ)的，因而精神思維行為的異常與臟腑功能失調(diào)有關(guān)。非癡呆性血管性認(rèn)知功能障礙所表現(xiàn)的執(zhí)行、注意、記憶、語言、視覺空間能力和學(xué)習(xí)有不同程度的損害等臨床癥狀屬于五臟藏神功能的異常，與五臟功能失調(diào)關(guān)系密切。

《靈樞·大惑論》中云:“上氣不足，下氣有余，腸胃實而心肺虛。虛則營衛(wèi)留于下，久之不以時上，故善忘也。”心肺兩臟不足，心肺氣虛就會使?fàn)I衛(wèi)之氣不能及時向上宣達(dá)敷布，長時間滯留于腸胃之間，導(dǎo)致腦失所養(yǎng)而致健忘;肺主氣，心主血脈，肺氣不足則運(yùn)血無力，血脈瘀阻，瘀血閉阻，蒙蔽清竅，則會出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、善忘等表現(xiàn)。

《靈樞·經(jīng)脈》:“人始生，先成精，精成而腦髓生。”《靈樞·海論》中說:“腦為髓之?！韬Ｓ杏啵瑒t輕勁多力，自過其度;髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”腦為元神之府，主司五臟六腑，行十二官之職。人之精神、意識、情感、記憶、思維、感覺和臟腑、經(jīng)絡(luò)、五官七竅、四肢百骸的功能活動皆在于腦，而腎為先天之本，主藏精，腎精充實，髓海盈足，則腦清神明，思維活動靈巧;反之髓?？仗?、腦失所養(yǎng)、神無所主而出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，即腦髓不足、腎精不實可引起執(zhí)行、注意、記憶、語言、視覺空間能力和學(xué)習(xí)能力不同程度的損害?，F(xiàn)代神經(jīng)心理學(xué)研究顯示［5］，執(zhí)行功能對高級認(rèn)知功能如行動計劃、行為的控制及信息的組織、合成、概念化和處理都有很大的幫助，其損害會導(dǎo)致詞語的流暢性、沖動的克制、解決問題的能力、認(rèn)知的靈活性、抽象能力、精神運(yùn)動的靈活性和工作的記憶受損。

《靈樞·平人絕谷》:“神者，水谷之精氣也。”也就是說，水谷精氣是神的物質(zhì)基礎(chǔ)。《靈樞·五癃津液別》:“五谷之津液和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補(bǔ)益腦髓?！逼獬渥悖\(yùn)化有度，腦髓營養(yǎng)充足，神思聰慧。若飲食失節(jié)、思慮過度，致脾失健運(yùn)，脾虛化源不足，神失所養(yǎng)，則可能出現(xiàn)倦怠嗜臥、耳目不聰、健忘等表現(xiàn)。肝居脅部，主疏泄，主藏血?！端貑枴び駲C(jī)真臟論》曰:“春脈者肝也……太過則令人善忘?！贝好}如弦，為肝氣正常生發(fā)而成，如太過則是邪氣過勝，肝之功能失常，發(fā)為善忘?！端貑枴げ貧夥〞r論》:“肝病者……虛則目無所見，耳無所聞，善恐，如人將捕之?！备沃鞑匮?，肝血不足，血不養(yǎng)神，故耳目不聰，善驚易恐，注意力、視覺空間能力下降，沖動的克制受限。肝主疏泄，脾主運(yùn)化，肝脾功能失調(diào)或五志過極而致疏泄運(yùn)化失常，氣血運(yùn)行受阻而致瘀，津液代謝失常而生痰，日久致痰瘀互阻，上蒙清竅，損傷元神，則可能出現(xiàn)沉默寡言，詞語、行動緩慢，認(rèn)知的靈活性、抽象能力受損。

2.2 醫(yī)家著作闡釋

《諸病源候論·多忘候》提出:“多忘者，心虛也。心主血脈而藏于神，若風(fēng)邪乘于血?dú)猓龟庩柌缓?，時相并隔，乍虛乍實，血?dú)庀鄟y，致心神虛損而多忘。”《諸病源候論·虛勞候》曰:“血極，令人無顏色，眉發(fā)墮落，忽忽喜忘……精極，令人少氣噏噏然，內(nèi)虛，五臟氣不足，發(fā)毛落，悲傷喜忘?！泵鳌し接纭夺t(yī)林繩墨·健忘》卷三中曰:“有問事不知首尾，做事忽略而不記者，此因痰迷心竅也?！薄妒?jì)總錄·心臟門·心健忘》卷第四十三曰:“健忘之病，本于心虛，血?dú)馑ド伲窕钁?，故志動亂而多忘也?！标愌浴度驑O一病證方論·七氣證治》卷之八指出:“悲傷心胞者，善忘，不識人，置物在處，還取不得，筋攣……脾主意與思，意者記所往事，思則兼心之所為也?！背蔁o己《傷寒明理論·蓄血》卷中述:“血瘀于下，以喜忘者;內(nèi)經(jīng)曰:血并于下，亂而喜忘者是也?！碧迫荽ā堆C論·健忘》卷六提出:“健忘者，適然而忘其事，盡心力思量不來，凡所言行，往往不知首尾，病主心脾二經(jīng)，蓋心之官則思，脾之官亦主思，此由思慮過多，心血耗散，而神不守舍，脾氣衰，而意不強(qiáng)，二者皆令人猝然忘事也?！鼻濉り愂胯I《辨證錄·呆病門》指出:“肝郁則木克土，而痰不能化，胃衰則土不制水，而痰不能消，于是痰積于胸中，盤據(jù)于心外，使神明不清，而成呆病矣?！薄妒颐劁洝ず滩　肪砹岢?“痰勢最盛，呆氣最深?！闭J(rèn)為其病機(jī)與痰、郁和脾虛有關(guān)。

2.3 現(xiàn)代學(xué)者認(rèn)識

時晶等［6］分析中醫(yī)證候與認(rèn)知功能關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，痰濁蒙竅患者各項認(rèn)知功能均顯著低于無痰濁蒙竅患者且程度越重，總體認(rèn)知功能下降越明顯，證明痰濁是其重要致病機(jī)制。田洪濤等［7］認(rèn)為，血管性認(rèn)知功能障礙病位雖在腦，但與心主血脈和心主神明的功能異常，肝、脾功能異常及腎精虧虛密切相關(guān)。初期以邪實為主，后期以正虛為主。張綦慧［4］等認(rèn)為，卒中后出現(xiàn)的非癡呆性血管性認(rèn)知功能障礙應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)“呆病”之輕證，并指出其病位在腦，其本在腎，臟腑功能失調(diào)、氣血失和為發(fā)病的重要基礎(chǔ)，痰瘀內(nèi)生、痹阻腦竅、毒損腦絡(luò)則是發(fā)生發(fā)展的病機(jī)。孟令坡［8］等則認(rèn)為其病性為“瘀”，是貫穿該病全過程的主要病理現(xiàn)象。陳忠義［9］等認(rèn)為，血管性認(rèn)知功能障礙病位在腦，腎虛精虧、髓海失充是其發(fā)病的基礎(chǔ)，瘀、痰、濁阻閉清竅是發(fā)病的關(guān)鍵。

綜上所述，非癡呆性血管性認(rèn)知功能障礙的病位在腦，屬本虛標(biāo)實之證，其發(fā)生發(fā)展與心、肝、脾、肺、腎五臟功能正常與否密切相關(guān)，其本虛在于五臟之虛，標(biāo)實在于五臟功能失司所產(chǎn)生的痰瘀濁邪，五臟之虛為致病之本，痰瘀濁邪內(nèi)阻為致病之標(biāo);而腎為先天之本，腎虛則不能生精化髓，上充于腦，則腦髓漸空，腦失所養(yǎng)，神機(jī)失用;而痰瘀等濁邪壅阻腦絡(luò)易化熱生風(fēng)，風(fēng)火痰瘀夾雜，瘀血痰濁互結(jié)，蘊(yùn)結(jié)壅積，敗壞腦髓形體，致神機(jī)失用，漸成血管性認(rèn)知功能損害。因其病變的可逆性，應(yīng)在治未病思想指導(dǎo)下，早發(fā)現(xiàn)、早治療，采用整體辨證，明辨五臟功能之虛實，針對病機(jī)處方擇藥，方可收效。

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1006-3250(2015)04-0378-02

2014-09-28

龍 燮(1976-)，男，四川人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)藥防治腦血管病的臨床與研究。